McHugh (1992) sostiene vigorosamente che l’isteria – ciò che egli vede come lo sforzo più o meno inconscio del paziente DID di apparire più significativo agli altri e di avere più diritto al loro interesse e sostegno – insieme all’attuale canonizzazione sociale della vittima, spiega il comportamento fantasioso di coloro che sostengono di avere identità e personalità multiple.
Merskey (1992) ritiene che l’aumento delle diagnosi di DID possa essere ricondotto all’influenza del libro del 1957 The Three Faces of Eve e di altri libri e film sulla DID, nonché all’accettazione acritica della diagnosi DID da parte di un gran numero di professionisti della salute mentale. Afferma di non essere riuscito a identificare un singolo caso di DID incontaminato che abbia origine in una risposta difensiva al trauma, il meccanismo classicamente ritenuto alla base della DID.
McHugh, Merskey e altri critici della DID sono tutti essenzialmente d’accordo che il comportamento denominato da questa diagnosi è un comportamento socialmente appreso. Evidenziando l’interazione tra paziente e cultura, Merskey vede il comportamento DID come la fabbricazione della follia. Concentrandosi sul ruolo della professione di cura della salute mentale in questo apprendimento errato, McHugh chiama la diagnosi una disavventura psichiatrica (McHugh, 1992, 1995; McHugh e Putnam, 1995).
Forse alcuni pazienti – ma probabilmente non la maggior parte, data questa diagnosi – sperimentano una dissociazione indotta dal trauma, basata sulla psicodinamica, e una frammentazione dei sentimenti, del pensiero e del comportamento sufficiente a permettere la coalescenza intorno a due o più identità distinte. (Il DSM-IV basa la diagnosi sul comportamento; il significato di questo comportamento rimane spesso poco chiaro e non specificato). Qualunque sia l’origine del loro comportamento dissociato, coloro che soddisfano i criteri per DID hanno frequenti esacerbazioni dei loro sintomi, e spesso arrivano al pronto soccorso in crisi.
Nadine, 23 anni, ha agito in un modo coerente con la supposizione di identità dissociate in misura maggiore di qualsiasi altro paziente con cui ho lavorato. (Come Nadine sia arrivata ad agire in questo modo e cosa significhino le sue azioni è in definitiva sconosciuto). Era la terza volta che mi veniva chiesto di vederla al pronto soccorso. Era seduta su un materasso blu reale nella stanza di isolamento, guardata e confortata da un tecnico donna che aveva un modo particolarmente gentile con i pazienti.
Nadine sembrava tenere banco, parlando alternativamente inglese e russo, una lingua che più tardi mi disse di aver studiato seriamente. Il suo discorso era rapido e incalzante, forte ed enfatico. Gran parte di ciò che diceva era comprensibile, ma non tutto. Scriveva su un quaderno mentre parlava, facendo tratti audaci che producevano linee e, occasionalmente, qualche parola. Nadine era infantile nell’aspetto e nei modi: bassa, di corporatura leggera, con corti capelli castani e spessi occhiali che sembravano troppo grandi per la sua faccia affilata e ferina. Orgogliosa, sventolava un badge dell’ospedale con la sua foto e la parola Volontario stampata in grassetto, a lettere nere. Aveva due motivi per venire al pronto soccorso. Aveva bisogno delle prescrizioni per la paroxetina (Paxil), il trazodone (Desyrel) e la levotiroxina (Synthroid); il suo psichiatra non sarebbe tornato dalle vacanze prima di due settimane, e lei aveva abbastanza medicine solo per sei giorni. Questi bambini, per quanto ho potuto capire, erano alcune delle sfaccettature più immature della sua identità – gli alter – che tendevano a causare problemi all’identità principale, Nadine (un nome scelto da lei, non il suo nome legale).
Chiunque stesse parlando per l’insieme di identità labili che costituivano la coscienza di questa paziente, apparentemente Nadine, fece un colloquio piacevole e spesso convincente. Molto di ciò che diceva aveva senso, ma alcune cose non avevano senso ed erano chiaramente bizzarre. Sia il cogente che il bizzarro sono stati presentati con la stessa convinzione, facendomi pensare che non poteva distinguere l’uno dall’altro.
Nadine era iperallarmata, sapeva chi era (cioè Nadine), il nome dell’ospedale e la data. Il suo discorso era rapido, aveva una qualità stop-and-start ed era forte con scarsa modulazione. Interrogata sul suo umore, disse di sentirsi triste, ma negò qualsiasi disturbo del sonno o dell’appetito, perdita di peso, anedonia, ritardo psicomotorio (era stata agitata prima, molto probabilmente a causa dell’ansia, ma era relativamente calma durante l’intervista), disturbo esteso della routine quotidiana (era venuta da noi direttamente dal suo lavoro di volontariato) o pensieri di stare meglio da morta. Ha negato qualsiasi intenzione o piano per fare del male a se stessa o a qualcun altro. Insisteva che suo padre aveva abusato di lei fisicamente e sessualmente.
Quattro mesi prima, Nadine era stata dimessa da un istituto mentale statale dopo un soggiorno di un anno. Ha vissuto in una casa famiglia per due mesi dopo, ma le è stato chiesto di andarsene quando il personale non poteva più fornirle l’attenzione di cui aveva bisogno (per controllare i bambini, ha detto, riferendosi agli alter ego immaturi). Attualmente viveva con un’amica.
Nadine mi ha detto che voleva prendere le ricette per le sue medicine e andare a casa. Mi ha assicurato che poteva cavarsela da sola. Ha negato qualsiasi storia di abuso di alcol o di sostanze (l’esame tossicologico era negativo). La sua salute fisica era attualmente buona, ha detto, anche se aveva l’asma e prendeva Synthroid per l’ipotiroidismo.
Quasi tra parentesi, Nadine ha fatto sapere che mentre era in un bagno a pochi metri dalla stanza di isolamento un uomo ha spinto spazzatura su di me.Non ho preso alla lettera la sua affermazione, anche se ho ripetuto l’osservazione a un assistente medico, che ha subito detto di no al suo pensiero inespresso di fare un esame pelvico.
Quando ho finito l’intervista, ho parlato con il medico curante del pronto soccorso, che ha accettato di dare alla paziente le prescrizioni che aveva chiesto e di dimetterla. Eravamo occupati quella sera, e Nadine ha dovuto aspettare che io scrivessi gli ordini di controllo per il suo modulo di dimissione e che il medico curante lo firmasse. Si sedette su uno degli sgabelli alti che circondano la postazione delle infermiere, prendendo posto tra il personale del pronto soccorso e parlando con loro con sicurezza. Quando le portai il modulo di dimissione da firmare, Nadine ripeté ciò che aveva detto durante l’intervista sull’immondizia che le era stata inserita mentre era in bagno. Quando non ho risposto, si è subito agitata e si è rifiutata di firmare il modulo. Hai promesso di aiutarmi con questo, ha detto, senza dire chi ha fatto la promessa. Più tardi, ha insinuato che era stato il tecnico che le aveva parlato nella stanza di isolamento.
L’agitazione ha rapidamente lasciato il posto all’isteria. La paziente (qualunque aspetto della sua identità dissociata e fratturata fosse ora di primaria importanza, probabilmente non Nadine) stava urlando, e attirava l’attenzione del personale del pronto soccorso, così come di altri pazienti che venivano valutati o aspettavano di essere visti. In pochi secondi, passò da quella che sembrava essere una giovane donna composta (Nadine?) a una bambina isterica (uno dei bambini che avevano iniziato a uscire poco prima che lei arrivasse al pronto soccorso? O, in alternativa, semplicemente un adulto isterico), urlando che non le stavamo dando l’attenzione di cui aveva bisogno e che le era stata promessa.
Quando Nadine ha lasciato l’area del Pronto Soccorso, è stata seguita da un tecnico maschio, e ha vagato oltre la sala d’attesa di radiologia. Poi ha iniziato a percorrere un corridoio che portava all’ospedale sud. Era chiaramente fuori controllo ora, ma alla fine ha accettato il nostro suggerimento di tornare nella sala d’attesa. Ha rifiutato diverse sedie nella stanza vuota, scegliendo invece di sedersi in un angolo, con le gambe tirate su e la testa bassa. Dopo circa 15 minuti, era abbastanza calma da poterla convincere a tornare nella stanza di isolamento.
Avendo visto parte di questo spettacolo, il medico del pronto soccorso ha insistito che Nadine fosse ricoverata nell’unità psichiatrica dell’ospedale. Obiettando ad alta voce, lei si agitò di nuovo e disse che voleva andare a casa. Ho suggerito di aspettare per vedere se avrebbe riacquistato la sua compostezza, e poi rivalutare. Ma il consenso era per il ricovero, e io non ero abbastanza in disaccordo da perseguire la questione.
Nadine chiamò il suo terapeuta da un telefono alla postazione delle infermiere, e parlarono intensamente per qualche tempo. Sono tornato in ufficio per lavorare al mio rapporto, che doveva essere finito prima che lei potesse essere portata al piano di sopra nell’unità psichiatrica. Poi ricevetti una telefonata dalla terapeuta di Nadine, che mi disse che per quanto la riguardava, Nadine era stata certificabile per tutta la settimana; che Nadine a volte inseriva oggetti nella vagina; e che avrebbe combattuto con le unghie e con i denti contro il ricovero.
Nella speranza che la paziente (chiunque fosse ora – Nadine o uno dei bambini) potesse essere diventata più razionale nella mezz’ora che mi ci era voluta per finire di scrivere il rapporto, decisi di chiederle di firmare volontariamente per entrare nell’unità psichiatrica, sperando di risparmiare il tempo extra e il lavoro necessario per il processo di certificazione. Era seduta su una sedia a pochi metri dall’ufficio, e parlava con un giovane paziente maschio che era seduto su una barella, con le gambe di traverso. Nei pochi secondi che ho avuto per esaminare la situazione, sembrava che stessero comunicando razionalmente e felicemente.
Scriverò un volontario, ha detto prima che potessi dire una parola, anticipando la mia richiesta. Ho solo bisogno di un giorno o due in ospedale. Nadine era tornata, o almeno così sembrava.
Due giorni dopo, ho chiamato lo psichiatra che aveva accettato Nadine nel reparto di degenza. Era stato chiesto un consulto al reparto di ginecologia. Un ginecologo ha fatto un esame pelvico e ha rimosso dalla vagina una quantità di detriti che avrebbero potuto provenire da un cestino del bagno del pronto soccorso.
Durante una visita al pronto soccorso diversi mesi prima, mentre aspettava di essere visitata, Nadine aveva chiesto espressamente che un medico curante donna togliesse degli oggetti che, a suo dire, le erano stati messi nella vagina da un alter ego ostile. Furono rimossi un pezzo di 10 pollici di tubo di gomma per laccio emostatico, una cannuccia piegata e un assorbente che Nadine disse essere stato imbevuto di candeggina. Più tardi mi disse che l’alter ego ostile che le aveva messo questi oggetti nella vagina stava anche cercando di avvelenarla con la bocca. Qui sopra ho il controllo, disse indicando la sua bocca. Quaggiù, indicando l’area genitale, ha lasciato intendere che il suo controllo era tenue.
Durante questa visita, l’affermazione di Nadine che un uomo aveva infilato della spazzatura dentro di me ci è sembrata un’illusione. Considerando la storia di abuso fisico e sessuale da parte del padre, e seguendo il modello dinamico DID, ci si potrebbe chiedere se un alter ostile (una parte della sua coscienza non sotto il suo controllo) possa aver rimesso in scena la violazione originale del padre. Nella sua panoplia di identità dissociate, dove il trauma del padre non era integrato nella struttura di una personalità, un alter potrebbe aver assunto il ruolo del genitore intrusivamente violento? In alternativa, Nadine, ingannando se stessa, potrebbe aver fatto ciò che la sua cultura e i professionisti della salute mentale con cui ha lavorato le hanno detto che un alter ostile di qualcuno con DID dovrebbe fare?
Molti professionisti della salute mentale che credono nella diagnosi DID insistono che la personalità principale (per questa paziente, Nadine) è una personalità borderline. Presa come una sola persona e una sola identità, Nadine risulta essere completamente borderline. Infatti, alcuni che non riconoscono la validità della diagnosi di DID sostengono che i pazienti DID sono in realtà solo borderline gravi. Ma chiaramente, anche i pazienti borderline che sono molto labili non hanno emozioni e comportamenti che si fondono intorno a identità sorprendentemente diverse nella misura di molti pazienti con diagnosi di DID, compresa Nadine.
Se qualcuno con DID può in definitiva essere considerato borderline, lui o lei deve essere visto come un tipo molto diverso di borderline – forse uno con caratteristiche isteriche abbastanza gravi da giustificare la diagnosi di disturbo isterico di personalità.
Nei tentativi di distinguere un disturbo mentale da un altro, a volte si raggiunge un punto in cui la nozione stessa di specificità diagnostica è spinta al limite. Questo può essere il momento di smettere di cercare di adattare i sintomi di un paziente ad un insieme di criteri diagnostici o ad un altro, in modo che la domanda più fondamentale del perché la vita di un paziente viene vissuta così com’è – cioè, il significato del comportamento patologico – può essere posta più direttamente e concretamente.
Il dottor Muller lavora per il Servizio di Intervento di Crisi all’Union Memorial Hospital di Baltimora, MD. I suoi libri includono The Marginal Self: An Existential Inquiry into Narcissism (1987), Alembics: Baltimore Sketches, Etc. (1992) e Anatomy of a Splitting Borderline: Description and Analysis of a Case History (1994). Il suo libro più recente, Beyond Marginality: Constructing a Self in the Twilight of Western Culture, è stato appena pubblicato da Praeger.
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