L’ECG è lo strumento più utilizzato per valutare l’infarto miocardico (MI). L’ECG fornisce l’opportunità di descrivere la posizione e l’estensione dell’infarto espresso come onde Q patologiche o loro equivalenti. La terminologia utilizzata per il ventricolo sinistro (LV) pareti è variato nel tempo,1-7 anche se i termini più attualmente accettati da elettrocardiografi sono stati anteriore, settale, laterale e inferiore.8-15 Tuttavia, la terminologia è stata complicata da uso di posteriore per riferirsi sia al basale laterale o la parete basale inferiore (vedi sotto). Sulla base di correlazioni con il gold standard anatomico post mortem riportato >50 anni fa16 e confermato in seguito,17,18 la presenza di onde Q anormali nelle derivazioni V1 e V2 è stata correlata a MI della parete settale; in V3 e V4 a MI della parete anteriore; in V5 e V6, I, e aVL a MI della parete laterale (I, aVL alto laterale; V5 e V6, basso laterale); e in II, III, e aVF a MI della parete inferiore. La presenza di onde R anormalmente aumentate in V1 e V2 come immagine speculare delle onde Q nelle derivazioni posteriori è stata chiamata un infarto della parete posteriore. Anche se considerazioni simili possono essere applicate per la localizzazione ECG della deviazione del segmento ST, questa relazione si concentra solo sulla localizzazione ECG delle anomalie del complesso QRS indicativo di stabilito MI come raffigurato da risonanza magnetica cardiaca (CMR) imaging.

Anche se i tentativi di standardizzare la terminologia applicata alle pareti LV sono stati riportati,19,20 differenze persistono tra i termini utilizzati da anatomisti, patologi, elettrocardiografi, imager cardiaci e medici. Tuttavia, la visione del patologo del miocardio infartuato manca di intuizioni nel posizionamento in vivo delle pareti del LV.

Immagini CMR con contrasto ritardato (CE-CMR) è emerso come una nuova tecnica anatomica gold standard che fornisce una precisa identificazione del miocardio infartuato in vivo. È quindi opportuno utilizzare la verifica CMR dell’accuratezza della localizzazione ECG sull’infarto per formare la base per un consenso tra gli operatori sanitari per quanto riguarda la terminologia delle pareti del LV identificate dall’onda Q o dai modelli Q-equivalenti MI sull’ECG standard a 12 derivazioni. Questo documento di consenso si basa sull’esperienza di tutti i membri del comitato e su una revisione della letteratura su questo argomento.

Overview of Terminology of LV Walls: Dall’era della patologia all’era dell’imaging in vivo

Il LV è a forma di cono e si trova obliquamente nel petto, con la base situata posteriormente e l’apice posizionato verso sinistra, anteriore e inferiore. Questo orientamento obliquo ha causato confusione su come definire le varie regioni del LV. Anche se i limiti sono imprecisi, può essere diviso, tranne che all’apice, in 4 pareti. Storicamente, tutte e 4 le pareti hanno avuto una terminologia variabile applicata, e la parete che si trova sul diaframma ha avuto la più ampia varietà di nomi diversi e quindi richiede una considerazione speciale.

La parete LV posizionata sul diaframma

Perché questa parete è più o meno opposta alla parete anteriore, è stata chiamata posteriore per molti anni (anni ’40-’50).1-3 Di conseguenza, il modello ECG che mostra onde Q patologiche nelle derivazioni II, III e VF (Figura 1A, in alto) era considerato indicativo di un MI posteriore. Grant4,5 e Massie e Walsh6 hanno menzionato che l’infarto della parte basale di questa parete è un’entità separata e coniato il termine vero MI posteriore in coesistenza con il termine MI inferiore, che è stato applicato al coinvolgimento delle restanti parti medie e apicali di questa parete. Più tardi, nel 1964 Perloff7 definì i criteri del vero MI posteriore sulla base della presenza di un rapporto R/S >1 e una durata dell’onda R >40 ms nella derivazione V1 (Figura 1, in basso). Il termine vero infarto posteriore è rimasto in uso per decenni, portando all’uso del termine parete inferoposteriore per indicare l’intera parete che si trova sul diaframma. Così, il MI che colpisce la parte media e inferiore è considerato produrre onde Q nelle derivazioni II, III, e aVF, mentre il MI nella parte basale o posteriore (MI posteriore) dovrebbe risultare in un’onda R alta nella traccia V1. Recentemente, il consenso dell’American Heart Association (AHA)21 ha suddiviso il LV in 4 pareti: settale, anteriore, laterale e inferiore; a sua volta, le 4 pareti sono state suddivise in 17 segmenti: 6 basali, 6 medi, 4 apicali e 1 segmento è l’apice (Figura 2). Questo consenso afferma che la parete inferoposteriore dovrebbe essere chiamata inferiore “per coerenza” e il segmento 4 dovrebbe essere chiamato inferobasale invece che posteriore. Inoltre, il rapporto del gruppo di lavoro elettrofisiologico della European Society of Cardiology/North American Society of Pacing and Electrophysiology22 sostiene l’eliminazione del termine posteriore.

In sintesi, esiste attualmente una chiara discrepanza tra il consenso sull’imaging cardiaco,21 che ha soppresso la parola posteriore, e il contesto dell’ecocardiografia ed elettrocardiografia, in cui il termine posteriore è ancora in uso. Tuttavia, diverse considerazioni indicano che i termini parete posteriore e MI posteriore dovrebbero essere abbandonati perché questa parete non è né posteriore quando si considera il cuore in situ né posteriore in relazione al tronco umano.

Depolarizzazione delle aree basali e generazione di onde Q

I cuori umani perfusi isolati23 hanno dimostrato che una gran parte del segmento inferiore-basale si depolarizza ≈40-50 ms dopo l’inizio dell’attivazione ventricolare. Pertanto, la MI che colpisce questa regione non dovrebbe alterare la prima parte del complesso QRS e di conseguenza non dovrebbe provocare onde R alte nelle derivazioni V1 e V2.

Forma del ventricolo sinistro

La RMC ha documentato che il segmento basale della parete inferiore spesso segue un allineamento dritto rispetto agli altri segmenti di questa parete. Questo si verifica in più di due terzi dei casi. Tuttavia, in alcuni casi il segmento basale della parete si piega verso l’alto. Solo in rari casi di corporatura astenica il cuore si trova in una posizione più verticale e l’intera parete inferiore è più posteriore. Pertanto, la vera posizione posteriore della parte basale di questa parete, sostenuta dalla letteratura tradizionale sull’ECG, di solito non è presente.

Posizione anatomica del cuore

E’ comunemente accettato che il cuore si trovi nel torace rigorosamente in posizione posteroanteriore (Figura 3D), “in piedi” sul suo apice e con gli atri sopra i ventricoli (la cosiddetta forma Valentin,24 che ricorda i biglietti di auguri di San Valentino). Questa visione coincide con il modo in cui gli anatomisti e i patologi hanno considerato l’organo fin dai tempi dei disegni anatomici di Leonardo da Vinci (Figura 3A). Questa vista è anche in concordanza con la rappresentazione grafica dell’occhio di bue riportata negli studi di medicina nucleare25 (Figura 3B) e con l’immagine trasversale ottenuta dalla CMR26 (Figura 3C). La posizione reale del cuore all’interno del torace in vivo è evidente dalla CMR (Figura 4). Le 4 pareti cardiache sono chiaramente visibili nel piano orizzontale solo quando la parete inferiore si piega verso l’alto (Figura 4A). La vista sagittale (Figura 4B) segue una linea obliqua da destra a sinistra (C e D della Figura 4A) e non una direzione strettamente posteroanteriore (Figura 3D). Questo è il caso anche in individui molto sottili con una posizione verticale del cuore. Pertanto, l’infarto dei segmenti basali e medi (4 e 10) della parete inferiore genererà un aumento delle onde R nelle derivazioni V3 e V4 invece che nelle derivazioni V1 e V2 perché il “vettore di infarto” è rivolto verso V3 e V4 (Figura 5B). Infarto situato nella parete laterale (C) che coinvolge più del segmento basale (segmenti 5 e 11) può generare un aumento delle onde R nelle derivazioni V1 e V2 perché il vettore di infarto sarà rivolto verso queste derivazioni (Figura 5C). Questo è in accordo con diversi articoli che mostrano su una base anatomica,27 nucleare,28 e CMR29,30 che il modello RS in V1 è rappresentato da MI laterale e non inferobasale (classicamente posteriore MI).

Raccomandazioni

1. Storicamente, i termini MI vero e strettamente posteriore sono stati applicati quando era coinvolta la parte basale della parete LV che si trova sul diaframma. Tuttavia, anche se in ecocardiografia il termine posteriore è ancora usato in riferimento ad altri segmenti del LV, è il consenso di questo rapporto a raccomandare che il termine posteriore sia abbandonato e che il termine inferiore sia applicato all’intera parete LV che si trova sul diaframma.

2. Questa decisione riguardante il cambiamento della terminologia raggiunge l’accordo con il consenso degli esperti in imaging cardiaco nominati dall’AHA21 e quindi fornisce grandi vantaggi per la pratica clinica. Tuttavia, è necessario un accordo globale, specialmente con una dichiarazione ecocardiografica.

Localizzazione del MI con onda Q nell’era delle tecniche di imaging cardiaco

Il concetto di onda Q rispetto al MI senza onda Q è attualmente messo in discussione. Tuttavia, la CE-CMR ha dimostrato che il MI con onda Q può essere transmurale o meno, ma di solito è più grande del MI senza onda Q, e ha dimostrato che è possibile valutare la probabilità che un infarto produca un tipico pattern ECG.29-32

Il LV è generalmente diviso in 2 metà approssimativamente uguali: l’anterosettale perfuso dall’arteria coronaria discendente anteriore sinistra (LAD) e i suoi rami, e l’inferolaterale perfuso dalle arterie coronarie destra o circonflessa.21Figura 6 mostra la corrispondenza tra i 17 segmenti del LV e le loro arterie coronarie di alimentazione. Variazione nell’anatomia coronarica tra gli individui influenza il rapporto tra le arterie coronarie e segmenti miocardici.

Le onde Q patologiche sono state definite dai criteri classici8-15 e da quei criteri (denominati criteri Selvester) documentati dall’applicazione del computer.33 Gli infarti identificati da entrambi questi criteri sono stati studiati con l’uso della CMR come gold standard. Recentemente, i modelli di Q-wave MI sono stati definiti con l’uso dei criteri classici, che corrispondono meglio con l’area infartuata,31 e la correlazione di questi criteri ECG classici con le loro corrispondenti aree di infarto rilevate dalla CMR è stata riportata per essere alta (86% di concordanza complessiva).32 Studi preliminari dei criteri Selvester degli infarti nella metà anterosettale del LV hanno anche documentato una correlazione elevata con infarti valutati dalla CMR.34,35

Il gruppo di consenso ha deciso di classificare le diverse sedi di infarto utilizzando il nome della parete o il nome del segmento più colpito della parete. I 6 modelli più comuni di onde Q anormali ed equivalenti alle onde Q sono presentati nella Figura 7.31,32 Tutti questi modelli ECG presentano una specificità >90%. La sensibilità è >80%, ad eccezione dei pattern di MI medio-anteriore e laterale, che presentano una sensibilità inferiore (66%). Le caratteristiche di questi modelli sono le seguenti:

Infarto miocardico settale

L’ECG mostra onde Q nelle derivazioni V1 e V2. La CMR rivela il coinvolgimento della parete settale e spesso una piccola parte della parete anteriore adiacente. L’infarto è causato da occlusione di rami settali o LAD distale alle origini dei rami diagonali.

Infarto miocardico medio-anteriore

Caratteristicamente, questo infarto presenta onde Q anormali nelle derivazioni aVL e talvolta I ma non nelle derivazioni V5 e V6. Un’onda Q nelle derivazioni V2 e V3 può essere presente. La CMR mostra che l’infarto comprende soprattutto i segmenti medio-bassi (7 e 13) della parete anteriore. L’infarto è solitamente causato dall’occlusione del primo ramo diagonale della LAD.36

Infarto miocardico atipico-anteriore

Rispetto all’infarto del setto, le onde Q anomale si estendono nelle derivazioni precordiali più a sinistra: tipicamente V3 e V4 e talvolta V5 e V6. Non ci sono onde Q anormali nelle derivazioni aVL e I. I documenti CMR MI nell’apice LV, spesso con estensione in entrambe le pareti anteriore e settale, ma non nella parete laterale. L’infarto è causato di solito da occlusione mid-LAD.

Infarto miocardico anteriore esteso

L’infarto anteriore esteso è essenzialmente una combinazione dei tipi a, b, e c. Di conseguenza, l’ECG mostra onde Q anormali nelle derivazioni precordiali e nelle derivazioni aVL e talvolta I. La CMR documenta che l’infarto coinvolge ampiamente le pareti anteriore, settale e laterale medio-bassa. L’infarto è causato da occlusione della LAD prossimale ad entrambi i rami iniziali settali e diagonali.

Infarto miocardico laterale

Questi infarti possono produrre gli equivalenti dell’onda Q delle onde R anormalmente prominenti nelle derivazioni V1 e V2. Ci possono essere anche onde Q anormali nelle derivazioni I, aVL, e/o V5 e V6. La CMR documenta l’infarto nelle pareti laterali. L’infarto è causato dall’occlusione di un’arteria coronaria circonflessa sinistra non dominante (LCX) o del suo ramo marginale.

Infarto inferiore

Questi infarti producono onde Q nelle derivazioni II, III e VF ma senza aumento delle onde R nelle derivazioni V1 e V2. La CMR mostra il coinvolgimento della parete inferiore, molto spesso includendo il segmento basale. Va notato che ci può essere il coinvolgimento della parte inferiore della parete del setto perché l’arteria discendente posteriore ha rami “perforanti” che forniscono parte della porzione inferiore del setto. L’infarto è causato dall’occlusione dell’arteria coronaria dominante che fornisce il ramo discendente posteriore. Questa è l’arteria coronaria destra (RCA) nel ≈90% e il LCX nel ≈10% degli esseri umani. Quando la RCA o la LCX è molto dominante e l’occlusione è prossimale, l’infarto comprende sia la parete inferiore che quella laterale, e allora il modello ECG è l’associazione dei criteri di MI inferiore e laterale (MI inferolaterale).

Raccomandazioni

1. Perché questi 6 modelli ECG corrispondono bene alle aree necrotiche CE-CMR, anche se alcuni di essi presentano una sensibilità limitata, offrono una migliore concordanza globale rispetto alla classica localizzazione del modello ECG con onda Q.

2. La concordanza tra i modelli ECG e la localizzazione del MI tramite CMR mostra che onde R anormalmente aumentate, l’equivalente dell’onda Q, nelle derivazioni V1 e V2 indicano un MI laterale e che onde Q anormali nelle derivazioni aVL e I senza un’onda Q nella traccia V6 indicano un MI medio-anteriore. Pertanto, i termini MI posteriore e alto laterale sono errati quando applicati a questi modelli e dovrebbe essere cambiato in parete laterale MI e parete medio-anteriore MI, rispettivamente.

Note