Het ECG is het meest gebruikte instrument voor de evaluatie van myocardinfarct (MI). Het ECG biedt de mogelijkheid om plaats en omvang van het infarct te beschrijven, uitgedrukt als pathologische Q-golven of equivalenten daarvan. De terminologie die gebruikt wordt voor de wanden van de linkerventrikel (LV) heeft in de loop der tijd gevarieerd,1-7 hoewel de meest gangbare termen door elektrocardiografen momenteel anterior, septal, lateral, en inferior zijn.8-15 De terminologie is echter gecompliceerd door het gebruik van posterior om te verwijzen naar de basale laterale of de basale inferior wand (zie hieronder). Op basis van correlaties met de postmortale anatomische gouden standaard, >50 jaar geleden16 gerapporteerd en later bevestigd,17,18 was de aanwezigheid van abnormale Q golven in afleidingen V1 en V2 gerelateerd aan septale wand MI; in V3 en V4 aan anterior wand MI; in V5 en V6, I, en aVL aan laterale wand MI (I, aVL hoog lateraal; V5 en V6, laag lateraal); en in II, III, en aVF aan inferieure wand MI. De aanwezigheid van abnormaal verhoogde R-golven in V1 en V2 als spiegelbeeld van Q-golven in de posterieure afleidingen werd een achterwandinfarct genoemd. Hoewel soortgelijke overwegingen kunnen worden toegepast voor ECG lokalisatie van ST-segment afwijking, richt dit rapport zich alleen op ECG lokalisatie van de QRS-complex afwijkingen die indicatief zijn voor een vastgesteld MI zoals afgebeeld door cardiale magnetische resonantie (CMR) beeldvorming.

Hoewel pogingen om de terminologie die wordt toegepast op de LV wanden te standaardiseren zijn gerapporteerd,19,20 blijven er verschillen bestaan tussen de termen die worden gebruikt door anatomisten, pathologen, electrocardiografen, cardiale beeldvormers, en clinici. Het zicht van de patholoog op geïnfarcteerd myocard mist echter inzicht in de in vivo positionering van de LV-wanden.

CMR-beeldvorming met vertraagde contrastversterking (CE-CMR) is naar voren gekomen als een nieuwe anatomische gouden standaardtechniek die nauwkeurige identificatie van geïnfarcteerd myocardium in vivo mogelijk maakt. Het is daarom gepast om CMR verificatie van de nauwkeurigheid van ECG lokalisatie op infarct te gebruiken om de basis te vormen voor een consensus onder professionals in de gezondheidszorg met betrekking tot de terminologie van de LV wanden geïdentificeerd door de Q-wave of Q-wave-equivalent MI patronen op het standaard 12-lead ECG. Dit consensusdocument is gebaseerd op de ervaring van alle leden van de commissie en op een overzicht van de literatuur over dit onderwerp.

Overzicht van de terminologie van LV-wanden: From the Pathology Era to the In Vivo Imaging Era

De LV is kegelvormig, en ligt schuin in de borstkas, met de basis posterieur en de apex naar links, anterior, en inferior. Deze schuine oriëntatie heeft tot verwarring geleid over de wijze waarop de verschillende gebieden van de LV moeten worden afgebakend. Hoewel de grenzen onnauwkeurig zijn, kan het LV, behalve aan de apex, in 4 wanden worden verdeeld. Historisch zijn voor alle vier de wanden verschillende terminologieën gebruikt, en de wand die op het diafragma ligt heeft de grootste verscheidenheid aan verschillende benamingen gehad en vereist daarom speciale aandacht.

De LV wand die op het diafragma ligt

Omdat deze wand min of meer tegenover de voorste wand ligt, werd hij gedurende vele jaren posterior genoemd (jaren 1940-1950).1-3 Dienovereenkomstig werd het ECG patroon met pathologische Q golven in afleidingen II, III, en VF (figuur 1A, boven) beschouwd als indicatief voor een posterieur MI. Grant4,5 en Massie en Walsh6 vermeldden dat het infarct van het basale deel van deze wand een aparte entiteit is en bedachten de term echte posterieure MI in co-existentie met de term inferieure MI, die werd toegepast op de betrokkenheid van de resterende mid- en apicale delen van deze wand. Later, in 1964, definieerde Perloff7 de criteria van het echte posterieure MI op basis van de aanwezigheid van een R/S ratio >1 en een R-golf duur >40 ms in afleiding V1 (figuur 1, onder). De term echt posterieur infarct is decennia lang in gebruik gebleven, hetgeen heeft geleid tot het gebruik van de term inferoposterior wand om te verwijzen naar de gehele wand die op het diafragma ligt. Aldus wordt ervan uitgegaan dat een MI in het midden en inferieure deel Q-golven in de afleidingen II, III en aVF produceert, terwijl een MI in het basale of posterieure deel (posterieur MI) zou moeten resulteren in een hoge R-golf in afleiding V1. Onlangs heeft de consensus van de American Heart Association (AHA)21 de LV verdeeld in 4 wanden: septaal, anterieur, lateraal en inferieur; op hun beurt werden de 4 wanden verdeeld in 17 segmenten: 6 basale, 6 midden, 4 apicale, en 1 segment dat de apex (figuur 2). Volgens deze consensus moet de inferoposterior wand “voor de consistentie” inferior worden genoemd en moet segment 4 inferobasaal worden genoemd in plaats van posterior. Bovendien wordt in het rapport van de Elektrofysiologische Werkgroep van de European Society of Cardiology/North American Society of Pacing and Electrophysiology22 gepleit voor afschaffing van de term posterior.

Samenvattend bestaat er momenteel een duidelijke discrepantie tussen de consensus voor cardiale beeldvorming,21 waarin het woord posterieur is afgeschaft, en de context van echocardiografie en elektrocardiografie, waarin de term posterieur nog steeds in gebruik is. Verschillende overwegingen wijzen er echter op dat de termen posterior wall en posterior MI moeten worden verlaten omdat deze wand noch posterior is wanneer men het hart in situ beschouwt, noch posterior in relatie tot de menselijke torso.

Depolarisatie van Basale Gebieden en Q-Golf Generatie

Geïsoleerde geperfundeerde menselijke harten23 hebben aangetoond dat een groot deel van het inferieure-basale segment depolariseert ≈40 tot 50 ms na het begin van ventriculaire activering. Daarom zou een MI die dit gebied treft, het eerste deel van het QRS-complex niet mogen veranderen en bijgevolg niet mogen resulteren in lange R-golven in de afleidingen V1 en V2.

Left-Ventriculaire Vorm

CMR heeft gedocumenteerd dat het basale segment van de inferieure wand vaak een rechte lijn volgt ten opzichte van de andere segmenten van deze wand. Dit gebeurt in meer dan twee derde van de gevallen. In sommige gevallen echter buigt het basale segment van de wand naar boven. Slechts in zeldzame gevallen met asthenische lichaamsbouw bevindt het hart zich in een meer verticale positie waarbij de gehele inferieure wand meer naar achteren ligt. Daarom is de echte posterieure positie van het basale deel van deze wand die door de traditionele ECG-literatuur wordt beweerd, meestal niet aanwezig.

Anatomische positie van het hart

Het is algemeen aanvaard dat het hart zich in de thorax strikt posteroanterieur bevindt (figuur 3D), “staand” op zijn apex en met de boezems boven de ventrikels (de zogenaamde Valentin-vorm,24 die lijkt op Sint-Valentijnswenskaarten). Deze opvatting komt overeen met de wijze waarop anatomici en pathologen het orgaan sinds de tijd van de anatomische tekeningen van Leonardo da Vinci hebben beschouwd (figuur 3A). Deze opvatting is ook in overeenstemming met de bull’s eye grafische voorstelling gerapporteerd in de nucleaire geneeskunde studies25 (figuur 3B) en met de transversale beeld verkregen door CMR26 (figuur 3C). De werkelijke positie van het hart binnen de thorax in vivo blijkt uit CMR (figuur 4). De 4 hartwanden zijn duidelijk te zien in het horizontale vlak alleen wanneer de inferieure wand buigt naar boven (figuur 4A). De sagittale weergave (figuur 4B) volgt een schuine van rechts naar links lijn (C en D van figuur 4A) en niet een strikt posteroanterior richting (figuur 3D). Dit is zelfs het geval bij zeer dunne personen met een verticale hartpositie. Daarom zal infarct van de basale en middensegmenten (4 en 10) van de inferieure wand verhoogde R-golven genereren in de afleidingen V3 en V4 in plaats van in de afleidingen V1 en V2 omdat de “infarctvector” naar V3 en V4 wijst (figuur 5B). Infarct gelegen in de laterale wand (C) waarbij meer dan de basale segment (segmenten 5 en 11) kan genereren verhoogde R golven in afleidingen V1 en V2, omdat de infarctvector zal worden geconfronteerd deze afleidingen (figuur 5C). Dit is in overeenstemming met verschillende artikelen die op anatomische,27 nucleaire,28 en CMR-basis29,30 aantonen dat het RS-patroon in V1 wordt verklaard door laterale en niet door inferobasale MI (klassiek posterieure MI).

Aanbevelingen

1. Historisch werden de termen ware en strikt posterieure MI gebruikt wanneer het basale deel van de LV-wand dat op het diafragma ligt, betrokken was. Hoewel in de echocardiografie de term posterior nog steeds wordt gebruikt in verband met andere segmenten van de LV, is men het er in dit rapport over eens dat de term posterior moet worden verlaten en dat de term inferior moet worden toegepast op de gehele LV-wand die op het middenrif ligt.

2. Dit besluit tot wijziging van de terminologie komt overeen met de consensus van de door de AHA benoemde deskundigen op het gebied van cardiale beeldvorming21 en biedt daardoor grote voordelen voor de klinische praktijk. Een wereldwijde overeenstemming, vooral met een echocardiografische verklaring, is echter noodzakelijk.

Locatie van MI met Q-golf in het tijdperk van cardiale beeldvormingstechnieken

Het concept van MI met Q-golf versus MI zonder Q-golf wordt momenteel in twijfel getrokken. CE-CMR heeft echter aangetoond dat MI met Q-golf al dan niet transmuraal kunnen zijn, maar gewoonlijk groter zijn dan MI zonder Q-golf, en heeft aangetoond dat het mogelijk is de waarschijnlijkheid te beoordelen dat een infarct een typisch ECG-patroon produceert.29-32

De LV wordt in het algemeen verdeeld in 2 ongeveer gelijke helften: de anteroseptale doorbloed door de linker anterior descending (LAD) kransslagader en zijn aftakkingen, en de inferolaterale doorbloed door ofwel de rechter ofwel de circumflex coronaire slagaders.21Figuur 6 toont de overeenkomst tussen de 17 segmenten van de LV en hun aanvoerende kransslagaderen. Variatie in coronaire anatomie tussen individuen beïnvloedt de relatie tussen coronaire slagaders en myocardiale segmenten.

Pathologische Q-golven zijn gedefinieerd aan de hand van de klassieke criteria8-15 en aan de hand van criteria (de zogenaamde Selvester-criteria) die met behulp van een computer zijn gedocumenteerd.33 Infarcten die aan de hand van deze beide criteria zijn geïdentificeerd, zijn nu bestudeerd met gebruikmaking van CMR als gouden standaard. Recentelijk zijn Q-wave MI patronen gedefinieerd met gebruik van de klassieke criteria, die beter overeenkomen met het geïnfarcteerde gebied,31 en de correlatie van deze klassieke ECG criteria met hun corresponderende infarct gebieden gedetecteerd door CMR is gerapporteerd hoog te zijn (86% algemene concordantie).32 Voorlopige studies van de Selvester criteria van de infarcten in de anteroseptale helft van de LV hebben ook een hoge correlatie gedocumenteerd met CMR-beoordelde infarcten.34,35

De consensusgroep heeft besloten de verschillende infarctlocaties te classificeren aan de hand van de naam van de wand of de naam van het meer aangedane segment van de wand. De 6 meest voorkomende patronen van abnormale Q-golven en Q-golf equivalenten zijn weergegeven in figuur 7.31,32 Al deze ECG-patronen hebben een specificiteit >90%. De sensitiviteit is >80%, behalve voor de patronen van mid-anterior en lateral MI, die een lagere sensitiviteit vertonen (66%). De kenmerken van deze patronen zijn als volgt:

Septaal Myocardinfarct

Het ECG toont Q-golven in afleidingen V1 en V2. De CMR toont betrokkenheid van de septale wand en vaak een klein deel van de aangrenzende voorwand. Het infarct wordt veroorzaakt door occlusie van septale takken of LAD distaal van de oorsprong van de diagonale takken.

Mid-Anterior Myocard Infarct

Karakteristiek is dat dit infarct abnormale Q-golven vertoont in de afleidingen aVL en soms I, maar niet in de afleidingen V5 en V6. Een Q-golf in de afleidingen V2 en V3 kan aanwezig zijn. CMR toont aan dat het infarct vooral de midden-laag segmenten (7 en 13) van de voorwand omvat. Het infarct wordt gewoonlijk veroorzaakt door occlusie van de eerste diagonale tak van de LAD.36

Apicaal-Anterior Myocardinfarct

Vergeleken met een septaal infarct, breiden de abnormale Q-golven zich uit in de meer links gelegen precordiale afleidingen: meestal V3 en V4 en soms V5 en V6. Er zijn geen abnormale Q-golven in de afleidingen aVL en I. De CMR toont het MI aan in de LV apex, vaak met uitbreiding naar zowel de voorste als de septale wand, maar niet naar de laterale wand. Het infarct wordt gewoonlijk veroorzaakt door mid-LAD occlusie.

Extensief anterieur myocardinfarct

Het uitgebreide anterieure infarct is in wezen een combinatie van de typen a, b en c. Het ECG vertoont dan ook abnormale Q-golven in de precordiale afleidingen en de afleidingen aVL en soms I. De CMR toont aan dat het infarct zich uitgebreid uitstrekt over de anterieure, septale en midden-lage laterale wanden. Het infarct wordt veroorzaakt door occlusie van de LAD proximaal van zowel de initiële septale als diagonale takken.

Lateraal Myocardinfarct

Deze infarcten kunnen de Q-golf equivalenten produceren van abnormaal prominente R-golven in afleidingen V1 en V2. Er kunnen ook abnormale Q-golven zijn in afleiding I, aVL, en/of V5 en V6. De CMR toont infarcten in de laterale wanden aan. Het infarct wordt veroorzaakt door occlusie van een niet-dominante linker circumflex kransslagader (LCX) of van zijn marginale tak.

Inferieur infarct

Deze infarcten produceren Q-golven in afleiding II, III en VF, maar zonder verhoogde R-golven in afleiding V1 en V2. De CMR toont betrokkenheid van de inferieure wand, heel vaak inclusief het basale segment. Er moet worden opgemerkt dat het inferieure deel van de septumwand betrokken kan zijn omdat de achterste descenderende slagader “perforerende” takken heeft die een deel van het inferieure deel van het septum bevoorraden. Het infarct wordt veroorzaakt door occlusie van de dominante kransslagader die de achterste dalende tak voedt. Dit is de rechter kransslagader (RCA) in ≈90% en de LCX in ≈10% van de mensen. Wanneer de RCA of LCX zeer dominant is en de occlusie proximaal is, omvat het infarct zowel de inferieure als de laterale wand, en dan is het ECG-patroon de associatie van criteria van inferieure en laterale MI (inferolaterale MI).

Aanbevelingen

1. Omdat deze 6 ECG-patronen goed overeenkomen met de CE-CMR necrotische gebieden, hoewel sommige van hen een beperkte gevoeligheid vertonen, bieden zij een betere globale concordantie dan de klassieke Q-wave ECG-patroonplaatsing.

2. De concordantie tussen de ECG-patronen en de locatie van het MI door CMR toont aan dat abnormaal verhoogde R-golven, het Q-golf equivalent, in de afleidingen V1 en V2 wijzen op een lateraal MI en dat abnormale Q-golven in de afleidingen aVL en I zonder een Q-golf in afleiding V6 wijzen op een mid-anterior MI. Daarom zijn de termen posterieur en hoog lateraal MI onjuist wanneer ze op deze patronen worden toegepast en moeten ze worden veranderd in respectievelijk lateraal MI en midden-anterieur MI.

Voetnoten