McHugh (1992) betoogt krachtig dat hysterie – wat hij ziet als de min of meer onbewuste poging van de DID-patiënt om belangrijker te lijken voor anderen en meer recht te hebben op hun belangstelling en steun – samen met de huidige maatschappelijke heiligverklaring van het slachtoffer, een verklaring vormt voor het fantasierijke gedrag van degenen die beweren meerdere identiteiten en persoonlijkheden te hebben.

Merskey (1992) meent dat de toename van de DID diagnose kan worden teruggevoerd op de invloed van het boek The Three Faces of Eve uit 1957 en andere boeken en films over DID, alsmede de kritiekloze omarming van de DID diagnose door een groot aantal professionals in de geestelijke gezondheidszorg. Hij beweert dat hij geen enkel onbesmet DID geval heeft kunnen identificeren dat zijn oorsprong vindt in een defensieve reactie op een trauma, het mechanisme waarvan klassiek gedacht wordt dat het ten grondslag ligt aan DID.

McHugh, Merskey en andere critici van DID zijn het er in wezen allemaal over eens dat het gedrag dat door deze diagnose wordt genoemd sociaal aangeleerd gedrag is. Merskey, die de nadruk legt op de interactie tussen patiënt en cultuur, ziet DID gedrag als het vervaardigen van waanzin. McHugh, die zich richt op de rol van de geestelijke gezondheidszorg in dit verkeerd aangeleerde gedrag, noemt de diagnose een psychiatrische miskleun (McHugh, 1992, 1995; McHugh and Putnam, 1995).

Misschien ervaren sommige patiënten, maar waarschijnlijk niet de meeste gezien deze diagnose, een door trauma veroorzaakte, psychodynamisch gebaseerde dissociatie en fragmentatie van gevoel, denken en gedrag, voldoende om coalescentie rond twee of meer verschillende identiteiten mogelijk te maken. (DSM-IV baseert de diagnose op gedrag; de betekenis van dit gedrag blijft vaak onduidelijk en ongespecificeerd). Wat ook de oorsprong is van hun gedissocieerd gedrag, zij die voldoen aan de criteria voor DID hebben frequente exacerbaties van hun symptomen, en zij komen vaak naar de spoedeisende hulp in crisis.

Nadine, 23 jaar, gedroeg zich op een manier die meer overeenkomt met de veronderstelling van gedissocieerde identiteiten dan enige andere patiënt met wie ik heb gewerkt. (Hoe Nadine ertoe kwam zich zo te gedragen en wat haar daden betekenden is uiteindelijk onbekend). Dit was de derde keer dat ik gevraagd werd om haar te zien op de spoedgevallen. Ze zat op een koningsblauwe matras in de isoleercel, gadegeslagen en getroost door een vrouwelijke technicus die bijzonder zachtaardig met patiënten omging.

Nadine leek het hof te maken, afwisselend Engels en Russisch sprekend, een taal waarvan ze me later vertelde dat ze die serieus had bestudeerd. Haar spraak was snel en beheerst, luid en nadrukkelijk. Veel van wat ze zei was verstaanbaar, sommige niet. Ze schreef in een notitieboekje terwijl ze sprak, met vette streken die lijnen vormden en, af en toe, een paar woorden. Nadine was kinderlijk van uiterlijk en manier – kort, lichtgebouwd, met kort bruin haar en een dikke bril die te groot leek voor haar scherpe, verwilderde gezicht.

Nadine was van de oncologie-afdeling boven gekomen. Trots liet ze een ziekenhuisbadge zien met haar foto en het woord Volunteer gedrukt in vette, zwarte letters. Ze had twee redenen om naar de eerste hulp te komen. Ze had recepten nodig voor paroxetine (Paxil), trazodon (Desyrel) en levothyroxine (Synthroid); haar psychiater zou pas over twee weken terugkomen van vakantie en ze had maar genoeg medicijnen voor zes dagen. De tweede reden was dat, zoals ze het uitdrukte, de kinderen naar buiten begonnen te komen. Deze kinderen, voor zover ik kon zien, waren verschillende van de meer onvolwassen facetten van haar identiteit – de alter ego’s – die de neiging hadden problemen te veroorzaken voor de belangrijkste identiteit, Nadine (een naam die ze koos, niet haar wettelijke voornaam).

Wie ook het woord voerde voor het geheel van labiele identiteiten die het bewustzijn van deze patiënte vormden, ogenschijnlijk Nadine, gaf een aangenaam en vaak overtuigend interview. Veel van wat ze zei klonk logisch, maar een deel van wat ze zei was dat niet en was duidelijk bizar. Zowel het overtuigende als het bizarre werden met evenveel overtuiging naar voren gebracht, waardoor ik dacht dat zij het ene niet van het andere kon onderscheiden.

Nadine was hyperalert, wist wie zij was (d.w.z. Nadine), de naam van het ziekenhuis en de datum. Haar spraak was snel, had een stop-en-start kwaliteit en was luid met een slechte modulatie. Gevraagd naar haar stemming, zei ze dat ze zich droevig voelde, maar ze ontkende slaap- of eetluststoornissen, gewichtsverlies, anhedonie, psychomotorische retardatie (ze was eerder geagiteerd geweest, waarschijnlijk door angst, maar was relatief kalm tijdens het interview), langdurige verstoring van de dagelijkse routine (ze was direct van haar vrijwilligerswerk naar ons gekomen) of gedachten dat ze beter af was met de dood. Ze ontkende enige intentie of plan om zichzelf of iemand anders iets aan te doen. Ze hield vol dat haar vader haar lichamelijk en seksueel had misbruikt.

Vier maanden eerder was Nadine ontslagen uit een psychiatrische inrichting van de staat, na een verblijf van een jaar. Ze woonde daarna twee maanden in een groepshuis, maar werd gevraagd te vertrekken toen het personeel haar niet langer de aandacht kon geven die ze nodig had (om de kinderen onder controle te houden, zei ze, verwijzend naar de onvolwassen alters). Momenteel woonde ze samen met een vriendin.

Nadine vertelde me dat ze de recepten voor haar medicijnen wilde halen en naar huis wilde gaan. Ze verzekerde me dat ze zich zelf kon redden. Ze ontkende een voorgeschiedenis van alcohol- of drugsmisbruik (het toxicologisch onderzoek was negatief). Haar lichamelijke gezondheid was momenteel goed, zei ze, hoewel ze astma had en Synthroid nam voor hypothyreoïdie.

Bijna terloops liet Nadine weten dat terwijl ze in een badkamer was op een paar meter van de isoleercel, een man vuilnis in me schoof.Ik nam haar bewering niet letterlijk, hoewel ik de opmerking herhaalde tegen een arts-assistent, die onmiddellijk Nee zei tegen haar eigen onuitgesproken gedachte om een bekkenonderzoek te doen.

Toen ik klaar was met het interview, sprak ik met de behandelend arts van de ER, die ermee instemde dat de patiënte de voorschriften kon krijgen waar ze om vroeg en ontslagen kon worden. We hadden het druk die avond, en Nadine moest wachten op mij om vervolgopdrachten voor haar ontslagformulier te schrijven en op de behandelend arts om het te ondertekenen. Ze zat op een van de hoge krukken rond de verpleegkundigenpost, nam haar plaats in tussen verschillende ER-medewerkers en praatte vol vertrouwen met hen. Toen ik haar het ontslagformulier bracht om te ondertekenen, herhaalde Nadine wat ze tijdens het interview had gezegd over afval dat in haar was ingebracht terwijl ze in de badkamer was. Toen ik niet antwoordde, werd ze snel geagiteerd en weigerde het formulier te tekenen. Je had beloofd me hiermee te helpen, zei ze, zonder te zeggen wie de belofte had gedaan. Later insinueerde ze dat het de technicus was die haar in de isoleercel had toegesproken.

De agitatie maakte snel plaats voor hysterie. De patiënte (welk facet van haar gedissocieerde, gebroken identiteit nu ook op de voorgrond stond, mogelijk niet Nadine) schreeuwde en trok de aandacht van het ER-personeel, evenals van andere patiënten die werden geëvalueerd of wachtten om te worden gezien. In een paar seconden veranderde ze van een rustige jonge vrouw (Nadine?) in een hysterisch kind (één van de kinderen die naar buiten kwamen vlak voordat ze naar de ER kwam? Of, als alternatief, gewoon een hysterische volwassene), schreeuwend dat we haar niet de aandacht gaven die ze nodig had en die haar beloofd was.

Toen Nadine de ER verliet, werd ze gevolgd door een mannelijke technicus, en liep ze langs de wachtkamer voor radiologie. Daarna liep ze door een hal die naar het zuidelijk ziekenhuis leidde. Ze was nu duidelijk buiten zichzelf, maar nam uiteindelijk onze suggestie aan om terug te gaan naar de wachtkamer. Ze weigerde verschillende stoelen in de lege kamer en verkoos in plaats daarvan in een hoek te gaan zitten, benen opgetrokken, hoofd naar beneden. Na ongeveer 15 minuten was ze kalm genoeg om terug te gaan naar de isoleercel.

Na een deel van deze vertoning gezien te hebben, drong de ER-verpleegkundige erop aan dat Nadine opgenomen zou worden in de psychiatrische afdeling van het ziekenhuis. Toen ze luidkeels bezwaar maakte, werd ze weer geagiteerd en zei dat ze naar huis wilde. Ik stelde voor te wachten om te zien of ze haar kalmte zou herwinnen, en dan opnieuw te evalueren. Maar men was het erover eens dat ze moest worden opgenomen, en ik was het er niet zo mee oneens dat ik het punt zou doorzetten.

Nadine belde haar therapeute met een telefoon op de verpleegsterspost, en sprak enige tijd aandachtig met haar. Ik ging terug naar kantoor om aan mijn verslag te werken, dat af moest zijn voordat ze naar boven naar de psychiatrische afdeling kon worden gebracht. Toen kreeg ik een telefoontje van Nadine’s therapeute, die me vertelde dat wat haar betrof, Nadine al de hele week attesteerbaar was; dat Nadine soms voorwerpen in haar vagina stak; en dat ze zich met hand en tand zou verzetten tegen haar opname in het ziekenhuis.

Op de kans dat de patiënte (wie ze nu ook was – Nadine of een van de kinderen) rationeler zou zijn geworden in het half uur dat ik nodig had om het rapport te schrijven, besloot ik haar te vragen zich vrijwillig aan te melden bij de psychiatrische afdeling, in de hoop de extra tijd en arbeid te besparen die het certificeringsproces met zich meebracht. Ze zat in een stoel een paar meter verder in de gang van het kantoor en praatte met een jonge mannelijke patiënt die op een brancard lag, met de benen over de rand. In de paar seconden die ik had om de situatie te overzien, leek het erop dat ze rationeel en gelukkig met elkaar communiceerden.

Ik zal een vrijwillige ondertekenen, zei ze voordat ik een woord kon uitbrengen, vooruitlopend op mijn verzoek. Ik heb alleen een dag of twee in het ziekenhuis nodig. Ik wil geen moeilijkheden veroorzaken. Nadine was terug, althans zo leek het.

Twee dagen later belde ik de behandelend psychiater die Nadine in de opname-afdeling had opgenomen. De gynaecologie afdeling was gevraagd voor een consult. Een gynaecoloog deed een bekkenonderzoek en verwijderde een hoeveelheid afval uit haar vagina dat afkomstig kon zijn uit een prullenbak in het toilet.

Tijdens een bezoek aan de eerste hulp enkele maanden eerder, terwijl ze wachtte om gezien te worden, had Nadine specifiek gevraagd of een vrouwelijke arts voorwerpen uit haar vagina kon halen die, zo zei ze, door een vijandige alter in haar vagina waren geplaatst. Een 10-inch stuk rubber tourniquet slang, een gebogen rietje en een tampon waarvan Nadine zei dat ze gedrenkt was in bleekwater werden verwijderd. Later vertelde ze me dat de vijandige alter die deze voorwerpen in haar vagina had gestopt, haar ook probeerde te vergiftigen via de mond. Hierboven heb ik controle, zei ze, wijzend naar haar mond. Hier beneden, wijzend op het genitale gebied, impliceerde ze dat haar controle zwak was.

Tijdens dit bezoek kwam Nadine’s bewering dat een man vuilnis in me schoof ons eerst voor als een waanvoorstelling. Gezien de geschiedenis van fysiek en seksueel misbruik door haar vader, en volgens het dynamische DID model, zou men zich kunnen afvragen of een vijandig alter (een deel van haar bewustzijn dat niet onder haar controle staat) de oorspronkelijke schending door haar vader kan hebben nagespeeld. In haar veelvoud van gedissocieerde identiteiten, waar het trauma van de vader niet geïntegreerd was in de structuur van één persoonlijkheid, zou een alter de rol van de opdringerig geweldplegende ouder op zich kunnen hebben genomen? Of zou Nadine, zichzelf bedriegend, gedaan kunnen hebben wat haar cultuur en de professionals in de geestelijke gezondheidszorg waarmee ze werkte haar vertelden dat van een vijandige alter van iemand met DID verwacht zou worden dat hij zou doen?

Veel professionals in de geestelijke gezondheidszorg die geloven in de diagnose DID houden vol dat de hoofdpersoonlijkheid (voor deze patiënt, Nadine) een borderline persoonlijkheid is. Gezien als één persoon en één identiteit, komt Nadine over als door en door borderline. Inderdaad, sommigen die de geldigheid van de DID diagnose niet erkennen beweren dat DID patiënten eigenlijk gewoon ernstige borderlines zijn. Maar het is duidelijk dat zelfs borderline patiënten die zeer labiel zijn, geen emoties en gedragingen hebben die zich samenballen rond opvallend verschillende identiteiten in de mate waarin veel patiënten die gediagnosticeerd zijn met DID, inclusief Nadine, dat wel hebben.

Als iemand met DID uiteindelijk als borderline kan worden beschouwd, moet hij of zij gezien worden als een heel ander soort borderline – misschien een met hysterische kenmerken die ernstig genoeg zijn om de diagnose van hystrionische persoonlijkheidsstoornis te rechtvaardigen.

In de pogingen om de ene psychische stoornis van de andere te onderscheiden, wordt soms een punt bereikt waarop het begrip diagnostische specificiteit zelf tot het uiterste wordt opgerekt. Dit kan het moment zijn om te stoppen met het proberen de symptomen van een patiënt in te passen in de ene of de andere set diagnostische criteria, zodat de meer fundamentele vraag waarom het leven van een patiënt geleefd wordt zoals het is – d.w.z. de betekenis van het pathologische gedrag – directer en concreter gesteld kan worden.

Dr. Muller werkt voor de Crisis Interventie Dienst van het Union Memorial Hospital in Baltimore, Md. Zijn boeken omvatten The Marginal Self: An Existential Inquiry into Narcissism (1987), Alembics: Baltimore Sketches, Etc. (1992) en Anatomy of a Splitting Borderline: Beschrijving en analyse van een gevalsbeschrijving (1994). Zijn meest recente boek, Beyond Marginality: Constructing a Self in the Twilight of Western Culture, is zojuist gepubliceerd door Praeger.

American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
McHugh PR (1995), Witches, multiple personalities and other psychiatric artifacts. Nat Med 1(2):110-114.
McHugh PR (1992), Psychiatric misadventures. American Scholar 61(4):497-510.
McHugh PR, Putnam FW (1995), Resolved: multiple personality disorder is an individual and socially created artifact. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34(7):957-962; discussie, 962-963.
Merskey H (1992), The manufacture of personalities. De productie van meervoudige persoonlijkheidsstoornissen. Br J Psychiatry 160:327-340. Zie commentaar.
Putnam FW (1989), Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. New York: Guilford Press.
Ross CA (1989), Multiple Personality Disorder: Diagnosis, Clinical Features and Treatment. New York: John Wiley & Sons.
Thigpen CH, Cleckley HM (1957), The Three Faces of Eve. New York: McGraw-Hill.