door Andrea Hartmann, PhD, Jennifer Greenberg, PsyD, & Sabine Wilhelm, PhD

Overzicht van CGT voor BDD en de empirische ondersteuning ervan

De meeste patiënten met body dysmorphic disorder (BDD) zoeken geen psychiatrische/psychologische zorg, maar zoeken dure chirurgische, dermatologische en tandheelkundige behandelingen om te proberen de vermeende uiterlijke gebreken te verhelpen (b.v.g., Phillips, e.a., 2000), die vaak de BDD-symptomen verergeren (e.g., Sarwer & Crerand, 2008). Er zijn twee empirisch onderbouwde behandelingen beschikbaar voor de behandeling van BDD: serotonine heropname remmers (SRI’s) (klik hier voor meer informatie over medicamenteuze behandeling van BDD) en cognitieve gedragstherapie (CGT). Verschillende studies hebben gevonden dat CGT met succes de ernst van BDD en gerelateerde symptomen zoals depressie vermindert (McKay, 1999; McKay et al., 1997; Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 1999; Wilhelm et al., 2011; Wihelm et al., 2014).

CBT-modellen van BDD (bijv. Veale, 2004; Wilhelm et al., 2013) incorporeren biologische, psychologische en socioculturele factoren in de ontwikkeling en instandhouding van BDD. Het model stelt dat personen met BDD selectief aandacht besteden aan minder belangrijke aspecten van het uiterlijk in plaats van het grote geheel te zien. Deze theorie is gebaseerd op klinische observaties en neuropsychologische (Deckersbach et al., 2000) en neuroimaging bevindingen (Feusner et al., 2007; Feusner et al., 2010). Personen met BDD overschatten ook de betekenis en het belang van waargenomen lichamelijke onvolkomenheden. Bijvoorbeeld, wanneer een patiënt met BDD die zich zorgen maakt over zijn neus een restaurant binnenloopt, kan hij denken: “Iedereen in het restaurant staart naar mijn grote, bolle neus”. Patiënten hebben ook meer kans om kleine gebreken (bv. waargenomen asymmetrie) verkeerd te interpreteren als grote persoonlijke gebreken (bv. “Als mijn neus scheef is, ben ik niet geliefd”) (Buhlmann et al., 2009; Veale, 2004). Zelfvernietigende interpretaties voeden negatieve gevoelens (bv. angst, schaamte, verdriet) die patiënten proberen te neutraliseren met rituelen (bv. overmatig spiegelen, chirurgie zoeken) en vermijding (bv. sociale situaties). Omdat rituelen en vermijding de pijnlijke gevoelens tijdelijk kunnen verminderen, worden ze negatief versterkt en zo worden maladaptieve overtuigingen en copingstrategieën in stand gehouden.

CBT voor BDD begint gewoonlijk met assessment en psycho-educatie, waarbij de therapeut het CGT-model van BDD uitlegt en individualiseert. Daarnaast omvat CGT gewoonlijk technieken zoals cognitieve herstructurering, blootstelling en rituele preventie, en terugvalpreventie. Sommige CGT voor BDD omvat perceptuele (spiegel) hertraining. Een modulaire CGT-handleiding (CGT-BDD; Wilhelm et al., 2013) is ontwikkeld om zich te richten op kernsymptomen van BDD en om flexibel om te gaan met symptomen waar sommige, maar niet alle, patiënten last van hebben. Aanvullende modules kunnen zich richten op depressie, huidplukken/haarplukken, zorgen over gewicht en vorm, en het zoeken naar cosmetische chirurgie (bv. Wilhelm et al., 2013). CGT-BDD is effectief gebleken in open (Wilhelm et al., 2011) en gerandomiseerde controletrials (Wilhelm et al., 2014).

Evaluatie, motivationele beoordeling en psycho-educatie

CBT begint met een beoordeling van BDD en geassocieerde symptomen. Artsen moeten vragen naar met BDD samenhangende gebieden van bezorgdheid, gedachten, gedragingen en beperkingen. Het is belangrijk om specifiek naar BDD-symptomen te vragen omdat deze vaak onopgemerkt blijven in klinische settings (bv. Grant e.a., 2002) als gevolg van verlegenheid en schaamte. Artsen moeten zich bewust zijn van aanwijzingen in de klinische presentatie zoals uiterlijk (bv. littekens door huidpikken) en gedrag (bv. het dragen van camouflage), referentiepersonen of -wanen (bv. het gevoel dat mensen over hen praten, naar hen staren), paniekaanvallen (bv. als ze in de spiegel kijken), depressie, sociale angst, middelenmisbruik en suïcidale gedachten, alsook aan huis gebonden zijn. Bovendien moet de differentiële diagnose worden opgehelderd in een gestructureerd klinisch interview, waaronder eetstoornissen, obsessieve compulsieve stoornis, depressie en sociale fobie. Gezien de hoge percentages depressie en suïcidaliteit bij BDD, is het van cruciaal belang om depressie en suïcidaliteit te evalueren bij het begin en regelmatig tijdens de behandeling.

Voor patiënten die aarzelen om CGT te proberen of die zeer misleidende verschijningsovertuigingen hebben, moet de therapeut technieken opnemen van motiverende gespreksvoering (MI; Miller & Rollnick, 2003) die zijn aangepast voor gebruik bij BDD (Wilhelm et al., 2013). In een eerste stap zou de therapeut zich moeten inleven in de lichaamsbeeld-gerelateerde distress van de patiënt in plaats van direct de geldigheid van de overtuigingen in twijfel te trekken (“Ik zie dat je echt lijdt omdat je je zo’n zorgen maakt over hoe je eruit ziet. Laten we proberen dit leed te verminderen.”). Ook kunnen niet-oordelende Socratische vragen worden gebruikt (“Wat zouden de voordelen kunnen zijn van het proberen van CGT voor BDD?”). De therapeut kan ook de discrepantie tussen BDD-symptomen en de doelen van de patiënt bespreken (“Hoe zou uw leven er over 10 jaar uit moeten zien?”). Met name voor patiënten met weinig inzicht kan het zinvoller zijn om het nut van overtuigingen aan de orde te stellen in plaats van de validiteit ervan (bijvoorbeeld: “Verhinderen uw overtuigingen u om deel te nemen aan activiteiten die u leuk vindt?”). MI-strategieën moeten vaak gedurende de hele behandeling worden gebruikt.

Na de behandeling moet de therapeut psycho-educatie geven over BDD, zoals de prevalentie, veel voorkomende symptomen, en verschillen tussen lichaamsbeeld en uiterlijk. Vervolgens ontwikkelen de therapeut en de patiënt een geïndividualiseerd model van BDD op basis van de specifieke symptomen van de patiënt. Dergelijke modellen omvatten theorieën over hoe lichaamsbeeldproblemen zich ontwikkelen (inclusief biologische, socioculturele en psychologische factoren) (Wilhelm et al., 2013). Het is belangrijk om factoren in het huidige leven van de patiënt te onderzoeken die zorgen over het lichaamsbeeld in stand houden, zoals triggers voor negatieve gedachten over het uiterlijk, interpretaties van deze gedachten, emotionele reacties en (maladaptieve) copingstrategieën. Dit zal helpen om de behandeling te informeren en welke specifieke modules nodig zijn.

Cognitieve strategieën

Cognitieve strategieën omvatten het identificeren van maladaptieve gedachten, het evalueren ervan, en het genereren van alternatieve gedachten. Therapeuten laten patiënten kennismaken met veel voorkomende cognitieve fouten bij BDD, zoals “alles-of-niets denken” (bijv. “Dit litteken maakt me helemaal walgelijk”) of “gedachten lezen” (bijv. “Ik weet dat mijn vriendin zou willen dat ik een betere huid had”). Patiënten worden dan aangemoedigd om hun op uiterlijk gebaseerde gedachten in en buiten de sessie te controleren en cognitieve fouten te identificeren (bijv. “Ik weet dat anderen naar mijn neus staren en denken hoe lelijk hij eruit ziet”. Cognitieve vervorming: “personalisatie”). Nadat de patiënt enige vaardigheid heeft verworven in het identificeren van maladaptieve gedachten en cognitieve fouten, kan de therapeut beginnen met het evalueren van gedachten met de patiënt (bijv., Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 2013). Hoewel het vaak nuttig is om de validiteit van een maladaptieve gedachte te evalueren (bijv. “Wat is het bewijs dat anderen mijn neus opmerken of beoordelen?”), kan het ook nuttig zijn om het nut ervan te onderzoeken (bijv. “Is het echt nuttig voor mij om te denken dat ik alleen gelukkig kan zijn als mijn neus recht zou zijn?”; Wilhelm et al., 2013), vooral voor patiënten met een slecht inzicht. Als de patiënt eenmaal bedreven is in het identificeren en herstructureren van automatische uiterlijk-gerelateerde overtuigingen, moeten dieperliggende (kern)overtuigingen worden aangepakt. Veel voorkomende kernovertuigingen bij BDD zijn: “Ik ben niet geliefd” of “Ik ben ontoereikend” (Veale e.a., 1996). Deze diepgewortelde overtuigingen filteren de ervaringen van een patiënt, en als ze niet worden aangepakt, kunnen ze vooruitgang en behoud van winst op lange termijn tegenwerken. Kernovertuigingen komen vaak naar voren in de loop van de therapie. Ze kunnen ook geïdentificeerd worden met behulp van de ‘downward arrow’-techniek, waarbij de therapeut herhaaldelijk vraagt naar de ergste gevolgen van de overtuigingen van de patiënt (bijv, Bij de gedachte “Mensen zullen denken dat mijn neus groot en scheef is” vraagt de therapeut de patiënt: “Wat zou het betekenen als mensen zouden merken dat je neus groot/scheef is?”), totdat de kernovertuiging is bereikt (bijvoorbeeld: “Als mensen zouden merken dat mijn neus groot/scheef is, zouden ze me niet aardig vinden en dat zou betekenen dat ik niet geliefd ben.”; Wilhelm e.a., 2013). Negatieve kernovertuigingen kunnen worden aangepakt door cognitieve herstructurering, gedragsexperimenten en strategieën zoals de zelfwaarderingstaart, die patiënten helpt om de basis van hun eigenwaarde te leren verbreden naar niet-uiterlijkheidsfactoren (bijv,

Blootstelling en rituele preventie (E/RP)

Voordat met E/RP wordt begonnen, moeten de therapeut en de patiënt het BDD-model van de patiënt doornemen om te helpen de rituelen van de patiënt te identificeren (b.v. overmatig controleren van spiegels) en vermijdingsgedragingen (b.v. vermijden om met de metro te gaan) en de rol van rituelen en vermijding in het in stand houden van zijn symptomen te bespreken. De therapeut en de patiënt ontwikkelen samen een hiërarchie van angst uitlokkende en vermeden situaties. Patiënten vermijden vaak dagelijkse activiteiten, of activiteiten die iemands vermeende tekortkoming zouden kunnen onthullen, zoals winkelen (bijv. omkleden in een kleedkamer), naar het strand gaan, intieme seksuele ontmoetingen, naar het werk of naar de klas gaan, of ingaan op sociale uitnodigingen. De hiërarchie moet situaties omvatten die de algemene sociale ervaringen van een patiënt zouden verruimen. Een patiënt zou bijvoorbeeld kunnen worden aangemoedigd om twee keer per week met vrienden uit te gaan in plaats van vrienden te vermijden op dagen dat hij dacht dat zijn neus er echt “enorm” uitzag. De eerste blootstelling moet een milde tot matige uitdaging zijn met een hoge waarschijnlijkheid op succes. Exposure kan erg uitdagend zijn voor patiënten, daarom is het belangrijk dat de therapeut een sterke reden geeft voor exposure, de angst van de patiënt valideert terwijl hij hem begeleidt naar verandering, uitdagend en aanmoedigend is, geduldig is en een cheerleader, en snel ritueel preventie integreert. Om rituelen te verminderen, worden patiënten aangemoedigd om de frequentie en de contexten waarin rituelen zich voordoen te monitoren. De therapeut leert patiënten vervolgens strategieën om rituelen te elimineren door eerst te leren hoe ze rituelen kunnen weerstaan (bijvoorbeeld wachten voordat ze in de spiegel kijken) of rituelen kunnen verminderen (bijvoorbeeld minder make-up dragen als ze in het openbaar zijn). De patiënt moet worden aangemoedigd om rituele preventiestrategieën te gebruiken tijdens de exposure oefeningen. Het is vaak nuttig om de exposure oefeningen op te zetten als een “gedragsexperiment” waarbij ze de geldigheid van negatieve voorspellingen evalueren (bijvoorbeeld, als ik mijn hoed niet draag, zal iemand lachen om mijn dunner wordende haar”). Het doel van E/RP is om patiënten te helpen oefenen in het tolereren van distress en het verwerven van nieuwe informatie om hun negatieve overtuigingen te evalueren (Wilhelm et al., 2013).

Perceptuele retraining

Individuen met BDD hebben vaak een complexe relatie met spiegels en reflecterende oppervlakken. Een patiënt kan schommelen tussen urenlang in de spiegel blijven zitten om zijn spiegelbeeld onder de loep te nemen, te verzorgen of aan zijn huid te pulken, en het actief vermijden van het zien van zijn spiegelbeeld. Gewoonlijk concentreert de patiënt zich alleen op de lichaamsdelen waarover hij zich zorgen maakt en gaat hij heel dicht bij de spiegel staan, wat de waargenomen onvolkomenheden vergroot en de onaangepaste overtuigingen en gedragingen van BDD in stand houdt. Bovendien hebben patiënten de neiging om zich bezig te houden met veroordelende en emotioneel geladen zelfpraat (“Je neus ziet er zo walgelijk uit”). Perceptuele retraining helpt om de vertekende perceptie van het lichaamsbeeld aan te pakken en helpt patiënten om gezonder spiegelgerelateerd gedrag te vertonen (d.w.z. niet te dicht bij de spiegel komen, de spiegel niet helemaal vermijden). De therapeut begeleidt de patiënt in het beschrijven van zijn hele lichaam (van top tot teen) terwijl hij op een gespreksafstand van de spiegel staat (bijv. twee tot drie meter). In plaats van oordelende taal (bijvoorbeeld: “Mijn neus is groot en krom.”), leert de patiënt tijdens de perceptuele (spiegel) retraining zichzelf objectiever te beschrijven (“Er zit een kleine bult op de brug van mijn neus”). De therapeut moedigt de patiënt aan om af te zien van rituelen, zoals het inzoomen op onwelgevallige gebieden of het aanraken van bepaalde lichaamsdelen. Strategieën voor perceptuele retraining kunnen ook worden gebruikt om de aandacht van de patiënt te verruimen in andere situaties waarin de patiënt selectief let op aspecten van zijn of haar uiterlijk en dat van anderen (bijvoorbeeld op het werk of tijdens het uitgaan met vrienden). Patiënten worden aangemoedigd om te oefenen met het letten op andere dingen in de omgeving (bijv. de inhoud van het gesprek, hoe zijn maaltijd smaakt) in tegenstelling tot zijn eigen of andermans uiterlijk (Wilhelm et al., 2013).

Kort overzicht over aanvullende modules

Specifieke behandelstrategieën kunnen nodig zijn om symptomen aan te pakken die bij sommige maar niet alle patiënten voorkomen, waaronder: huidplukken/haartrekken, gespierdheid en vorm/gewicht, cosmetische behandeling, en stemmingsmanagement (Wilhelm et al., 2013). Gewoonte omkeringstraining kan worden gebruikt om BDD-gerelateerd huidpikken of haartrekken aan te pakken. Patiënten met aanzienlijke zorgen over vorm/gewicht, waaronder patiënten die lijden aan spierdymorfie, hebben vaak baat bij psycho-educatie en cognitieve gedragsstrategieën die zijn afgestemd op zorgen over vorm/gewicht. Therapeuten kunnen cognitieve en motiverende strategieën gebruiken om de onaangepaste overtuigingen over de waargenomen voordelen van chirurgie aan te pakken en tegelijkertijd de patiënt helpen om niet-oordelend de voor- en nadelen van cosmetische chirurgie te onderzoeken (Wilhelm et al., 2013). Depressie komt vaak voor bij patiënten met BDD en kan de behandeling gaan belemmeren (Gunstad & Phillips, 2003). Patiënten met een aanzienlijke depressie kunnen baat hebben bij het plannen van activiteiten, evenals cognitieve herstructureringstechnieken voor meer ernstig depressieve patiënten (Wilhelm et al., 2013).

Terugvalpreventie

De behandeling eindigt met terugvalpreventie gericht op consolidatie van vaardigheden en het helpen van patiënten om plannen te maken voor de toekomst. Therapeuten helpen patiënten verwachten en effectief te reageren op komende uitdagingen (bijv. beginnen met college, sollicitatiegesprek, dating). Therapeuten kunnen zelftherapiesessies aanbevelen waarin patiënten wekelijks tijd vrijmaken om vaardigheden te herzien en komende BDD-doelen te stellen. Boostersessies kunnen worden aangeboden na afloop van de behandeling als een manier om periodiek de vooruitgang te beoordelen en CBT-vaardigheden te herzien als dat nodig is (Wilhelm et al., 2013).

Buhlmann, U., Teachman, B. A., Naumann, E., Fehlinger, T., & Rief, W. (2009). The meaning of beauty: implicit and explicit self-esteem and attractiveness beliefs in body dysmorphic disorder. Journal of Anxiety Disorders, 23, 694-702.

Deckersbach, T., Savage, C. R., Phillips, K. A., Wilhelm, S., Buhlmann, U., & Rauch, S. L. (2000). Kenmerken van geheugen disfunctie in body dysmorphic disorder. Journal of the International Neuropsychology Society, 6, 673-681.

Feusner, J. D., Bystritsky, A., Hellemann, G., & Bookheimer, S. (2010). Verminderde identiteitsherkenning van gezichten met emotionele expressies bij body dysmorphic disorder. Psychiatry Research, 179, 318-323.

Feusner, J. D., Townsend, J., Bystritsky, A., & Bookheimer, S. (2007). Visual information processing of faces in body dysmorphic disorder. Archives of General Psychiatry, 64, 1417-1425.

Grant, J. E., Kim, S. W., & Crow, S. J. (2001). Prevalence and clinical features of body dysmorphic disorder in adolescent and adult psychiatric inpatients. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 517-522.

Gunstad, J., & Phillips, K.A. (2003). Axis I comorbiditeit in body dysmorphic disorder. Comprehensive Psychiatry, 44, 270-276.

McKay, D. (1999). Twee-jaar follow-up van gedragsmatige behandeling en onderhoud voor body dysmorphic disorder. Behavior Modification, 23, 620-629.

McKay, D., Todaro, J., Neziroglu, F., Campisi, T., Moritz, E.K., Yaryura-Tobias, J.A. (1997). Lichaamsdysmorfe stoornis: Een voorlopige evaluatie van behandeling en onderhoud met behulp van blootstelling met responspreventie. Behaviour Research and Therapy, 35, 67-70.

Miller, W.R. & Rollnick, S. (2002). Motiverende gespreksvoering: Mensen voorbereiden op verandering (2e druk). New York: Guilford Press.

Phillips, K. A., Dufresne, R. G., Jr., Wilkel, C. S., & Vittorio, C. C. (2000). Rate of body dysmorphic disorder in dermatology patients. Journal of the American Academy of Dermatolology, 42, 436-441.

Phillips, K. A., & Hollander, E. (2008). Behandeling van body dysmorphic disorder met medicatie: bewijs, misvattingen, en een voorgestelde aanpak. Body Image, 51, 13-27.

Rosen, J.C., Reiter, J., & Orosan, P. (1995). Cognitief-gedragstherapeutische lichaamsbeeld therapie voor body dysmorphic disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 263-269.

Sarwer, D. B., & Crerand, C. E. (2008). Body dysmorphic disorder and appearance enhancing medical treatments. Body Image, 5, 50-58.

Veale, D. (2004). Vooruitgang in een cognitief gedragsmodel van body dysmorphic disorder. Body Image, 1, 113-125.

Veale, D., Gournay, K., Dryden, W., Boocock, A., Shah, F., Willson, R. & Walburn, J. (1996).Body dysmorphic disorder: Een cognitief gedragsmodel en een proef met gerandomiseerde controle. Behaviour Research and Therapy, 34, 717-729.

Wilhelm, S., Otto, M. W., Lohr, B., & Deckersbach, T. (1999). Cognitieve gedragstherapie in groepsverband voor body dysmorphic disorder: een case serie. Behavior Research and Therapy, 37, 71-75.

Wilhelm, S., Phillips, K. A., Didie, E., Buhlmann, U., Greenberg, J. L., Fama, J. M., Keshaviah, A., & Steketee, G. (2014). Modulaire Cognitieve Gedragstherapie voor Body Dysmorphic Disorder: A Randomized Controlled Trial. Behavior Therapy, 45, 314-327.

Wilhelm, S., Phillips, K. A., Fama, J. M., Greenberg, J. L., & Steketee, G. (2011). Modulaire cognitief-gedragstherapeutische therapie voor body dysmorphic disorder. Behavior Therapy, 42, 624-633.

Wilhelm S., Phillips K.A., & Steketee G. (2013). Een cognitief gedragsmatige behandelhandleiding voor body dysmorphic disorder. New York: Guilford Press.