Inleiding
Om de patiënt die voor constipatie wordt geconsulteerd te beoordelen, begint men met te vragen waar hij of zij dagelijks eet. In casino’s zijn de maaltijden op basis van koolhydraten, zonder voldoende water of vocht, en met weinig vezels en weinig dierlijke eiwitten; een groente of fruit kan worden toegevoegd, maar dit levert niet de hoeveelheid vezels die nodig is.
De consumptie van fast food wordt momenteel van kindsbeen af aangemoedigd, bijvoorbeeld met het “Happy Meal”, dat gekenmerkt wordt door een laag vezelgehalte, wat bijdraagt tot constipatie en een reeks spijsverteringsziekten: gastro-oesofageale reflux, hyperaciditeit, enzovoort. Er zitten geen vezels in een bord gepaneerde kip met friet, tenzij het gepaneerd is op volkorenbrood, net zo min als in de hamburger, die vaak de lunch is van veel mensen van maandag tot vrijdag, tijdens de werkperiode.
Tankstations hebben hun zaak veranderd omdat ze meer winst maken met de verkoop van fastfood dan met benzine, en op deze plaatsen wordt ook vezelarm voedsel geconsumeerd in een roes, staand, zonder tijd om de gastrocolische reflex waar te nemen.
Het is ook belangrijk om op de hoogte te zijn van de fysieke omstandigheden op de werkplek. Als de secretaresse haar kantoor naast de badkamer heeft, zal de wil om te handelen worden geremd, omdat er onaangename geluiden en geuren van die deur uitgaan. Een ander geval is dat van de moeder die na een lange dag werken aankomt : zij moet huiswerk maken met de kinderen en wanneer zij zin heeft om te werken en naar het toilet gaat, is het geen dertig seconden later wanneer zij door de kinderen wordt onderbroken.
Constipatie is een symptoom; als het niet wordt opgemerkt, zullen de patiënt en de arts moeilijkheden hebben, hetzij bij het onderzoek, hetzij bij de therapeutische aanpak. Als symptoom kan het een indicator zijn van vele ziekten. De daad van defecatie is een realiteit die geen mens kan vermijden.

Definitie van constipatie

Het is belangrijk te weten wat de patiënt bedoelt met constipatie: of het voor de patiënt betekent klein, hard, moeilijk te passeren, onregelmatig of een gevoel van onvolledige evacuatie.
In het verleden was noch de patiënt noch de artsen duidelijk over wat constipatie was. Volgens de ROME 2-criteria heeft een patiënt constipatie als hij of zij, zonder laxeermiddelen te gebruiken, gedurende ten minste 12 weken, niet noodzakelijkerwijs opeenvolgend, in de afgelopen 12 maanden een of meer van de volgende symptomen heeft gehad: persen, harde of geitachtige ontlasting, een gevoel van onvolledige evacuatie, of digitale manipulatie bij meer dan een kwart van de stoelgang, met een defecatiefrequentie van minder dan drie keer per week.
Afhankelijk van de onderzochte populatie heeft of heeft tussen 12% en 30% van de mensen episodes van constipatie gehad waarvoor een arts moest worden geraadpleegd; dit komt vaker voor bij mensen ouder dan 60 jaar, vrouwen, zwarten, zittende mensen, zwaarlijvige mensen en mensen met een ontoereikend, vezel- en vochtarm dieet.
Vanuit etiopathogeen oogpunt kan constipatie functioneel of niet-functioneel zijn, en dit kan verschillende oorzaken hebben, die moeten worden uitgesloten als dat nodig wordt geacht. Mogelijke oorzaken zijn endocrien-metabole, neurologische, psychiatrische, constiperende geneesmiddelen, dieet- en gewoonteafwijkingen (zeer vaak voorkomend), specifieke anorectale ziekten en veranderde intestinale motiliteit.

Functionele constipatie

Van oudsher worden drie subtypen van functionele constipatie beschreven; de laatste jaren is daar een vierde groep aan toegevoegd.

1. Slow-transit constipatie: er is een vertraging in de passage van de fecaliën door de dikke darm, zodat de voornaamste klacht van de patiënt een onregelmatige defecatie is.
2. Disfunctie van de bekkenbodem: het belangrijkste symptoom is hevig persen met moeilijkheden bij het passeren van de ontlasting van het rectosigmoïdgebied naar de anus.
3. Constipatie geassocieerd met een functionele spijsverteringsstoornis: presenteert zich met ongemakken die kenmerkend zijn voor de functionele stoornis, zoals een opgeblazen gevoel, pijn en abdominale distensie.
4. Constipatie met volkomen normaal onderzoek.

Bij de beoordeling van de geconstipeerde patiënt zijn zowel de anamnese als het lichamelijk onderzoek van belang. In de anamnese moet het volgende worden vastgesteld:

• de leeftijd van de patiënt
• de leeftijd van het begin van de constipatie, die kan wijzen op bepaalde pathologieën
• het soort lichaamsbeweging dat de patiënt uitoefent, hoewel de laatste tijd wordt gesuggereerd dat dit niet zo belangrijk zou zijn
• voedingsgewoonten
• de voorgeschiedenis van het gebruik van constiperende geneesmiddelen, zoals antiparkinsonmedicijnen, antidepressiva, diuretica en ijzerhoudende verbindingen
• obstetrische en neurologische voorgeschiedenis
• geschiedenis van trauma in het bekkengebied
• geschiedenis van seksueel of fysiek misbruik, die bij een niet te verwaarlozen aantal patiënten aanwezig zou zijn
• geschiedenis van psychiatrische problemen.

De perceptie van constipatie door de patiënt moet ook bekend zijn. Het is belangrijk te weten wanneer men moet vermoeden dat de constipatie niet van functionele oorsprong is. Een organische oorzaak moet worden uitgesloten bij een abrupt begin, verandering van de vorm van de ontlasting, begin op kinderleeftijd, pijnlijke defecatie (in geval van kunstmatige pathologie), bloederige ontlasting, aangetaste algemene toestand, inname van constiperende geneesmiddelen, aanwezigheid van neurologische, endocriene, stofwisselings- of maagdarmkanaalziekten (zoals de ziekte van Chagas).
De patiënt moet de context analyseren waarin hij/zij zijn/haar behoeften gaat vervullen en bepalen of hij/zij zichzelf voldoende tijd gunt. Een uitdrukking die vaak door onze patiënten wordt gebruikt is “als ik kan, heb ik geen zin, en als ik zin heb, kan ik niet”.
Er moet zowel algemeen als segmentaal lichamelijk onderzoek worden verricht, met digitaal rectaal onderzoek en neurologisch, of gynaecologisch, onderzoek indien nodig.

Functionele constipatie work-up

Als trage transit wordt vermoed, wordt anale of colon transit gebruikt, die zich kan oriënteren op het subtype van functionele constipatie. Indien de meeste merkers zich in het rectosigmoïd bevinden, kan een bekkenbodemstoornis worden vermoed, en indien na vijf dagen alle merkers zich in het rechter colon bevinden of het colon niet distaal hebben bereikt, moet een trage transit worden vermoed.
Colonische scintigrafie wordt zelden gebruikt. Wanneer een bekkenbodemstoornis wordt vermoed, kan gebruik worden gemaakt van defecografie en anorectale manometrie, waarbij de druk in het anorectale gebied, de coördinatie van de sfincterspieren en de perceptie van de patiënt van de aandrang om te poepen worden gemeten.
Electromyografie meet de elektrische activiteit van het sfincterische apparaat, en de laatste jaren is daar endoscopische echografie aan toegevoegd, vooral wanneer specifieke sfincterische schade moet worden beoordeeld.

Non-farmacologische behandeling

Er zijn algemene maatregelen voor functionele constipatie, ongeacht de oorzaak.
Facilitaties op de werkplek om hen in staat te stellen hun biologische behoeften te vervullen, zijn van essentieel belang.
Een grotere vochtinname is erg belangrijk. In Chili hebben de mensen een lage vochtinname, vooral vrouwen en vooral in de winter. Aanbevolen wordt dagelijks ten minste twee liter vocht in te nemen.
De vezelinname moet worden verhoogd. Soms verbetert constipatie met meer vocht en vezels alleen. De dagelijkse aanbeveling is 30 tot 40 gram oplosbare of onoplosbare vezels, en als je bedenkt dat 100 gram sla 1,8 gram vezels levert, en een portie gewoonlijk 70 gram sla bevat, dan levert het eten van twee porties sla per dag, bij de lunch en het avondeten, minder dan 4 gram vezels op, wat ver onder de dagelijkse aanbeveling ligt.
Een mandje groenten en fruit kan misleidend zijn wat betreft de hoeveelheid vezels die het levert, als je niet duidelijk bent over dit concept. Bij twee verschillende menu’s kunnen kleine veranderingen een variatie van 15-46 gram per dag in de inname van voedingsvezels betekenen.
De rol van lichamelijke activiteit wordt besproken, hoewel het geen slechte zaak is deze aan te moedigen, omdat het voor de patiënt belangrijk is gewicht te verliezen.
Constiperende medicijnen moeten worden gestaakt, en sommige publicaties bevelen aan de patiënt te leren buikmassages met de klok mee uit te voeren.

Farmacologische behandeling

Wat de specifieke therapie betreft, in gevallen van trage transit is het verhogen van de vocht- en vezelinname niet voldoende en moet een laxeermiddel worden toegevoegd. In de eerste lijn worden bulkvormende laxeermiddelen zoals plantago ovata zaad gebruikt; in de tweede lijn hyperosmotische laxeermiddelen zoals lactulose, zoutlaxeermiddelen (magnesiumhydroxide), en in de derde lijn emolliërende laxeermiddelen (natriumdocuxanaat) en stimulerende laxeermiddelen (fenolftaleïne).
Bij de keuze van het laxeermiddel moet rekening worden gehouden met individuele factoren: aanwezigheid van nierinsufficiëntie, hartinsufficiëntie, melanosis coli, en men mag niet vergeten dat bij sommige patiënten het misbruik van laxeermiddelen ernstige hydro-elektrolytstoornissen kan veroorzaken, zodat ze met voorzichtigheid moeten worden gebruikt.
Vetroleumgelei is goedkoop en gemakkelijk toe te dienen, maar wordt, vooral bij oudere patiënten, niet meer voorgeschreven vanwege meldingen van aspiratiepneumonie, verminderde opname van vetoplosbare vitaminen en uitdroging, en omdat het vaak een loopneus veroorzaakt, vooral ’s nachts.
Cisapride en erytromycine zijn gebruikt als prokinetica, en lage dosis colchicine is gemeld in sommige studies. Ook Misoprostol werd een tijdlang gebruikt, met al zijn specifieke problemen van prijs en schadelijke reacties.
Bij patiënten met een trage transit, vooral bij colon inertie, die de meest intense en ernstige gevallen zijn, kan in bepaalde gevallen een chirurgische behandeling door ileorectale anastomose worden overwogen.
Bij bekkenbodem disfunctie is de behandeling van keuze biofeedback, een techniek waar gastro-enterologen in het algemeen weinig ervaring mee hebben, omdat het wordt uitgevoerd door kinesiologen en een opleiding vereist. In Santiago zijn er slechts vijf mensen in het buitenland opgeleid in deze techniek. Het is gebaseerd op de re-educatie van de rectale musculatuur door middel van elektroden die in dat gebied worden aangebracht om de contractiliteit zichtbaar te maken door middel van een scherm, licht of geluid.
De nieuwe therapieën spelen in op recente histopathologische bevindingen, waaronder verandering van sommige neuropeptiden zoals substance P en VIP, en verminderde en veranderde architectuur van de cellen van Cajal.
Er zijn ook serotonine-receptor agonisten ontwikkeld, met name 5HT3, die vooral de intestinale motiliteit en de contractiliteit van de dikke darm helpen verhogen. Tegen het einde van dit jaar zullen tegaserol en frugalopril waarschijnlijk te koop zijn.
Neurotrofinen zijn geprojecteerd als toekomstige prokinetica, met een direct effect op het neuromusculaire systeem van het maagdarmkanaal.
In de toekomst kunnen speciale computer-verbonden apparaten worden ontwikkeld, zodat ochtendspitsers twee dingen tegelijk kunnen doen: douchen en poepen.
Het is belangrijk erop aan te dringen dat badkamers de juiste gebruiksvoorwerpen hebben: op werkplekken is er vaak geen toiletpapier, en ouders moeten leren dat kinderen eraan moeten wennen dat het niet nodig is elke keer te lijden als ze naar het toilet gaan om te poepen. Soms raken ze ontremd of imiteren ze andere kinderen als ze het samen doen.
Een oud Italiaans anoniem zegt “eet goed, poep goed, wees niet bang voor de dood”.