Op 19 december 2019 hebben beide kamers van het Congres uitgebreide uitgavenrekeningen goedgekeurd, waarvan er een een reeks wijzigingen zou aanbrengen in de Affordable Care Act (ACA). Dat wetsvoorstel werd goedgekeurd door het Huis met een stemming van 297 tegen 120 en de Senaat met een stemming van 71 tegen 23. De uitgavenbiljetten van 1,4 biljoen dollar, die naar verwachting door president Trump zullen worden ondertekend, zullen een mogelijke shutdown van de overheid voorkomen vóór de deadline van middernacht op 20 december. Het begrotingsakkoord zal de overheid financieren tot 30 september 2020, hoewel verschillende gezondheidszorgprogramma’s tegen het einde van mei 2020 zullen aflopen.
Het brede bestedingsakkoord financiert of behandelt op een andere manier veel belangrijk gezondheidsgerelateerd beleid en programma’s. Het verbiedt de verkoop van tabaksproducten aan personen jonger dan 21 jaar, herautoriseert Medicaid-financiering voor de Amerikaanse gebieden, financiert onderzoek naar vuurwapengeweld en verlengt het demonstratieprogramma Money Follows the Person. Dit bericht richt zich op de ACA-gerelateerde bepalingen van de rekening, waaronder volledige intrekking van verschillende ACA-belastingen, marktplaatsgerelateerde bepalingen (over het laden van zilver en automatische herinschrijving), verschillende kredieten en rapportageverplichtingen, financiering voor het Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), uitgestelde bezuinigingen op disproportionate share hospital (DSH) toewijzingen, en wijzigingen in het biosimilar-goedkeuringstraject in de Biologics Price Competition and Innovation Act (die werd aangenomen als onderdeel van de ACA).
Full Repeal Of Health Insurance Tax, Cadillac Tax, And Medical Device Tax
De bestedingsovereenkomst zal drie van de belangrijkste belastingen van de ACA volledig intrekken: de belasting op ziektekostenverzekeringen, de Cadillac-belasting en de belasting op medische hulpmiddelen. De intrekking van de ziektekostenverzekeringstaks zou pas in 2021 van kracht worden, wat betekent dat de belasting – die al is ingebouwd in veel premies voor het planjaar 2020 – in 2020 van kracht zal blijven. De Cadillac-belasting en de belasting op medische hulpmiddelen worden vanaf 2020 ingetrokken.
Deze belastingen waren bedoeld om te helpen betalen voor de uitbreiding van de dekking van de ACA. De intrekking van de drie belastingen samen zou leiden tot een verlies van 373,3 miljard dollar aan geraamde inkomsten over 10 jaar. Het grootste verlies aan inkomsten zal komen van de intrekking van de Cadillac-belasting ($ 197 miljard), gevolgd door de belasting op ziektekostenverzekeringen ($ 150,8 miljard) en de belasting op medische hulpmiddelen ($ 25,5 miljard).
De intrekking van deze belastingen is misschien niet verrassend gezien het herhaalde uitstel van de belastingen zelf en de langdurige tweepartijsteun voor hun intrekking. De belasting op medische hulpmiddelen is een accijnsbelasting van 2,3 procent op hulpmiddelen zoals pacemakers; deze belasting ging aanvankelijk in 2013 in, maar werd door het Congres opgeschort van 2016 tot 2020. De belasting op ziektekostenverzekeringen is van toepassing op alle verzekeraars die volledig verzekerde ziektekostenverzekeringen aanbieden op de marktplaatsen, de groepsmarkt of openbare programma’s (zoals Medicare en Medicaid). Deze belasting ging van kracht in 2014 en was van kracht tot 2016. Hoewel het Congres een moratorium van een jaar voor 2017 goedkeurde, werd de belasting op ziektekostenverzekeringen opnieuw van kracht voor 2018 voordat deze opnieuw werd opgeschort voor 2019. De Cadillac-belasting, ontworpen om door de werkgever gesponsorde dekking met hoge kosten te ontmoedigen, is een accijnsbelasting van 40 procent op werkgeversplannen die een bepaald bedrag aan premies overschrijden. De Cadillac-belasting zou oorspronkelijk in 2018 van kracht worden, maar werd eerst uitgesteld tot 2020 en onlangs tot 2022.
Herroeping van de belasting op ziektekostenverzekeringen heeft gevolgen voor sommige staten. Ten minste drie staten – Colorado, Delaware en Maryland – zullen of kunnen verzekeraars beoordelen om hun herverzekeringsprogramma op staatsniveau te financieren als het Congres de ziekteverzekeringsbelasting op federaal niveau opschort. Tegelijkertijd wordt nog steeds geprocedeerd over de wijze waarop de ziektekostenbelasting van toepassing is op de door Medicaid beheerde zorgorganisaties. In juli oordeelde een districtsrechter in Texas dat de overheid zes staten ongeveer 479 miljoen dollar verschuldigd is voor de belasting op ziektekostenverzekering van 2014 tot 2016. Deze staten hebben een aparte rechtszaak aangespannen om de zorgverzekeringstaks van 2018 terug te vorderen. De beslissing over de belasting van 2014 tot 2016 is in beroep bij het Fifth Circuit Court of Appeals, en mondelinge argumenten zullen vóór 10 juni 2020 worden gehouden.
Safuarding Silver Loading For 2021
Het wetsvoorstel bevat een bepaling van één zin om de voortzetting van “zilver laden” voor planjaar 2021 te verzekeren. Vaste lezers zijn bekend met zilveren laden, die door verzekeraars werd aangenomen als reactie op het besluit van de Trump-administratie om te stoppen met het doen van betalingen voor kostenverlagingen (CSR) in de herfst van 2017.
Intermediairs in de meeste staten, vaak op aanwijzing of toegestaan door toezichthouders op de staatsverzekering, verhoogden de premies op plannen op zilverniveau voor 2018 om het gebrek aan CSR-betalingen te compenseren. De premie voor het op een na goedkoopste marktplaats-zilverplan wordt gebruikt om het bedrag van de premiebelastingkorting van een consument te bepalen. Door de kosten van onbetaalde MVO’s op de zilverplanpremies te laden, ontvingen verzekeraars hogere premiebelastingkredieten van de overheid die het effect van het niet-betalen van MVO’s hielpen verzachten. Aangezien een consument zijn belastingkrediet kan gebruiken om eender welk metaalniveau te kopen (behalve een catastrofaal plan), kunnen veel consumenten zich inschrijven in bronzen of gouden plannen tegen een veel lagere premie in vergelijking met voorgaande jaren. Silver loading leidde tot een toename van de inschrijving van ongeveer 500.000 subsidiabele consumenten in 2019.
Als silver loading zou worden verboden, zouden verzekeraars de kosten van onbetaalde CSR’s “breed laden” op alle ACA-conforme individuele marktpolissen. In plaats van alleen de premies voor zilverplannen te verhogen, zou brede belasting leiden tot hogere premies voor alle ACA-conforme plannen, wat resulteert in een verminderde inschrijving onder zowel gesubsidieerde als niet-gesubsidieerde consumenten. Een memo van de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Administrator Seema Verma aan Secretary Alex M. Azar II – waarin zij adviseerde tegen een verbod op silver loading – bevestigt deze verwachting. De memo toonde aan dat het verplichten van verzekeraars om breed laden zou premies voor niet-zilver plannen te verhogen met 11 procent en zilver plan premies te verlagen met vijf procent. Het zou ook leiden tot dekking verliezen van ongeveer 300.000 in 2020.
Er is lang gespeculeerd dat de Trump-administratie de praktijk van zilver laden zal verbieden. Deze speculatie werd voor het planjaar 2019 door secretaris Azar in juni 2018 tot rust gebracht. In de voorgestelde betalingsregel voor 2020 vroeg CMS om commentaar over de vraag of het laden van zilver zou worden verboden, hoewel veranderingen op zijn vroegst pas in het planjaar 2021 zouden plaatsvinden. CMS weigerde wijzigingen aan te brengen in de definitieve betalingsregel voor 2020, waarbij het opmerkte dat commentatoren unaniem zilver laden ondersteunden.
Hoewel de voorgestelde betalingsregel voor 2021 nog niet is vrijgegeven, was er speculatie geweest dat CMS opnieuw zilver laden zou aanpakken. De uitgaven deal bindt de handen van het agentschap, althans voor 2021. Het wetsvoorstel verbiedt de secretaris van het ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS) om actie te ondernemen om “silver loading te verbieden of anderszins te beperken” voor planjaar 2021. Het wetsvoorstel definieert zilver laden niet expliciet, maar wijst op de discussie van CMS in de definitieve betalingsregel voor 2020.
Behoud van automatische herinschrijving voor 2021
Congress nam een soortgelijke bepaling op met betrekking tot de automatische herinschrijving van consumenten in marktplaatsdekking. Onder de huidige regelgeving worden marktplaatsinschrijvers die van het ene jaar op het andere in aanmerking blijven komen voor een gekwalificeerd gezondheidsplan, automatisch opnieuw ingeschreven in hetzelfde plan, tenzij ze die dekking beëindigen of zich actief inschrijven in een ander plan. Als hetzelfde plan niet beschikbaar is, maakt de marktplaats gebruik van een hiërarchie om de persoon in te schrijven in een soortgelijk plan op basis van metaalniveau, product, en verzekeraar. De automatische herinschrijvingsvereisten zijn vastgesteld in verordeningen die in 2011 zijn voorgesteld en in 2013 zijn voltooid, en automatische herinschrijving is van kracht sinds het eerste jaar van inschrijving.
Het wetsvoorstel wijzigt sectie 1311(c) van de ACA om de minister de opdracht te geven een automatisch herinschrijvingsproces in te stellen voor planjaar 2021 in de staten die HealthCare.gov gebruiken. Dit zou van toepassing zijn op personen die zich hebben ingeschreven in een gekwalificeerd gezondheidsplan voor 2020 maar zich niet hebben ingeschreven in een plan tijdens de open inschrijvingsperiode voor 2021. In een taal die in overeenstemming lijkt te zijn met de huidige regels, zou de minister de persoon opnieuw inschrijven in hetzelfde gekwalificeerde gezondheidsplan of, indien dat plan niet beschikbaar is, een plan dat door de minister geschikt wordt geacht. Zoals nu het geval is, kunnen individuen ervoor kiezen zich uit te schrijven in een gekwalificeerd gezondheidsplan waarin ze automatisch worden heringeschreven (of gewoon hun initiële premie niet betalen).
Net als bij het laden van zilver, is er lang gespeculeerd dat de Trump-administratie het automatische herinschrijvingsproces zou beëindigen. CMS vroeg om commentaar over het al dan niet beëindigen of wijzigen van dit proces in de voorgestelde betalingsregel voor 2020. De commentatoren waren unaniem voorstander van het behoud van de automatische herinschrijving en wezen op voordelen zoals de stabilisering van de risicopool, lagere administratieve kosten, lagere premies en hogere verzekerde tarieven. In de definitieve betalingsregel voor 2020 was CMS het ermee eens dat automatische herinschrijving de administratieve kosten van verzekeraars verlaagt, de inschrijving handiger maakt voor consumenten en consistent is met bredere praktijken in de sector.
In dezelfde hierboven geciteerde memo van Administrator Verma werd geschat dat het stopzetten van automatische herinschrijving zou leiden tot 200.000 minder personen die zich in 2020 via de uitwisselingen zouden inschrijven en 100.000 minder elk daaropvolgend jaar. De premies zouden ongeveer 1 procent hoger liggen omdat degenen die van deze procedure gebruikmaken naar verwachting gezonder zijn. Het verplicht stellen van actieve herinschrijving zou ook het inschrijvings- en toelatingssysteem onder druk zetten doordat meer consumenten niet in staat zouden zijn om het inschrijvingsproces op HealthCare.gov voor 15 december te voltooien, waardoor extra middelen nodig zouden zijn om de capaciteit van het systeem te vergroten.
Rapportage over implementatie- en handhavingskosten
Het wetsvoorstel bevat een reeks bepalingen gericht op de ACA-uitgaven en -rapportage die regelmatig zijn opgenomen in eerdere uitgavenwetsvoorstellen. Ten eerste verbiedt het wetsvoorstel CMS om bepaalde fondsen te gebruiken om risicocorridorbetalingen aan verzekeraars te doen, waardoor de fondsen in wezen worden beperkt tot de fondsen die door verzekeraars worden verzameld. De taal – die relevant is voor risk corridor rechtszaken die momenteel aanhangig zijn bij het Hooggerechtshof – is dezelfde als voorgaande jaren.
Ten tweede bevat het wetsvoorstel een bepaling die de minister verplicht om informatie te publiceren over de kosten in verband met de uitvoering, het beheer, de handhaving of anderszins de uitvoering van de ACA. Deze informatie is gericht op de kosten van het in dienst hebben van federale werknemers of contractanten die aan de ACA werken. Het verslag moet het gedeelte van de ACA bevatten op grond waarvan de middelen zijn toegewezen, een verklaring waaruit blijkt welk programma of project de middelen heeft ontvangen, de operationele afdeling of het bureau dat de financiering beheert, en het bedrag van de financiering. HHS moet deze informatie online en in de budgettaire verantwoording voor het begrotingsjaar 2021 publiceren.
Ten derde moet de secretaris, als onderdeel van de begroting voor het begrotingsjaar 2021, gedetailleerde informatie publiceren over de fondsen die zijn gebruikt voor de marktplaatsen voor elk jaar sinds de inwerkingtreding van de ACA. HHS moet ook “gedetailleerde” maandelijkse marktplaats-inschrijvingsgegevens verstrekken aan de kredietcomités van het Huis en de Senaat. Deze informatie moet ten minste twee dagen vóór de openbare bekendmaking aan de commissies worden verstrekt.
Ten vierde vereist het wetsvoorstel gedetailleerde openbare verslaglegging van de uitgaven in het kader van het Fonds voor preventie en volksgezondheid en beperkt het de overdracht van middelen in het kader van dat programma. Het versterkt ook dat Section 2713 van de Public Health Service Act’s vereiste om borstkanker-gerelateerde preventieve diensten te dekken, moet worden beheerd met behulp van de aanbevelingen van de U.S. Preventive Services Task Force van vóór 2009.
Other ACA Items
De wet stelt ook verlagingen van DSH-betalingen uit, omvat ongeveer $ 3,3 miljard aan financiering voor PCORI tot het fiscale jaar 2029, en brengt een reeks wijzigingen aan in de Biologics Price Competition and Innovation Act (die werd aangenomen als onderdeel van de ACA). Zoals hier meer besproken, heeft het Congres herhaaldelijk het DSH-reductieschema van de ACA uitgesteld. De uitgavenrekening zet deze traditie voort door het DSH-reductieschema verder uit te stellen tot 23 mei 2020.