In de eerstelijnszorgpraktijk is abnormale vaginale afscheiding een veel voorkomende klacht. De tekenen en symptomen van vaginitis – de meest voorkomende gynaecologische diagnose in de eerstelijnsgezondheidszorg1 – zijn niet specifiek voor een enkele onderliggende oorzaak.2 Diagnostisch onderzoek op kantoor, dat te weinig wordt gebruikt,3 moet worden toegepast om een juiste diagnose en effectieve behandeling te garanderen. (Een artikel over behandeling door dezelfde auteurs verschijnt volgende maand in The journal of family practice.)

In een onderzoek in de eerstelijnsgezondheidszorg4 waren de vulvovaginale symptomen inclusief vaginale afscheiding te wijten aan vulvovaginale candidiasis (VVC) bij 27% van de patiënten, bacteriële vaginose (BV) bij 21%, trichomoniasis bij 8%, Chlamydia trachomatis bij 2%, Neisseria gonorroe (GC) bij 1%, en geen infectie bij 34%. Verschillende pathogenen kunnen naast elkaar voorkomen.2 VVC, BV, en trichomoniasis zijn verantwoordelijk voor ten minste 90% van de infectieuze vaginitis.5 Deze review zal zich daarom sterk richten op deze oorzaken van vaginale afscheiding bij vrouwen in de reproductieve leeftijd, inclusief zwangere vrouwen.

Cervicitis en fysiologische cervicale afscheiding

Sommige vrouwen kunnen een fysiologische toename van de cervicale slijmproductie interpreteren als abnormaal. Het komt cyclisch voor voorafgaand aan de ovulatie, is typisch transparant en kleurloos, en kan meer uitgesproken zijn bij vrouwen met een geopende baarmoederhals.

Chlamydiale infectie

Bij klinisch onderzoek van de baarmoederhals zijn 3 kenmerken in verband gebracht met chlamydiale infectie: gele endocervicale afscheiding, gemakkelijk op te wekken cervicale bloeding, en ondoorzichtige cervicale afscheiding.6 Alle 3 bevindingen zijn statistisch significant en onafhankelijk geassocieerd met chlamydiale infectie (odds ratio’s van respectievelijk 2,8, 2,3 en 2,9). In het hierboven geciteerde onderzoek in de eerstelijnsgezondheidszorg werd bij 6% van de vrouwen purulente cervicale afscheiding gevonden, waarbij meestal positief werd getest op Chlamydia, minder vaak op GC.4

Trichomonas vaginalis kan zowel cervicitis als vaginitis veroorzaken. Mycoplasma genitalium is voorgesteld als een extra mogelijke verwekker. Het werd geïdentificeerd bij 7% van meer dan 700 vrouwen met mucopurulente cervixafscheiding in een SOA-kliniek met verder negatieve kweken.7 Bij cervixafscheiding die purulent lijkt te zijn, is minimaal testen op Chlamydia en GC gerechtvaardigd (SOR: B). Screening van asymptomatische vrouwen jonger dan 26 jaar op Chlamydia wordt aanbevolen door de US Preventive Services Task Force (SOR: A).

Bacteriële vaginose

Bacteriële vaginose (BV) is noch een ontstekingsaandoening, noch een SOA, maar is een verschuiving van de vaginale flora van de normale toestand waarin lactobacillen overheersen, naar een polymicrobiële flora waarin grampositieve anaëroben overheersen. Naast vervelende vaginale symptomen wordt BV in verband gebracht met een verhoogd risico op ernstiger aandoeningen zoals bekkenontstekingsziekte (PID), postoperatieve infecties en zwangerschapsgerelateerde complicaties, waaronder prematuriteit. Het verhoogt ook de kans op het krijgen van HIV bij vrouwen die aan het virus zijn blootgesteld.8,9

Twee belangrijke factoren brengen vrouwen in gevaar voor het krijgen van BV: douchen en blootstelling aan een nieuwe seksuele partner, die beide verondersteld worden het vaginale ecosysteem te verstoren.10

Relatieve voordelen van diagnostische tests

Een gouden standaardtest is niet vastgesteld voor BV. Bij ongeveer 50% van de asymptomatische vrouwen zijn de kweekresultaten positief voor flora zoals Gardnerella vaginalis.5 Hoewel de criteria van Amsel vaak als referentie worden gebruikt en over het algemeen volstaan voor de evaluatie van symptomatische vrouwen, is de beste kandidaat voor een gouden standaardtest waarschijnlijk Gram-vlekkenbeoordeling aan de hand van de criteria van Nugent (beschreven in dit deel).11 Het ontbreken van leukocyten in het vaginale vocht ondersteunt een diagnose van BV. Het aantreffen van meer witte bloedcellen dan het aantal vaginale epitheelcellen wijst op een ontstekingsproces (SOR: C).12

Amsel’s criteria met wet mount. De meest gebruikte diagnostische benadering in de praktijk zijn de criteria van Amsel: homogene afscheiding, positieve whiff-aminetest, pH >4,5, en cellen die worden aangetroffen bij wet-mount microscopie (zie Hoe een wet mount uit te voeren).13 Drie van de vier positief bevonden criteria worden als diagnostisch beschouwd. Als Gram-kleuring als referentiestandaard wordt gebruikt, dan hebben de criteria van Amsel een sensitiviteit van 70% en een specificiteit van 94% voor de diagnose van BV.14 Hieronder volgt een analyse van de afzonderlijke criteria. De positief en negatief voorspellende waarden van elk vergeleken met de gehele groep als referentiestandaard is weergegeven in tabel 1.

Homogene afscheiding. Een dunne, homogene, grijsachtige afscheiding wordt traditioneel in verband gebracht met BV. Het is echter niet specifiek voor BV, want het wordt ook vaak aangetroffen bij vrouwen met kweekresultaten die positief zijn voor VVC of zonder diagnose van vaginitis.2,15 Het is het criterium dat het minst waarschijnlijk consistent is met de hele groep, en dat wordt gezien bij ongeveer de helft van de vrouwen die BV-positief zijn en bij meer dan een derde van de vrouwen die BV-negatief zijn, waarbij de criteria van Amsel als referentiestandaard worden gebruikt. 15