Hoekig gebruik van de populaire term ‘shin splints’ heeft geleid tot verwarring over de ware complexiteit van pijn in de benen door inspanning bij sporters, die kan bestaan uit mediaal tibiaal stress-syndroom, chronisch inspanningscompartiment-syndroom, stressfracturen, en tendinopathieën.

Door Mark F. Reinking, PT, PhD, SCS, ATC

Exercitiegerelateerde beenpijn (ERLP), of pijn ervaren tussen de knie en de enkel en geassocieerd met activiteit, komt voor bij atleten in alle sporten en leeftijden. Hoewel er slechts beperkte epidemiologische gegevens over ERLP bij atletiekpopulaties beschikbaar zijn, tonen de gegevens consequent aan dat het een veel voorkomende aandoening is met het grootste voorkomen bij afstandslopen, waaronder langlaufen en atletiek. Er zijn echter ook gevallen van ERLP in andere sporten gemeld, waaronder voetbal, volleybal, veldhockey, basketbal, gymnastiek en dans.1

Al bijna een eeuw geleden beschreef Hutchins2 een ERLP aandoening bij baanatleten die hij “spike soreness” noemde. Deze pijn was gerelateerd aan training tijdens het dragen van track spikes en bevond zich langs het mediale been, wat “kreupelheid van het scheenbeen” veroorzaakte. In de loop van de tijd is de term “shin splints” geassocieerd geraakt met inspanningsgebonden beenpijn (ERLP). De oorsprong van deze term is niet duidelijk geïdentificeerd, maar hij is door sommige beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg gebruikt om een specifieke pathoanatomische manifestatie van ERLP te beschrijven, bijvoorbeeld mediaal tibiaal stresssyndroom (MTSS) of chronisch inspanningscompartimentsyndroom (CECS), en door anderen als een algemene beschrijvende term.

In 1967 schreef Slocum3 dat shin splints “een symptoomcomplex aanduidt dat wordt gekenmerkt door pijn en ongemak in het onderste deel van het been na herhaaldelijke overbelasting bij lopen en hardlopen.” De American Medical Association (AMA) definieerde shin splints als “pijn en ongemak in het been door herhaald lopen op een harde ondergrond of door geforceerd overmatig gebruik van de buigspieren van de voet; de diagnose moet beperkt blijven tot musculotendineuze ontstekingen, met uitsluiting van vermoeidheidsfracturen of ischemische aandoeningen. “4 Batt5 schreef een uitgebreid overzicht van de termen die geassocieerd worden met pijn in de benen en concludeerde dat shin splints een generieke term is die niet verwijst naar een specifieke pathologie, maar eerder naar de plaats van de pijn. Beck6 stelde vast dat dit raadsel van blessureterminologie de vooruitgang van de wetenschap op het gebied van ERLP heeft vertraagd, en stelde voor dat het “voortdurende gebruik van de term ‘shin splints’ voor diagnostische of onderzoeksdoeleinden zeer ongepast is.”

De algemene beschrijvende term ERLP omvat de pathoanatomische aandoeningen van MTSS, CECS, stressfracturen, tendinopathieën, zenuwbeknellingssyndromen, en vasculaire syndromen. Van deze aandoeningen komen MTSS, stressfracturen, CECS en tendinopathieën het meest voor,1 terwijl vasculaire en zenuwaandoeningen relatief weinig voorkomen bij atleten.7-9 Hieronder volgt een kort overzicht van deze veel voorkomende aandoeningen om clinici te helpen de veel voorkomende en unieke klinische presentaties van elk van de entiteiten te herkennen.

Mediaal tibiaal stresssyndroom

MTSS is beschreven als pijn langs de posteromediale rand van het scheenbeen, meestal het meest uitgesproken rond het kruispunt van het middelste en distale derde van het bot.6 In het beginstadium van de aandoening is de pijn meestal aanwezig aan het begin van de oefensessie, maar kan tijdens de sessie afnemen en snel verdwijnen na rust. Onderzoek toont diffuse pijn langs de mediale tibiale rand, minimale tot geen zwelling, en geen neurologische symptomen.10

De anatomische bron van pijn in het mediale been bij MTSS werd eerst verondersteld de tibialis posterior spier te zijn.11 Echter, anatomische studies12, 13 hebben bewijs geleverd dat de soleus spier, zijn fascia, en de diepe crurale fascia waarschijnlijk verantwoordelijk zijn voor de posteromediale pijn bij MTSS. Spanning op de distale tibia fascia is een gevolg van contractie van de oppervlakkige en diepe posterieure compartimentsspieren, en deze spanning draagt bij aan de ontwikkeling van MTSS.14

Hoewel MTSS is beschreven als een pathologische aandoening die optreedt op het kruispunt van de fascia en het bot, is er steeds meer bewijs dat MTSS ook veranderingen in het bot met zich meebrengt. Magnusson et al15 toonden een lagere tibiale botdichtheid aan bij een groep mannelijke voetballers met MTSS in vergelijking met een groep niet-atletische controlepersonen en een groep atletische controlepersonen. In een vervolgstudie16 stelden deze onderzoekers vast dat de lagere botdichtheid terugkeerde naar normale niveaus na herstel van de pijnklachten. Franklyn et al17 vonden dat een lagere tibiale doorsnedemodulus de beste voorspeller was van de ontwikkeling van MTSS bij mannelijke en vrouwelijke atleten, wat duidelijk suggereert dat de geometrie van het tibiale bot betrokken is bij de ontwikkeling van MTSS. Beck6 beschreef een continuüm van “bone stress-failure”, waarbij MTSS het beginstadium van het continuüm is en stressfractuur het eindstadium.

Er is zeer weinig bewijs ter ondersteuning van behandelingskeuzes voor MTSS; de meeste aanbevolen behandelingen zijn grotendeels gebaseerd op anekdotische verslagen. Zeker vroege behandeling van MTSS-symptomen moet rust van de overtredende activiteit, cross-training activiteiten, en cryotherapie omvatten. Andere aanbevelingen zijn onder meer versterking van de enkelspieren, stretching en een geleidelijke terugkeer naar het hardlopen, maar er is weinig of geen bewijs om dergelijke aanbevelingen te ondersteunen.6,10 In een onderzoek onder collegasporters die voetorthesen voorgeschreven kregen voor MTSS, meldden de meesten dat de steunzolen hun aandoening hielpen.18 Loudon en Dolphino19 gebruikten een prospectief cohortontwerp om de effectiviteit van de combinatie van kant-en-klare voetorthesen en kuitstretching op het mediale tibiale stresssyndroom te beoordelen. Zij vonden dat mannelijke proefpersonen beter reageerden dan vrouwelijke proefpersonen en dat deelnemers met symptomen van kortere duur ook beter reageerden op de orthese-stretchinginterventie.

Stressfractuur

Stressfractuur van tibia en fibula is het late stadium van het continuüm bot-stressfalen. Botopbouw is een dynamisch proces, waarbij de minerale component voortdurend wordt gemodelleerd op basis van de opgelegde spanningen. In het geval van een stressfractuur resulteert overmatige repetitieve microtraumatische stress in een botmineraalresorptie die groter is dan de afzetting. Dit veroorzaakt een netto verlies van botmineraalinhoud, resulterend in een vermoeidheidsfractuur.20 Stressfracturen van de tibia komen vaker voor dan die van de fibula, in overeenstemming met de grotere tibiale belasting tijdens gewichtdragende activiteiten.21

De typische presentatie van een stressfractuur is een geleidelijk begin van botpijn bij lopen en springen; in het beginstadium neemt de pijn af met rust. Naarmate de tijd verstrijkt en de atleet probeert zijn of haar activiteitenniveau te handhaven, treedt pijn op tijdens en na de inspanning en kan deze aanwezig zijn tijdens de dagelijkse activiteiten.22 De gouden standaard diagnostische techniek voor stressfracturen is de driefasige botscan.22 Bij deze beeldvormingsmodaliteit wordt een stressfractuur gevisualiseerd als een intense opname van radiotracer in een focale plaats langs het bot.

Bennell en Brukner23 meldden dat de sporten met een hoog risico op stressfracturen hardlopen en ballet zijn. Johnson, Weiss en Wheeler24 volgden stressfractuurletsels in een Divisie II-instelling. In de 914 atleten die over een periode van twee jaar gevolgd werden, waren er 34 stressfracturen bij 24 atleten. De meest voorkomende fractuurplaats was de tibia (13 stressfracturen, negen bij vrouwelijke atleten en vier bij mannelijke atleten). Goldberg en Pecora25 verzamelden gegevens over stressfracturen bij collegiale atleten over een periode van drie jaar. De jaarlijkse incidentie was 1,9%, maar zij stelden vast dat 67% van de blessures zich voordeden bij eerstejaars atleten, wat veranderingen in trainingsvolume suggereert als een mogelijke etiologische factor. De tweede meest voorkomende plaats voor stressfracturen was die van de tibialis, met de middenvoetsbeentjes als meest voorkomende plaats.

Een meerderheid van gegevens toont aan dat vrouwelijke atleten een groter risico lopen op stressfracturen dan mannelijke atleten.20,21,23,26-28 Bennell et al29 onderzochten risicofactoren voor stressfracturen en concludeerden dat de triade van vrouwelijke atleten van menstruatiestoornissen, ongeordend eten met beperkte calorie-inname, en verminderde botmineraaldichtheid het risico bij vrouwelijke atleten verhogen.

In een systematisch overzicht van preventie en behandeling van stressfracturen bij atleten, rapporteerden Shaffer en Uhl30 dat hoewel er geen bewijs van hoog niveau is dat enige preventiestrategie ondersteunt, er beperkt bewijs is dat het gebruik van schokabsorberende inlegzolen voor het voorkomen van stressfracturen ondersteunt. Op dit moment is de behandeling van stressfracturen, net als MTSS, gebaseerd op anekdotisch bewijsmateriaal en bestaat de behandeling in eerste instantie uit rust van de overtredende activiteit, indien nodig aanpassing van de gewichtsbelasting en cross-trainingactiviteiten. De terugkeer van de sporter in de sport omvat een geleidelijke progressie van de activiteit met nauwlettend toezicht op de symptomen van de sporter.

Chronic exertional compartment syndrome

Chronic exertional compartment syndrome (CECS) is een pathoanatomische aandoening in het ERLP complex die bijzonder uitdagend is vanuit diagnostisch en therapeutisch oogpunt. Het been heeft vijf compartimenten (anterior, lateral, superficial posterior, deep posterior, en posterior tibialis) gescheiden door inelastische fasciale lagen die de enkel- en voetmusculatuur omsluiten.31 Tijdens inspanning is er een toename van het spiervolume binnen het betreffende compartiment, waardoor de compartimentale druk toeneemt. Bij normale personen is de toename van de druk in de compartimenten minimaal, maar bij een atleet met CECS neemt de druk in de compartimenten tijdens de training zodanig toe dat de compartimentperfusie wordt belemmerd. De precieze oorzaak van de hoge intracompartimentele druk is nog niet bekend, maar men denkt dat het gaat om fasciale verkramping, weefselzwelling of spierhypertrofie.31

Het begin van CECS onderscheidt zich van MTSS of stressfractuur omdat de sporter pijn beschrijft die niet aanwezig is aan het begin van de trainingssessie, maar begint op een voorspelbaar tijdstip na het begin van de training. De pijn wordt gekarakteriseerd als kramp, branderigheid of benauwdheid en kan al dan niet onmiddellijk na de inspanning afnemen. Er kunnen klachten zijn van distale gevoelloosheid en zwakte van de spieren die de enkel en de voet aansturen.31 De standaard diagnostische test voor CECS is het compartimentale drukonderzoek. Bij dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van een drukmeetinstrument dat verbonden is met een naald die in het betreffende spiercompartiment wordt ingebracht. Een positieve test voor CECS is een verhoogde intracompartimentale druk bij inspanning, hoewel de druk in rust ook verhoogd kan zijn. Het voorste compartiment is de meest voorkomende plaats van de symptomen.31,32

Op dit moment is er een schaarste aan bewijs ter ondersteuning van niet-chirurgische behandeling voor CECS. Blackman et al33 rapporteerden dat een combinatie van massage en stretching de hoeveelheid dorsiflexie-arbeid vóór het begin van de symptomen deed toenemen, maar er was geen verandering in de intracompartimentale druk. Atleten met CECS kunnen compartimentale fasciotomie nodig hebben voor symptoomvermindering.31,34

Tendinopathie

De vierde veel voorkomende pathoanatomische aandoening die ERLP veroorzaakt, is tendinopathie. Veel voorkomende plaatsen van peespijn bij atleten die zich manifesteren als pijn in het been zijn de achillespees en de tibialis posterior pees. Khan, Cook, Taunton, en Bonar35 stelden voor dat de meeste tendinopathie het resultaat is van tendinosis, of pees degeneratie, eerder dan tendinitis, een inflammatoire pees aandoening. Deze auteurs baseren hun bewering op histologisch bewijs, dat een opvallende afwezigheid van ontstekingscellen in pijnlijk peesweefsel aantoont. Peespijn kan ook een gevolg zijn van tenosynovitis (paratenonitis), een ontsteking van de peesschede.

De sporter met een vroeg stadium tendinopathie kan alleen pijn hebben na inspanning, maar naarmate de aandoening vordert naar een chronisch karakter, treedt de pijn op tijdens en na inspanning en kan constant worden bij alle dagelijkse activiteiten in een laat stadium tendinopathie.36 De plaats van de pijn langs de pees is variabel; in sommige gevallen kan de pijn bij de aanhechtingsplaats zijn, in andere gevallen kan de pijn in het midden van de pees of bij de spier-pees overgang zijn. De peespijn wordt verergerd bij weerstandstesten van de betrokken spier.

Ingrepen voor peespijn zijn ook grotendeels gebaseerd op anekdotische rapporten en klinische gewoonten. Dergelijke interventies omvatten relatieve rust, cross-training, stretching, echografie, iontoforese, cryotherapie, tegenkracht bracing, voetorthesen en niet steroïde anti-inflammatoire medicatie. Op dit moment is de niet-chirurgische interventie die ondersteunend bewijs heeft verzameld het gebruik van excentrische krachttraining.37-43

Exercise related leg pain risk factors

In een systematische review over de preventie van ERLP,44 concludeerden de auteurs dat er “weinig objectief bewijs is om het wijdverspreide gebruik van bestaande interventies ter preventie van shin splints te ondersteunen.” Een reden voor het gebrek aan bewijs is dat de risicofactoren voor ERLP niet goed worden begrepen. In de afgelopen 15 jaar heb ik samengewerkt met collega’s bij het bestuderen van de risicofactoren voor ERLP. Onze studiepopulaties bestonden uit collegiale atleten, atleten van middelbare scholen en hardlopers uit de gemeenschap. In een vroege studie over MTSS bij middelbare scholieren vonden we dat overmatige pronatie van de voet een risicofactor voor MTSS45 was en deze bevinding werd ondersteund in een studie over risicofactoren voor ERLP bij vrouwelijke middelbare scholieren.46 Vier andere studies van middelbare scholieren en studenten hebben deze relatie echter niet ondersteund.47-50 We hebben andere potentiële risicofactoren onderzocht, waaronder leeftijd, geslacht, body mass index, jaren van hardlopen, trainingskilometers, wedstrijdtempo bij hardlopers, kuitspierlengte, menstruatiefunctie en een voorgeschiedenis van ERLP. Tot op heden is de enige consistente risicofactor die we hebben geïdentificeerd voor ERLP bij atleten een eerdere episode van ERLP.

Samenvattend blijkt uit dit overzicht dat ondanks het veel voorkomen van ERLP bij atleten, er nog veel werk moet worden verricht om deze aandoeningen beter te begrijpen. De ontwikkeling van effectieve preventie- en behandelingsstrategieën vereist een goed ontwikkelde kennis van de factoren die geassocieerd zijn met de ontwikkeling van de aandoening. Een andere belemmering voor de aanpak van dit probleem is het ongedifferentieerde gebruik van termen als “shin splints”, die er onbedoeld toe kunnen leiden dat clinici geen rekening houden met de complexiteit van de pathoanatomische aandoeningen die zich als ERLP manifesteren. Een bekwaam onderzoek dat de plaats, de aard en de chronologie van de symptomen alsook de neuromusculoskeletale beschadigingen vaststelt, is essentieel voor de ontwikkeling van een passende behandeling. Er is behoefte aan voortdurend onderzoek dat leidt tot een beter begrip van de pathoanatomische aandoeningen en de identificatie van modificeerbare en niet-modificeerbare risicofactoren die leiden tot deze aandoeningen.

Mark F. Reinking, PT, PhD, SCS, ATC, is universitair hoofddocent in de afdeling fysiotherapie & atletiektraining aan de Saint Louis University in St. Louis, MO.

1. Ugalde V, Batt ME. Shin splints: Current theories and treatment.Crit Rev Phys Rehabil Med 2001;13(3):217-253.

2. Hutchins CP. Verklaring van spike soreness in runners. Am Phys Ed Rev 1913;18:31-35.

3. Slocum DB. Het shin splint syndroom. Medische aspecten en differentiële diagnose. Am J Surg 1967;114(6):875-881.

4. American Medical Association, Subcommittee on Classification of Sports Injuries. Standaard nomenclatuur van atletische verwondingen. Chicago: American Medical Association; 1966: 122-126.

5. Batt ME. Shin splints-a review of terminology. Clin J Sports Med 1995;5(1):53-57.

6. Beck BR. Tibiale stress blessures. An etiological review for the purposes of guiding management. Sports Med 1998;26(4):265-279.

7. Bradshaw C. Exercise-related lower leg pain: vascular. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S34-S36.

8. McCrory P. Exercise-related leg pain: neurological perspective. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S11-S14.

9. McCrory P, Bell S, Bradshaw C. Nerve entrapments of the lower leg, ankle and foot in sport. Sports Med 2002;32(6):371-391.

10. Kortebein PM, Kaufman KR, Basford JR, Stuart MJ. Mediaal tibiaal stress syndroom. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S27-S33.

11. James SL, Bates BT, Osternig LR. Blessures bij hardlopers. Am J Sports Med 1978;6(2):40-50.

12. Beck BR, Osternig LR. Mediaal tibiaal stress syndroom. De locatie van spieren in het been in relatie tot symptomen. J Bone Joint Surg Am 1994;76(7):1057-1061.

13. Michael RH, Holder LE. Het soleus syndroom. A cause of medial tibial stress (shin splints). Am J Sports Med 1985;13(2):87-94.

14. Bouche RT, Johnson CH. Medial tibial stress syndrome (tibial fasciitis): a proposed pathomechanical model involving fascial traction. J Am Podiatr Med Assoc 2007;97(1):31-36.

15. Magnusson HI, Westlin NE, Nyqvist F, et al. Abnormaal verlaagde regionale botdichtheid bij atleten met een mediaal tibiaal stresssyndroom. Am J Sports Med 2001;29(6):712-715.

16. Magnusson HI, Ahlborg HG, Karlsson C, et al. Low regional tibial bone density in athletes with medial tibial stress syndrome normalizes after recovery from symptoms. Am J Sports Med 2003;31(4):596-600.

17. Franklyn M, Oakes B, Field B, et al. Section modulus is de optimale geometrische voorspeller voor stressfracturen en mediaal tibiaal stresssyndroom bij zowel mannelijke als vrouwelijke atleten. Am J Sports Med 2008;36(6):1179-1189.

18. Eickhoff CA, Hossain SA, Slawski DP. Effect of prescribed foot orthoses on medial tibial stress syndrome in collegiate cross-country runners. Clin Kinesiol 2000;54(4):76-80.

19. Loudon JK, Dolphino MR. Use of foot orthoses and calf stretching for individuals with medial tibial stress syndrome. Foot Ankle Spec 2010;3(1):15-20.

20. Arendt EA. Stress fracturen en de vrouwelijke atleet. Clin Orthop 2000;372:131-138.

21. Nattiv A. Stress fractures and bone health in track and field athletes. J Sci Med Sport 2000;3(3):268-279.

22. Brukner P. Inspanningsgerelateerde pijn in het onderbeen: bot. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S15-S26.

23. Bennell KL, Brukner PD. Epidemiologie en plaatsgebondenheid van stressfracturen. Clin Sports Med 1997;16(2):179-196.

24. Johnson AW, Weiss CB Jr, Wheeler DL. Stress fracturen van de femurschacht bij atleten-meer voorkomend dan verwacht. Een nieuwe klinische test. Am J Sports Med 1994;22(2):248-256.

25. Goldberg B, Pecora C. Stress fracturen: een risico van verhoogde training bij eerstejaars. The Phys Sportsmed 1994;22(3):68-78.

26. Nattiv A, Armsey TD Jr. Stress injury to bone in the female athlete. Clin Sports Med 1997;16(2):197-224.

27. Nelson BJ, Arciero RA. Stress fracturen bij de vrouwelijke atleet. Sports Medicine and Arthroscopy Review. 2002;10:83-90.

29. Bennell K, Matheson G, Meeuwisse W, Brukner P. Risicofactoren voor stressfracturen. Sports Med 1999;28(2):91-122.

30. Shaffer SW, Uhl TL. Preventing and treating lower extremity stress reactions and fractures in adults. J Athl Train 2006;41(4):466-469.

31. Blackman PG. A review of chronic exertional compartment syndrome in the lower leg. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S4-S10.

32. Hutchinson MR, Ireland ML. Chronic exertional compartment syndrome: gauging pressure. Phys Sportsmed 1999;27(5):90-92.

33. Blackman PG, Simmons LR, Crossley KM. Treatment of chronic exertional anterior compartment syndrome with massage: a pilot study. Clin J Sports Med 1998;8(1):14-17.

34. Black KP, Taylor DE. Current concepts in the treatment of common compartment syndromes in athletes. Sports Med 1993;15(6):408-418.

36. Curwin S, Stanish WD. Tendonitis: Its etiology and treatment. Lexington, MA: DC Heath & Co; 1984.

37. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med 1998;26(3):360-366.

38. Fyfe I, Stanish WD. The use of eccentric training and stretching in the treatment and prevention of tendon injuries. Clin Sports Med 1992;11(3):601-624.

39. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Excentrische training bij patiënten met chronische achilles tendinose: genormaliseerde peesstructuur en verminderde dikte bij follow-up. Br J Sports Med 2004;38(1):8-11.

40. Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, et al. A pilot study of the eccentric decline squat in the management of painful chronic patellar tendinopathy. Br J Sports Med 2004;38(4):395-397.

43. Young MA, Cook JL, Purdam CR, et al. Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med 2005;39(2):102-105.

45. Bennett JE, Reinking MF, Pluemer B, et al. Factors contributing to the development of medial tibial stress syndrome in high school runners. J Orthop Sports Phys Ther 2001;31(9):504-510.

46. Reinking MF. Exercise-related leg pain in female collegiate athletes: the influence of intrinsic and extrinsic factors. Am J Sports Med 2006;34(9):1500-1507.

47. Reinking MF, Austin TM, Hayes AM. Exercise-related leg pain in collegiate cross-country athletes: extrinsic and intrinsic risk factors. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37(11):670-678.

50. Reinking MF, Hayes AM. Intrinsieke factoren geassocieerd met inspanningsgerelateerde pijn in de benen bij collegiale langlaufers. Clin J Sport Med 2006;16(1):10-14.