Clinical Significance

Er is geen substituut voor een zorgvuldige anamnese van het type, het begin, de locatie en het verloop van de buikpijn, aangezien deze symptomen nauw aansluiten bij de pathogenese van elk ziekteproces binnen de buik. Dit, gekoppeld aan inzicht in de splanchnische en cerebrospinale innervatie van de abdominale viscera, is essentieel om tot een juiste diagnose te komen bij patiënten die zich presenteren met abdominale pijn.

Verschillen in de plaats en de snelheid van progressie van laesies binnen de buikholte kunnen worden samengevat zoals geschetst door Smith (1961) in termen van vijf mogelijke componenten.

1. Viscerale pijn alleen is een symmetrische pijn die zich in de middellijn anterieur bevindt, met of zonder geassocieerde vasomotorische verschijnselen.
2. Soms, wanneer viscerale pijn snel opkomt en zeer ernstig is, kan deze op het hoogtepunt van de pijn op ruggenmergniveau “overslaan” door viscerosensorische en visceromotorische reflexen in de corresponderende cerebrospinale banen, hetgeen somatische bevindingen veroorzaakt zonder pathologische betrokkenheid van somatische receptoren.
3. Viscerale en somatische pijn worden vaak gecombineerd naarmate de oorzakelijke laesie zich uitbreidt van de viscerus naar de aangrenzende somatische zenuwen. Viscerale pijn kan blijven bestaan, maar er komt een nieuwe en andere pijn bij.
4. Somatische pijn kan zo hevig zijn dat deze de viscerale pijn van oorsprong in de aangetaste viscus overschaduwt, waardoor een nauwkeurige diagnose moeilijk wordt.
5. Gerefereerde pijn als gevolg van irritatie van de nervus phrenicus, obturator en genitofemorale zenuwen zijn unieke en diagnostisch belangrijke bevindingen op afstand van de buik die aanwijzingen kunnen geven over de bron van de buikpijn.

De klinische betekenis van de wegen en prikkels die verantwoordelijk zijn voor de productie van buikpijn kan misschien het best worden begrepen door een analyse van de pathogenese van acute appendicitis, aangezien dat ziekteproces correleert met symptomen en lichamelijke bevindingen die gemeenschappelijk zijn voor die aandoening.

De initiërende gebeurtenis die de pathogenese van de meest voorkomende vorm van appendicitis start, is obstructie van het lumen van de appendix door een verkalkte concretie van fecaal materiaal, fecolith genaamd. Bij obstructie van het appendiceale lumen wordt de appendix gedistilleerd door de voortdurende productie van grote hoeveelheden slijm uit de rijke concentratie van gobletcellen in de crypten van Lieberkuhn. In dit stadium van de pathogenese van appendicitis, is de pathologische diagnose een acute appendiceale mucocoele. Aangezien rek en distensie de enige stimuli zijn die door de splanchnische (viscerale) zenuwen worden geapprecieerd, begint de karakteristieke midline, bovenbuik viscerale pijn van distensie van een holle viscus van embryologische oorsprong vanuit de midline, de klassieke periumbilicale pijn van vroege appendicitis. Hoewel de appendix zich bijna overal in de buik- of bekkenholte kan bevinden door zijn variabele lengte en door de rotatie van de middendarm, is het belangrijk te erkennen dat de epigastrische of periumbilicale viscerale pijn die door distensie wordt veroorzaakt, zich altijd op dezelfde plaats in het midden van de bovenbuik zal bevinden.

Omdat de peristaltiek in de appendix afwezig is, of in het beste geval ineffectief, zoals blijkt uit de aanwezigheid van een fecoliet dat anders uit het lumen zou worden geëxtrudeerd, is de viscerale pijn van distensie van de appendix karakteristiek een gestage, doffe, pijnlijke pijn zonder intermitterende golven van intensiteit.

Het is van grote waarde bij de diagnose van buikpijn om te proberen zowel een pathologische als een anatomische diagnose te stellen. Bijvoorbeeld, de pathologische diagnose van “acute appendicitis” is lang niet zo zinvol als een pathologische en anatomische diagnose zoals “acute suppuratieve rechter iliac fossa appendicitis”. Inzicht in de pijnroutes en de soorten stimuli die verantwoordelijk zijn voor het initiëren van pijnreacties vanuit de buik maken precieze pathologische en anatomische diagnoses mogelijk.

De viscerale pijn in de bovenbuik van een vroege appendicitis blijft geleidelijk toenemen in intensiteit naarmate de gestage slijmproductie een verdere opdrijving van het verstopte appendiceale lumen veroorzaakt. De intraluminale druk neemt toe totdat de aders in de submucosa van de appendix afgesloten raken door beknelling tussen het slijmvlies en de stijve, onverzettelijke lamina propria in de appendiceale wand. In dit stadium van de pathogenese ontstaat er snel oedeem van de wand ten gevolge van de afsluiting van de veneuze uitstroom. Deze zwelling veroorzaakt, naast de verzameling van oedeemvocht, een vrij snelle, sterke toename van de rek van de appendiceale wand. Dit resulteert in een duidelijke toename van de intensiteit van de viscerale pijn. Dit punt in de progressie van de ziekte zet de patiënt er vaak toe aan medische hulp in te roepen. Het pathologisch stadium op het ogenblik van de maximale zwelling van de wand verandert van een acute mucocoele in wat men acute catarrale appendicitis noemt. Aangezien er op dit ogenblik geen ontstekingsproces in de appendix is, is het gemakkelijk te begrijpen waarom er geen verhoging van het aantal witte bloedcellen of verhoging van de lichaamstemperatuur is.

Toen de druk in het lumen en in de wand van de appendix blijft toenemen, ontstaat er een verstoring van de arteriolaire bloedstroom in de submucosa. In dit stadium beginnen de cellen in de wand van de appendix, samen met de slijmvliesbekleding van het lumen, af te sterven. De weg is nu vrij voor invasie van de appendixwand door organismen uit het lumen en het begin van acute suppuratieve appendicitis.

Door het afsterven van de appendixwand met de rekgevoelige pacinian corpuscles verdwijnt uiteraard de doffe, pijnlijke, intense pijn in het bovenste deel van de buik die door deze zenuwuiteinden wordt doorgegeven.

Volgende pijnpatronen van appendicitis zijn nu afhankelijk van de anatomische lokalisatie ervan. Er wordt wel gezegd dat er geen karakteristieke symptomatologie van acute appendicitis is. Dat is niet zo: De symptomen van appendicitis zijn karakteristiek voor elk stadium in de progressie van het pathologisch proces en voor elk van de anatomische plaatsen waar de appendix zich kan bevinden.

Het prodroom, veroorzaakt door de vroege pathologische veranderingen in de appendix en gekenmerkt door de viscerale pijn van distensie, is hetzelfde ongeacht waar de appendix zich bevindt, maar de symptomen van suppuratie en de voortdurende pathologische progressie die leidt tot gangreen, ruptuur, abcesvorming en lokale of gegeneraliseerde peritonitis verschillen duidelijk afhankelijk van de anatomische locatie van de appendix.

De appendix, als deel van de middendarm die tijdens de embryologische ontwikkeling buiten de buikholte draait, kan zich op ten minste negen plaatsen bevinden: rechter iliacale fossa, retrocecaal, paraileaal, retroileaal, interloop, bekken, rechter bovenste kwadrant, linker bovenste kwadrant, en linker iliacale fossa.

De meest voorkomende plaats van de appendix is in de rechter iliacale fossa. Op deze plaats betrekt het ontstekingsproces in de etterende appendix het aangrenzende pariëtale peritoneum. Het is dan dat een nieuwe pijn begint, geheel verschillend van de viscerale pijn van de vroege stadia en gemedieerd via een geheel andere neurale weg. Het is de scherpe, goed gelokaliseerde, somatische pijn van irritatie van het pariëtale peritoneum die via de intercostale zenuwen naar de dorsale wortel wordt overgebracht. De patiënt wijst met een vinger naar de plaats van de pijn, en schokken of elke andere rek (diepe ademhaling, productie van directe of indirecte rebound tenderness) verhoogt de lokale intensiteit van de pijn.

Aanvullende pathognomonische kenmerken van acute appendicitis in de rechter iliacale fossa zijn onder meer rechtlijnige motorische en sensorische reflexbogen die onvrijwillige guarding produceren over het betrokken geïrriteerde dermatoom, evenals hyperesthesie op dezelfde wijze verdeeld.

Hoewel dikwijls wordt beweerd dat de periumbilicale pijn bij appendicitis “verschuift” naar het rechter onderkwadrant, is het instructief te benadrukken dat de pijn in het rechter onderkwadrant een nieuwe en geheel andere pijn is. Het wordt geïnitieerd door irritatie van somatische zenuwuiteinden, doorgegeven door verschillende neurale paden, en produceert scherp gelokaliseerde symptomen en bevindingen, in duidelijk contrast met de diffuse aard van viscerale pijn.

Onderzoek van de symptomen en bevindingen van acute suppuratieve appendicitis in een retrocecale locatie, een andere veel voorkomende positie, dient om verder het belang te benadrukken van een goed begrip van niet alleen de anatomie en de innervatie van de buikholte, maar ook van het retroperitoneum en het bekken.

Zoals gezegd, heeft het viscerale peritoneum geen somatische innervatie. Wanneer bijvoorbeeld de appendix retrocecaal is gelegen, is het van essentieel belang te bedenken dat deze op deze plaats retroperitoneaal is en derhalve geen contiguïteit heeft met het viscerale of pariëtale peritoneale serosa.

De vroege buikpijn veroorzaakt door uitrekking is aanwezig op de karakteristieke plaats in de bovenbuik, maar wanneer de suppuratie begint, is er geen inflammatoire betrokkenheid van pariëtale peritoneale oppervlakken, zoals bij iliac fossa appendicitis, en dientengevolge is er geen gelokaliseerde pijn in het rechter onderkwadrant. De reden voor de afwezigheid van somatische pijn wanneer de appendix retrocecaal is, ligt voor de hand.

Als het ontstekingsproces van retrocecale appendicitis doorgaat, kan het de psoasspier, de obturatorspieren, de urineleider en de genitofemorale zenuw aantasten. Irritatie van deze structuren is verantwoordelijk voor het ontstaan van een positief psoas- of obturatorteken, witte bloedcellen in de urine en pijn in de distributie van de takken van de n. genitofemoris. Dit laatste manifesteert zich door pijn in de testikel, de schacht van de penis, of de rechter schaamlippen.

Wanneer de appendix zich in het bekken bevindt, moet men bedenken dat het bekken geen deel uitmaakt van de buikholte en dat het pariëtale peritoneum van het bekken zijn somatische innervatie ontvangt van de lumbosacrale zenuwen en niet van de intercostale zenuwen. Bijgevolg wordt irritatie van het bekkenpariëtale peritoneum door de patiënt niet herkend in een gelokaliseerde buikwandverdeling.

Het is nuttig eraan te herinneren dat irritatie van het bekkenpariëtale peritoneum gewoonlijk gelokaliseerde pijn in de middellijn suprapubisch veroorzaakt, ongeacht de plaats van het ontstekingsproces.

De voorgaande gedetailleerde bespreking van enkele van de karakteristieke pijnpatronen die bij appendicitis worden gezien en de pathologie die daarvoor verantwoordelijk is, dient ter illustratie van het diagnostische belang van een nauwkeurige interpretatie van buikpijn op basis van anatomie en pathologie.