Van de 1,5 miljoen hartaanvallen en 600.000 beroertes die elk jaar in de Verenigde Staten plaatsvinden, treft bijna de helft ogenschijnlijk gezonde mannen en vrouwen met normale of zelfs lage cholesterolwaarden. Oudere leeftijd, roken, diabetes en hoge bloeddruk dragen allemaal bij aan het risico op hartziekten. Het is echter goed mogelijk dat u familieleden of vrienden hebt die aan hartaandoeningen lijden, maar die weinig of geen van deze traditionele risicofactoren hebben.

In een poging om het risico op hartaandoeningen beter te bepalen en klinische gebeurtenissen te voorkomen, zijn veel artsen begonnen met het meten van C-reactief proteïne (CRP) als een routineonderdeel van de globale risicobeoordeling. Deze goedkope en eenvoudige benadering van de evaluatie van hartziekten is onlangs onderschreven door zowel de Centers for Disease Control and Prevention als door de American Heart Association. Bij meting met nieuwe “hooggevoelige” CRP-tests maken CRP-niveaus van minder dan 1, 1 tot 3, en meer dan 3 mg/L (milligram per liter) onderscheid tussen personen met een laag, matig, en hoog risico op een toekomstige hartaanval en beroerte. CRP-testen zijn echter geen vervanging voor cholesterolonderzoek. In plaats daarvan moeten CRP-tests samen met cholesterol en andere traditionele risicofactoren worden gebruikt om het individuele risico te bepalen. Er zijn ook aanwijzingen dat mensen met hoge CRP-niveaus een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van diabetes. Op deze pagina voor cardiologische patiënten wordt het klinische gebruik van CRP uitgelegd en worden methoden gesuggereerd voor de preventie van hartaandoeningen bij patiënten bij wie een verhoogd CRP-gehalte is vastgesteld.

Wat is CRP?

CRP is een essentieel onderdeel van het immuunsysteem, een complex geheel van eiwitten dat ons lichaam aanmaakt wanneer het met een zware infectie of trauma wordt geconfronteerd. CRP werd bijna 70 jaar geleden ontdekt door wetenschappers die de menselijke ontstekingsreactie onderzochten. De rol die CRP speelt bij hartziekten is echter pas onlangs ontdekt.

Iedereen maakt CRP aan, maar in verschillende hoeveelheden, afhankelijk van een verscheidenheid aan factoren, waaronder genetica en levensstijlgewoonten. Gemiddeld hebben mensen die roken, een hoge bloeddruk hebben, te zwaar zijn en niet sporten, de neiging om hoge niveaus van CRP te hebben, terwijl dunne, atletische mensen lagere niveaus hebben. Toch is bijna de helft van de variatie in CRP-niveaus tussen verschillende mensen erfelijk en weerspiegelt dus niveaus die uw ouders en grootouders aan u hebben doorgegeven via hun genen. Dit is niet verwonderlijk gezien de fundamentele rol die CRP speelt bij ontstekingen, een uiterst belangrijk proces voor de genezing van wonden, voor het afweren van bacteriën en virussen, en voor vele sleutelprocessen die cruciaal zijn voor overleving. Onderzoek in het afgelopen decennium heeft aangetoond dat te veel ontsteking in bepaalde omstandigheden nadelige gevolgen kan hebben, met name voor de bloedvaten die zuurstof en voedingsstoffen naar alle weefsels van het lichaam vervoeren. Wetenschappers begrijpen nu dat atherosclerose (het proces dat leidt tot cholesterolophoping in de slagaders) in veel opzichten een ontstekingsaandoening van de bloedvaten is, net zoals artritis een ontstekingsaandoening van de botten en gewrichten is.

Vele studies hebben aangetoond dat bloedmarkers die het ontstekingsproces weerspiegelen, verhoogd zijn bij personen met een hoog risico op toekomstige hartziekten. Ontsteking is belangrijk in alle fasen van hartziekten, met inbegrip van het vroege ontstaan van atherosclerotische plaques in de slagaders, alsmede de acute scheuring van deze plaques die leidt tot een hartaanval en, maar al te vaak, plotselinge dood. Tot voor kort waren de beschikbare ontstekingsmarkers niet geschikt voor gebruik in de spreekkamer van de arts. CRP daarentegen is zeer stabiel en vrij gemakkelijk te meten.

CRP en het risico van hart- en vaatziekten

Meer dan een dozijn grote studies tonen aan dat de basislijnniveaus van CRP bij schijnbaar gezonde mannen en vrouwen in hoge mate voorspellend zijn voor het toekomstige risico van een hartaanval, beroerte, plotselinge hartdood en de ontwikkeling van perifere arteriële aandoeningen. Artsen weten ook dat CRP-niveaus terugkerende coronaire voorvallen voorspellen bij patiënten die al aan hartaandoeningen lijden en dat de prognose van patiënten in de acute fase van een hartaanval nauw samenhangt met CRP-niveaus. Het belangrijkste huidige gebruik van CRP is echter primaire preventie, dat wil zeggen het opsporen van een hoog risico bij personen van wie nog niet bekend is dat ze een probleem hebben.

Individuen met verhoogde CRP-niveaus hebben een risico dat ongeveer 2 tot 3 keer hoger is dan het risico van degenen met lage niveaus. Het is belangrijk dat uw arts een “hooggevoelige” test voor CRP aanvraagt als hij of zij CRP gebruikt voor de beoordeling van het cardiovasculaire risico. De reden hiervoor is dat oudere CRP-tests, die wel geschikt zijn voor het monitoren van ernstige ontstekingsziekten, niet in staat zijn de niveaus nauwkeurig te meten binnen het bereik dat nodig is voor het opsporen van cardiale risico’s. Om artsen hieraan te herinneren, vermelden veel poliklinische laboratoria nu specifiek op het aanvraagformulier dat de aangeboden test “hooggevoelig CRP” of “hs-CRP” betreft. Net als de cholesteroltest is de test op hs-CRP niets meer dan een eenvoudige, goedkope bloedtest. De eenvoudigste manier om het algemene risico te beoordelen – en een extra prik te vermijden – is gewoon een CRP-beoordeling toe te voegen op het moment van de cholesterolscreening.

Waarom moet ik zowel CRP als cholesterol laten meten?

Zowel cholesterol als CRP voorspellen risico’s, maar u kunt uw CRP-niveau niet voorspellen op basis van uw cholesterolgehalte (of omgekeerd). Dat komt omdat elk van deze bloedtests een andere component van het ziekteproces oppikt. Dit onafhankelijke en additieve effect wordt aangetoond in figuur 1, die de cardiovasculaire gebeurtenisvrije overleving toont voor aanvankelijk gezonde personen naar gelang van het CRP-niveau en het zogenaamde “slechte cholesterol” of LDL-cholesterol. Zoals blijkt, is de overleving het slechtst (hoogste risico) bij mensen met hoge LDL- en CRP-waarden, terwijl de overleving het best (laagste risico) is bij mensen met lage waarden van beide markers. Een op de vier mensen behoort echter tot de groep met een hoog CRP en een laag LDL. Het risico van dergelijke personen is groter dan dat van personen in de categorie laag CRP/hoog LDL. Zonder CRP-evaluatie zouden dergelijke personen worden gemist als hun artsen alleen zouden vertrouwen op cholesterolonderzoek.

Het is belangrijk te erkennen dat hoge niveaus van LDL-cholesterol een kritieke risicofactor blijven en dat het agressief verlagen van LDL-cholesterol een fundamenteel doel is van de preventie van hart- en vaatziekten. Zoals blijkt uit figuur 2, is CRP echter een sterkere algemene voorspeller van hartziekten en beroerten dan LDL-cholesterol. Daarom wordt in de recente praktijk aanbevolen het cholesterolgehalte en de CRP samen te meten en interventies te baseren op de gecombineerde informatie die beide opleveren (zie hieronder en figuur 3).

In veel opzichten is de beslissing om op CRP te testen vergelijkbaar met de beslissing om op cholesterol te testen; de wetenschap dat de niveaus hoog zijn, zou u moeten motiveren om gewicht te verliezen, op dieet te gaan, te bewegen en te stoppen met roken. Van al deze veranderingen in levensstijl is bekend dat ze het risico op het krijgen van hart- en vaatziekten verminderen, en ze verlagen allemaal het CRP-niveau.

Hoe verhoudt CRP zich tot andere “nieuwe risicofactoren”?

CRP is een krachtige voorspeller van het risico, vooral in combinatie met cholesterolonderzoek. Sommige artsen kiezen ervoor om CRP te meten samen met een panel van andere “nieuwe” risicofactoren, waaronder homocysteïne en lipoproteïne(a). Anderen kiezen ervoor CRP te meten in combinatie met duurdere tests die specifieke cholesterolsubfracties meten. In alle directe vergelijkingen is de voorspellende waarde van CRP echter aanzienlijk groter dan die van deze alternatieve “nieuwe” risicomarkers. Verder heeft alleen CRP bewezen belangrijke prognostische informatie toe te voegen aan de informatie die al beschikbaar is door standaard cholesterol screening.

In sommige gemeenschappen zijn beeldvormingstechnieken, waaronder “whole-body scans” die verkalking in de hartslagaders en de aorta detecteren, bepleit als screeningstechnieken. Hoewel de aanwezigheid van verkalking het cardiovasculaire risico verhoogt, worden dergelijke scans niet aanbevolen door de American Heart Association en zijn ze momenteel erg duur. Een bijkomend probleem bij deze beeldvormingstechnieken is dat de resultaten vaak verkeerd worden geïnterpreteerd door patiënten en artsen en kunnen leiden tot onnodige ingrepen in de kransslagaders, waaronder angioplastie en bypassoperaties. Hoewel is aangetoond dat CRP-niveaus prognostische informatie toevoegen op alle niveaus van coronaire calcium, moet deze informatie in de eerste plaats worden gebruikt om risicopatiënten te motiveren om een gezondere levensstijl aan te nemen, niet om agressieve interventionele hartprocedures te zoeken.

Hoe beïnvloedt CRP diabetes en het metabool syndroom?

In tegenstelling tot LDL-cholesterol voorspelt CRP niet alleen hartaandoeningen, maar ook het risico op het ontwikkelen van type 2-diabetes. Personen met een CRP-niveau van meer dan 3 mg/L hebben een 4 tot 6 keer hoger risico om diabetes te krijgen dan personen met een lager CRP-niveau. Een deel van het verband tussen hartaandoeningen en diabetes is te wijten aan ontsteking, en bij veel patiënten is die ontsteking op haar beurt het gevolg van zwaarlijvigheid, met name “centrale zwaarlijvigheid” of de neiging om zwaarder te worden rond de buik. Dit komt doordat vetcellen of “adipocyten” boodschapper-eiwitten produceren die de productie van CRP zelf op gang brengen.

Het metabool syndroom is een aandoening waarvan bekend is dat ze patiënten predisponeert voor diabetes en hartziekten. Artsen classificeren patiënten als patiënten met het metabool syndroom als ze ten minste 3 van de volgende 5 aandoeningen hebben: laag HDL-cholesterol, centrale obesitas, hoge triglyceriden, verhoogde bloedsuikerspiegel, en hoge bloeddruk. Het metabool syndroom omvat echter ook een aantal minder gemakkelijk te meten afwijkingen, waaronder insulineresistentie en problemen met de bloedstolling. De CRP-niveaus stijgen naarmate het aantal componenten van het metabool syndroom toeneemt. Zelfs bij personen van wie bekend is dat zij het metabool syndroom hebben, voegt het CRP-niveau belangrijke prognostische informatie over het risico toe. Daarom meten veel artsen nu ook CRP als onderdeel van het proces om het metabool syndroom vast te stellen. Dit wordt steeds vaker gedaan door endocrinologen en andere artsen die geïnteresseerd zijn in de preventie van zowel diabetes als hart- en vaatziekten.

Is CRP specifiek voor hart- en vaatziekten?

Omdat CRP een “acute-fase-reactor” is en stijgt bij grote trauma’s en infecties, zijn sommige artsen bang dat CRP-tests te aspecifiek zijn voor klinisch gebruik. Uit meerdere studies blijkt echter dat CRP, wanneer het op de juiste wijze wordt gemeten met zeer gevoelige tests bij stabiele personen, vrij specifiek is voor de voorspelling van toekomstige cardiovasculaire gebeurtenissen. In een recent onderzoek werd een verhoogde CRP-spiegel geassocieerd met een 8-voudige toename van cardiovasculaire mortaliteit, maar had geen voorspellende waarde voor overlijden door andere oorzaken. Andere studies tonen aan dat CRP-niveaus een hartaanval en beroerte voorspellen, maar geen kanker of andere belangrijke aandoeningen. Een aanhoudend verhoogd CRP-niveau is dus een indicatie voor het risico op hart- en vaatziekten en op de versnelde atherosclerose die mensen met diabetes treft.

Op welke leeftijd moet ik me laten testen?

Het eerste moment om een CRP-evaluatie te overwegen is waarschijnlijk halverwege de dertig, dezelfde leeftijd waarop de meeste artsen het cholesterolgehalte controleren. Er zijn goede aanwijzingen dat CRP-niveaus in uw tienerjaren en twintiger jaren zeer voorspellend zijn voor niveaus later in het leven. Verhoogde CRP-niveaus voorspellen risico’s voor de komende 30 tot 40 jaar. Dit is goed nieuws vanuit een preventieperspectief, omdat er voldoende tijd is om veranderingen in levensstijl in te voeren en, indien nodig, farmacologische interventies te starten om een eerste hartaanval en beroerte te voorkomen.

In tegenstelling tot cholesteroltests, vereist CRP-evaluatie niet dat u vast en kan het op elk moment van de dag worden gedaan.

Wat is de beste manier om CRP te verlagen?

De rol van CRP als voorspeller van toekomstige hartaanvallen en beroertes is pas onlangs beschreven, en het is belangrijk om te erkennen dat er nog geen bewijs is dat het verlagen van CRP op zich noodzakelijkerwijs het cardiale risico zal verlagen. Het heeft echter bijna 20 jaar geduurd voordat definitief, gerandomiseerd klinisch onderzoek aantoonde dat verlaging van het cholesterolgehalte het hartrisico verlaagt. U en uw arts moeten op de hoogte blijven van lopende studies over dit belangrijke onderwerp.

Het goede nieuws is dat van de beste manieren om CRP te verlagen al bekend is dat ze het cardiovasculaire risico verlagen. Deze omvatten dieet, lichaamsbeweging, bloeddrukcontrole, en stoppen met roken. Een belangrijke rol voor CRP-evaluatie is nu dus het identificeren van personen met een hoog risico (zelfs als het cholesterol laag is) en hen motiveren tot hartgezonde interventies.

Hoe zit het met aspirine en de “statine”-geneesmiddelen?

Aspirine is een anti-plaatjesgeneesmiddel waarvan is aangetoond dat het, althans bij mannen, het risico op een eerste hartaanval vermindert. Aspirine is echter ook een ontstekingsremmend middel, en het is aangetoond dat het voordeel van aspirine op het gebied van preventie het grootst is bij mensen met hoge ontstekingsniveaus, zoals gedefinieerd door verhoogde CRP-niveaus. Elke beslissing om aspirine te nemen moet worden afgewogen tegen de potentiële risico’s en voordelen en moet worden genomen in overleg met uw arts.

De statine-medicijnen zijn zeer effectief in het verminderen van het risico op eerste hartaanvallen en beroertes (primaire preventie) en het verminderen van terugkerende gebeurtenissen (secundaire preventie). Hoewel deze medicijnen in de eerste plaats werken door het LDL-cholesterolgehalte te verlagen, verlagen ze bij veel patiënten ook het CRP-niveau, en er is gesuggereerd dat dit extra “ontstekingsremmende” effect ook klinisch voordeel kan hebben. Op dit moment is een behandeling met statines gerechtvaardigd voor mensen met een bekende hartziekte, mensen met een verhoogd LDL-cholesterolgehalte (meer dan 160 mg/dL) en mensen met diabetes. Voor meer informatie over statine medicijnen, zie de Cardiologie patiëntenpagina van Gotto (Statines: powerful drugs for lowering cholesterol: advice for patients, Circulation 2002;105:1514-1516).

Of gezonde mensen met een laag LDL-gehalte maar een hoog CRP-gehalte ook statinetherapie zouden moeten krijgen, is omstreden en een groot klinisch onderzoek genaamd JUPITER is opgezet om deze vraag te beantwoorden. Als u geïnteresseerd bent in deelname aan deze studie, kunt u 1-888-660-8254 bellen of op internet naar http://www.JUPITERstudy.com gaan.

Wie moet op CRP worden getest?

De Centers for Disease Control and Prevention en de American Heart Association stellen voor om CRP-evaluatie te overwegen als onderdeel van een algehele risicovoorspelling voor individuen die zich zorgen maken over vasculaire risico’s. De test zal waarschijnlijk het meeste nut hebben bij mensen met een “intermediair” risico, bij wie aanvullende prognostische informatie de totale risicoschatting waarschijnlijk zal veranderen en een verandering van levensstijl zal motiveren. Om de klinische praktijk efficiënter te maken en onnodige bloedafnames te vermijden, voegen veel artsen CRP-tests gewoon toe aan de standaard cholesterolbeoordeling. CRP-testen worden niet als verplicht beschouwd, maar moeten eerder naar goeddunken van uw arts worden uitgevoerd.

De Centers for Disease Control and Prevention en de American Heart Association hebben ook het gebruik van CRP-evaluatie onderschreven voor mensen met een eerdere geschiedenis van een hartaanval en onder degenen die in het ziekenhuis zijn opgenomen met acute hartaandoeningssyndromen. Op de Spoedeisende Hulp kan bij patiënten die binnenkomen met pijn op de borst ook het CRP-niveau worden gemeten om vast te stellen of zij een hoog risico op coronaire hartziekten lopen.

Hoe interpreteer ik de resultaten van een CRP-test?

Het interpreteren van CRP-resultaten is eenvoudig (figuur 4). Alle laboratoria moeten de waarden rapporteren in mg/L (milligram per liter). CRP-niveaus van minder dan 1 mg/L zijn wenselijk en weerspiegelen een laag algemeen cardiovasculair risico. CRP-niveaus tussen 1 en 3 mg/l wijzen op een matig risico, terwijl CRP-niveaus van meer dan 3 mg/l wijzen op een sterk verhoogd vasculair risico. Zoals hierboven opgemerkt en in de figuren 1 en 3 wordt beschreven, kan dit zelfs het geval zijn als uw cholesterolgehalte laag is.

Het is mogelijk dat u een CRP-niveau hebt dat zeer hoog is (boven 10 mg/L). In dat geval moet de test over ongeveer 2 tot 3 weken worden herhaald, aangezien een niveau van meer dan 10 mg/l kan wijzen op de aanwezigheid van een acute infectie (daarom wordt aanbevolen de CRP-evaluatie te laten uitvoeren wanneer u zich goed voelt). Als bij herhaling de CRP-spiegel hoog blijft, behoort u hoogstwaarschijnlijk tot de hoogrisicogroep.

Postmenopauzale vrouwen die standaard oestrogeen of oestrogeen plus progesteron orale hormoonvervangingstherapie (HRT) nemen, hebben de neiging om verhoogde CRP-spiegels te hebben. Vrouwen in deze groep moeten de relatieve voordelen en risico’s van HRT bespreken, omdat recente studies niet hebben aangetoond dat HRT het cardiovasculaire risico verlaagt. Het stoppen met orale HRT zal uw CRP-waarden verlagen. Plaatselijke oestrogenen en de selectieve oestrogeen receptor modulators (SERMS) lijken het CRP niet te verhogen.

Het CRP-niveau is vergelijkbaar bij mannen en vrouwen. Het gemiddelde CRP in Amerikanen van middelbare leeftijd is ongeveer 1,5 mg/L. Ongeveer 25% van de Amerikaanse bevolking heeft een CRP-niveau van meer dan 3 mg/L, de grenswaarde voor een hoog risico.

Footnotes