Abstract

Doelstellingen: De studie had tot doel te onderzoeken of we de aanwezigheid en ernst van intra-abdominale adhesies vóór de keizersnede kunnen voorspellen aan de hand van de voorgeschiedenis van de patiënt, symptomen en kenmerken van het litteken van de buikhuid. Methoden: In deze prospectieve studie werden 143 zwangere vrouwen met een voorgeschiedenis van eerdere abdominale chirurgie geïncludeerd en zij bevielen via een keizersnede. Preoperatieve abdominale littekenkenmerken en symptomen evenals intraoperatieve abdominale verklevingen werden geëvalueerd met respectievelijk de Manchester Scar Scale, een symptomatologievragenlijst en de More Comprehensive Adhesion Scoring Method. Resultaten: Patiënten met adhesies (n = 98) en zonder adhesies (n = 45) hadden vergelijkbare uitgangskenmerken. In de adhesiegroep waren de abdominale litteken scorende parameters significant verhoogd. Er was echter geen significante correlatie tussen de totale littekenscore, de adhesiescore en de symptoomscore. Conclusie: Ondanks de beschikbaarheid van vele voorgestelde methoden, ligt een nauwkeurige voorspelling van de ernst van operatie-gerelateerde adhesies buiten onze huidige mogelijkheden. Daarom moeten verloskundigen, als zorgverleners, onnodig gebruik van de keizersnede vermijden. Deze aanpak is effectiever, heilzamer, realiseerbaarder en redelijker dan het voorspellen van operatiegerelateerde verklevingen.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Inleiding

Cesarean delivery (CD) is de meest uitgevoerde obstetrische operatie, en het tempo waarin CD wordt uitgevoerd neemt snel toe. In de Verenigde Staten beviel in 2011 1 op de 3 vrouwen met een keizersnede; in ontwikkelingslanden worden hogere percentages van keizersnedes gemeld, met een incidentie van 40% in 2008. Hoewel CD vaak wordt uitgevoerd volgens foetale indicaties, kan het ook leiden tot verschillende ernstige complicaties bij moeder en kind in vergelijking met vaginale bevalling, waaronder ernstige bloedingen, shock, hartstilstand, foetaal verlies, ernstige infecties, veneuze trombo-embolie, uterusruptuur en hysterectomie. Bovendien is een van de belangrijkste complicaties van CD intra-abdominale adhesies.

Adhesies, dat zijn abnormale bindingen tussen de oppervlakken van anatomische structuren, kunnen zich in verschillende ernst voordoen na herhaalde intra-abdominale operaties of bekkenoperaties. De gevolgen van deze pathologische bindingen zijn onder andere darmobstructie, chronische buik- en bekkenpijn, de noodzaak van heringrepen, ectopische zwangerschap, onvruchtbaarheid, en onbedoeld orgaanletsel of -verlies tijdens de operatie.

Ondanks het ontbreken van een betrouwbare niet-invasieve methode om intra-abdominale verklevingen preoperatief te identificeren, hebben verschillende auteurs abdominale littekenkenmerken voorgesteld als een mogelijke voorspeller voor de aanwezigheid en ernst van verklevingen.

Als gevolg van de potentieel ernstige complicaties van CD en de bijbehorende morbiditeit, wilden we onderzoeken of de aanwezigheid en de ernst van intra-abdominale verklevingen preoperatief kunnen worden voorspeld met behulp van een evaluatieproces in 4 stappen op basis van abdominale littekenkenmerken en geassocieerde symptomen.

Materialen en methoden

Deze prospectieve cohortstudie werd uitgevoerd in een tertiair verwijzingscentrum in het Ege University Hospital in de periode van januari 2015 tot juni 2015. In totaal 143 patiënten die ten minste één eerdere abdominale operatie hadden ondergaan, inclusief laparoscopie, laparotomie of CD, werden ingepland voor electieve CD en opgenomen in de studie. Patiënten met systemische inflammatoire en vasculaire aandoeningen zoals infecties, met inbegrip van wondinfecties (die de littekenvorming kunnen wijzigen), diabetes, endometriose, systemische lupus erythematosus, en andere soorten vasculitis die de aard van de wondgenezing kunnen beïnvloeden, werden uitgesloten. Na een gedetailleerde uitleg van de doelstellingen van het onderzoek, werd geïnformeerde toestemming verkregen van alle deelnemers. De Ethische Commissie van het Ege University Hospital keurde de studie goed (referentienummer 14-4/4).

Alle patiënten werden geëvalueerd met een algoritme in 4 stappen. Elke stap werd uitgevoerd door verschillende onderzoekers die niet op de hoogte werden gebracht van andere beoordelingsscores, om bias te vermijden.

De eerste stap bestond uit de voorgeschiedenis van de patiënt; leeftijd, pariteit, body mass index, roken, en voorgeschiedenis van eerdere operaties (aantal en type operaties, en tijd sinds de laatste operatie) werden geëvalueerd. Aangezien alle patiënten Kaukasisch waren, werd etniciteit uitgesloten van de studieparameters. Bovendien werden de resultaten van het volledige bloedbeeld van alle patiënten geregistreerd. De tweede stap werd uitgevoerd door een ander lid van het onderzoeksteam dat vragen stelde over de symptomen die in verband konden worden gebracht met abdominale verklevingen. Alle patiënten werd gevraagd naar de frequentie van chronische of intermitterende bekkenpijn, urogenitale symptomen (dyspareunie, pollakiurie, urineretentie, recidiverende vaginale infectie, en bekkenontstekingsziekte), en gastro-intestinale symptomen (constipatie en opgeblazen gevoel) sinds de laatste operatie. Symptomen werden numeriek beoordeeld van 0 tot 3 volgens ernst.

Als derde stap van het proces, werd de beoordeling van de abdominale littekens uitgevoerd in de operatiekamer terwijl de patiënt verdoofd was, liggend in rugligging onder een standaard operatielamp die op de buik was gericht. Een ander lid van het team evalueerde de abdominale littekens van alle proefpersonen met behulp van de Manchester External Scar Scale en legde fotografische bewijzen van alle littekens vast. Dit scoringssysteem werd met succes toegepast op een brede schaal van littekens en bestaat uit significante descriptoren, die gecorreleerd werden met de histologische score. Als er meerdere abdominale littekens waren, nam de onderzoeker het litteken met de hoogste score mee voor statistische analyse.

Bij de laatste stap evalueerde de opererend chirurg, die niet op de hoogte was van de vorige stappen, alle patiënten op intra-abdominale verklevingen met behulp van de More Comprehensive Adhesion Scoring Method (min-max scores: 0-138) . Drieëntwintig anatomische plaatsen in de buik- en bekkenholte werden onderzocht en beoordeeld op de aanwezigheid, ernst (0 = geen, 1 = filmachtig/avasculair, 2 = enige vasculariteit en/of dicht, en 3 = cohesief), en omvang (0 = geen, 1 = bedekking <26%, 2 = bedekking 26-50%, en 3 = bedekking >50%) van de adhesies. Op basis van hun intraoperatieve totale adhesiescores, werden de patiënten in 2 groepen ingedeeld als met of zonder adhesie, d.w.z. respectievelijk 0 of ≤1.

Ultimately, all collected data were analysed using SPSS statistical software package version 17.0 (Chicago, IL, USA). De normaliteitsveronderstelling voor de continue antwoorden werd gecontroleerd met de Shapiro-Wilk test, en de homogeniteit van de varianties werd gecontroleerd met Levene test. Student t test en Mann-Whitney U test werden gebruikt als parametrische en niet-parametrische tests, respectievelijk, voor het vergelijken van de verschillen tussen 2 groepen. Fisher exact test en chi-kwadraat test werden gebruikt om de verschillen van categorische parameters te beoordelen. Bivariate correlaties werden geanalyseerd met Pearson correlatie coëfficiënt test of Spearman’s rang correlatie test. De Monte Carlo-simulatiemethode werd gebruikt wanneer de verwachte frequenties lager waren dan 20%. Wij veronderstelden een afwijkend patroon van littekenvorming bij 60% van de vrouwen met verklevingen volgens de studie gepubliceerd na beoordeling van littekens na keizersnede bevallingen door Salim et al. Onze poweranalyse werd uitgevoerd met bèta- en alfafouten van respectievelijk 0,2 en 0,05. Het veronderstelde percentage verklevingen was 35% bij een lage littekenscore, vergeleken met 65% bij degenen met een hogere littekenscore. Op basis van deze parameters berekenden wij dat ten minste 100 patiënten in de studie zouden worden opgenomen. Significantie werd vastgesteld op p < 0,05 en de gegevens werden weergegeven als gemiddelde ± SD.

Resultaten

De preoperatieve patiëntkenmerken en bloedbeeldresultaten zijn weergegeven in tabel 1. Het percentage rokers, het aantal eerdere operaties en de neutrofiele fractie waren significant hoger bij patiënten met intra-abdominale verklevingen.

Vergelijking van de preoperatieve symptoombeoordeling van patiënten met en zonder intra-abdominale verklevingen wordt getoond in Tabel 2. De meest voorkomende symptomen waren recidiverende vaginale infectie (26,5 vs. 20%) en bekkenpijn (22,4 vs. 15,5%). Er was echter een significant verschil tussen de 2 groepen in hun expressie van bekkenpijn en PID, die overheersender was bij patiënten met verklevingen.

De kenmerken van het litteken in de buik werden preoperatief voor alle patiënten beoordeeld met behulp van de Manchester Scar Scale. De gegevens zijn weergegeven in tabel 3. De totale littekenscores met parameters van kleur, uitzicht, contour en vervorming waren significant verhoogd bij patiënten met abdominale verklevingen. Bovendien was kleur de meest significant verhoogde littekenparameter bij patiënten met abdominale verklevingen (p < 0,01).

Bij patiënten met intra-abdominale verklevingen was de gemiddelde verklevingsscore 20,3 ± 13,1 (range 4-55). De meest voorkomende adhesielocaties waren de blaas (76,5%), het voorste gedeelte van de baarmoeder (74,4%), het omentum (66,3%) en het caudale gedeelte van de voorste buikwand (65,3%). De totale adhesiescore bleek toe te nemen met het aantal eerdere operaties; de ernst van de adhesies vertoonde echter geen vergelijkbare correlatie.

Analyse van correlaties tussen preoperatieve symptoomscore, abdominale littekenscore, en abdominale adhesiescore toonde geen statistisch significante correlatie tussen symptomen en adhesiescore of tussen littekenscore en adhesiescore (Tabel 4). Er was echter een statistisch significante correlatie tussen symptoomscore en littekenscore met een laag belang van 18,4% (p < 0,05).

Discussie

Het toenemend aantal CD’s, zonder gelijktijdige verbetering van de mortaliteit en morbiditeit bij moeder en foetus, is een wereldwijd probleem. Herhaalde CD’s hebben naar verluidt geleid tot een progressieve toename van ernstige maternale complicaties, waaronder een hoger percentage bloedingen, scheuren van de baarmoeder, chirurgisch letsel, adhesies en hysterectomie. De maternale morbiditeit is duidelijk verhoogd van 15 tot 83% door de aanwezigheid van placenta previa en placenta accreta, die significant verhoogd zijn bij herhaalde CD’s in vergelijking met vaginale bevalling. Meervoudige CD’s worden ook geassocieerd met een verhoogd risico op cystotomie, ureteraal letsel, darmletsel, ileus, en opname op de intensive care unit . Een toenemend aantal CD’s wordt niet alleen geassocieerd met maternale morbiditeit, maar ook met perinatale complicaties zoals doodgeboorte, vroeggeboorte en foetussen van geringe grootte voor de zwangerschapsduur. Bovendien zijn spontane abortus en ectopische zwangerschappen met een litteken van een keizersnede belangrijke punten van zorg die moeten worden opgemerkt .

Verschillende studies hebben aangetoond dat CD geassocieerd is met een hoog risico op de ontwikkeling van verklevingen, meestal tussen de baarmoeder en de omliggende organen . Er is gemeld dat de aanwezigheid en de ernst van verklevingen toenemen naarmate het aantal CD toeneemt. Na de eerste keizersnede en een derde keizersnede werd een incidentie van verklevingen gemeld van respectievelijk 46 en 75%. Hoewel de incidentie van verklevingen lager is bij primaire CD in vergelijking met gynaecologische operaties, neemt het percentage vrouwen met verklevingen toe bij elke volgende CD. Naast vele ernstige complicaties veroorzaakt door adhesies, waren de behandelingsprocedures van adhesiolyse in 1994 goed voor 1,3 miljard dollar aan kosten voor de gezondheidszorg in de Verenigde Staten.

Abdominale adhesies zijn pathologische bandachtige structuren die zich vormen tussen orgaanoppervlakken als een ontstekingsreactie na chirurgie, infectie of chemische irritatie. Na een chirurgisch trauma verloopt het wondgenezingsproces van het buikvlies via een zeer complex mechanisme dat bestaat uit ontstekingscellen, cytokinen, stollingsmoleculen en fibrine-afzetting. Een verstoring van het evenwicht in dit complexe moleculaire en cellulaire proces leidt tot adhesievorming die onmiddellijk na de operatie begint. Infectie, ischemie van het weefsel, uitdroging van het weefsel, intraperitoneaal bloed en reactieve vreemde lichamen (zoals talkpoeder van handschoenen en hechtingen) zijn gerapporteerd als gemeenschappelijke risicofactoren. Chirurgische techniek, genetische factoren, witte bloedcellen, en fibroblast activiteiten zijn ook voorgesteld als risicofactoren in adhesie ontwikkeling.

Als gevolg van de vele zorgen geassocieerd met adhesies, zijn onderzoekers onderliggende redenen aan het onderzoeken en proberen ze de juiste en beschikbare methoden te vinden om adhesie-gerelateerde complicaties te voorspellen en te verminderen. In deze studie wilden we onthullen of we de aanwezigheid en de ernst van abdominale verklevingen vóór CD konden voorspellen door eenvoudige en praktische beoordelingsmethoden te gebruiken die gemakkelijk door elke verloskundige kunnen worden uitgevoerd in plaats van moeilijk te bereiken en ongrijpbare technieken.

Onlangs suggereerden sommige auteurs abdominale littekenkenmerken als een mogelijke voorspeller voor de ernst van intra-abdominale verklevingen, waarbij ze de overeenkomsten in genezing van huid en peritoneum voorstelden. In 2 gelijkaardige studies, gepubliceerd door Salim et al. en Kahyaoglu et al. , werden depressieve abdominale littekens geassocieerd met intra-abdominale adhesies. Stocker et al. , die meer gedetailleerde scoringsmethoden gebruikten, suggereerden dat patiënten met een palpabel litteken de meeste kans hadden op bekkenverklevingen.

Een belangrijk punt om over na te denken is echter dat peritoneale wondgenezing over het gehele oppervlak plaatsvindt in tegenstelling tot huid en andere weefsels, die genezen vanaf de randen van het verstoorde epitheel. Dit fundamentele verschil in genezingsgedrag doorbreekt de geschatte overeenkomst in reactie op verwonding. Wij hebben hogere abdominale littekenscores gevonden bij patiënten met abdominale adhesies, maar er was geen statistisch significante correlatie tussen abdominale littekenscore en abdominale adhesiescore. Desondanks zijn verdere trials met grotere aantallen nodig om deze kwestie te onderzoeken.

Preoperatieve fractie van bloedneutrofielen, die cruciale cellulaire spelers zijn bij adhesievorming, was significant verhoogd bij patiënten met adhesies . Hetzelfde verschil werd echter niet gedetecteerd voor andere cellulaire componenten.

Volgens de beoordeling van verklevingsgerelateerde symptomen, is bekkenpijn de meest gemelde klacht . Naast bekkenpijn, aangezien verklevingen de functies van bekkenorganen kunnen verstoren, onderzochten we ook andere verdachte symptomen zoals constipatie, opgeblazen gevoel, dyspareunie, recidiverende vaginale infectie, PID, pollakiurie, en urineretentie. Er was echter geen correlatie tussen de preoperatieve symptoomscore en de adhesiescore.

Concluderend toonde deze studie aan dat ondanks vele voorgestelde methoden, het nauwkeurig voorspellen van de ernst van operatiegerelateerde adhesies buiten onze huidige mogelijkheden blijft. Hoewel bepaalde beeldvormingsmethoden zoals transabdominale en transvaginale ultrasonografie, viscerale dia, en cine MRI worden voorgesteld als haalbare methoden voor het identificeren van intra-abdominale verklevingen (met een nauwkeurigheid van 76-92%), waren alle gerapporteerde studies niet geblindeerd, en geen van hen includeerde zwangere patiënten. Dit is belangrijk omdat zwangere vrouwen een veranderde abdominale anatomie hebben als gevolg van de groeiende baarmoeder. Deze methoden worden ook vaak toegepast voor beeldvorming van het bovenste abdominale segment en de buikwand, die ver verwijderd zijn van de essentiële ruimten van de bekkenholte en het onderste abdominale segment die typisch worden geopereerd tijdens obstetrische chirurgie. Daarom moeten verloskundigen, als zorgverleners, ernaar streven onnodige CD-chirurgie te voorkomen. Deze benadering is effectiever, heilzamer, realiseerbaarder en redelijker dan het voorspellen van operatiegerelateerde verklevingen.

Funding

Geen speciale financiering.

Disclosure Statement

Alle auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is.

Acknowledgments

De auteurs willen hun dank uitspreken aan dr. L.J. Stocker van de Universiteit van Southampton in het Verenigd Koninkrijk, voor het verstrekken van schaal van adhesie scoring methode die werd gebruikt in onze studie.

Author Contacts

Artikel / Publicatiedetails