Abstract

In dit rapport presenteren wij een gecompliceerd geval van een community-acquired pneumonie bij een 5-jarige jongen. De patiënt kwam voor het eerst op de polikliniek longziekten met de diagnose astma en een recente geschiedenis van recidiverende longontsteking. Slechte therapietrouw bij twee orale antibioticakuren resulteerde in persisterende longontstekingsverschijnselen met onopgeloste radiografische bevindingen die parenterale antibiotica rechtvaardigden. Ondanks 2 symptoomvrije weken, keerde de patiënt terug naar de spoedafdeling met recidiverende symptomen waar beeldvorming een cavitaire laesie onthulde die een verlengde cursus van parenterale antibiotica vereiste. Dit verslag bevestigt verder de nadelige gevolgen van gedeeltelijk behandelde infecties in verband met een slechte naleving van antibioticaregimes.

1. Inleiding

Patiëntontrouw aan systemische antibioticabehandeling staat bekend om zijn ernstige gevolgen en wordt in recente literatuur geschat op 39,4 tot 50,5% . Verschillende factoren spelen een rol bij het niet opvolgen van antibiotica, waaronder het land, de dagelijkse dosering, de leeftijd van de patiënt, de houding van de arts en de houding van de patiënt tegenover antibiotica, maar het wordt vaak toegeschreven aan vergeetachtigheid van de patiënt. Niet-compliance komt vaker voor bij mannen en jongere patiënten dan bij hun tegenhangers. Het is bekend dat slechte therapietrouw kan leiden tot complicaties, waaronder mislukte behandeling, antibioticaresistentie, extra ziekenhuisopnames, gebruik van extra geneesmiddelen en verslechtering van de gezondheid van de patiënt; er zijn echter weinig of geen rapporten over de directe gevolgen van niet-naleving van antibioticaresistentie voor de gezondheid van de patiënt. De World Alliance Against Antibiotic Resistance (WAAAR) heeft voorlichting van kinderen/tieners genoemd als een van de maatregelen om de toenemende prevalentie van antibioticaresistentie te voorkomen. In dit verslag presenteren en bespreken wij een geval van eenvoudige community-acquired pneumonie die vaak met succes poliklinisch wordt behandeld, maar die werd gecompliceerd met een chronische cavitaire laesie waarvoor bronchoscopie en langdurige intraveneuze antibiotica nodig waren met escalatie van luchtwegverwijdering en vernevelde therapieën. Dit resultaat werd geacht verband te houden met recurrente niet-naleving van het orale antibiotica behandelingsschema. Risicofactoren zoals immunodeficiëntie en andere comorbiditeiten werden onderzocht en uitgesloten via een uitgebreide workup.

2. Case Presentation

Een 5-jarige jongen met een voorgeschiedenis van ongecontroleerd, matig persisterend astma presenteerde zich op de polikliniek Longziekten voor astmabehandeling. De patiënt had een normale ontwikkelingsgeschiedenis, een up-to-date immunisatiedossier met Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae, en een opmerkelijke medische voorgeschiedenis met recurrente otitis media als gevolg van slechte therapietrouw bij orale antibiotica, die vervolgens succesvol werden behandeld met parenterale antibiotica. Bij de presentatie had de patiënt onlangs een community-acquired pneumonie linksonder gehad, die werd behandeld met een dosis intramusculaire ceftriaxon op de spoedafdeling, gevolgd door een standaard 10-daagse kuur van amoxicilline. De familie van de patiënt werd geïnstrueerd om de capsule te openen en het poeder met voedsel te mengen om de therapietrouw te verbeteren, vanwege de bekende geschiedenis van slechte smakelijkheid met eerder voorgeschreven antibiotica. De patiënt kwam twee weken later terug op de spoedeisende hulp met verergering van de symptomen en werd behandeld met oraal cefdinir voor een onopgeloste longontsteking. Vervolgens werd hij vier dagen later gezien op de polikliniek longziekten om zorg vast te stellen zonder acute klachten. Hij werd gestart met fluticason/salmeterol en een vijfdaagse kuur met oraal prednisolon voor de behandeling van een acute astma-exacerbatie.

Een maand later presenteerde de patiënt zich op de afdeling spoedeisende hulp met koorts en toegenomen hoest en werd de diagnose rechter middenkwabpneumonie gesteld. Hij werd behandeld met intramusculaire ceftriaxon, gevolgd door een thuiskuur van orale antibiotica, die naar verluidt werd voltooid. Twee weken later kwam de patiënt opnieuw op de spoedeisende hulp met terugkerende symptomen en werd de diagnose rechteronderkwabpneumonie gesteld, die niet poliklinisch kon worden behandeld. De patiënt werd vervolgens opgenomen op de medische afdeling en behandeld met een enkele dosis intraveneuze ceftriaxon. Hij werd de volgende dag ontslagen in stabiele toestand op cefdinir en azithromycine. De patiënt zou poliklinisch verder behandeld worden door zijn longarts en huisarts. Het laboratoriumonderzoek in het ziekenhuis, waaronder CBC met differentieel, perifere bloedkweken, zweetchloridetest, immunoglobulinetest, T-celaantal en Aspergillus-antilichaam, was onopvallend. Bij de twee weken follow-up had hij aanhoudende koorts, piepende ademhaling, hoest overdag en ’s nachts, kortademigheid, inspanningsintolerantie en ademhalingsmoeilijkheden. De patiënt werd ingepland voor verdere evaluatie met hoge-resolutie CT van de borstkas zonder contrast en flexibele bronchoscopie met bronchoalveolaire lavage en nasale cilia biopsie om te evalueren op primaire ciliaire dyskinesie (PCD). Herhaalde röntgenfoto’s van de borst op dat moment toonden een verbeterde consolidatie van de rechter onderste kwab zonder volledige resolutie, zoals verwacht. De CT-scan toonde een milde graad van bronchiëctasie in de onderste lobben, bilateraal, geassocieerd met consolidatie rechts en lineaire atelectasie en littekenvorming links met andere niet-specifieke aanwijzingen voor een chronisch ontstekings- of infectieus proces. Bronchoscopie identificeerde meerdere slijmproppen in de rechter bronchus intermedius (Figuren 1-3), rechter middelste kwab (Figuren 4 en 5), en rechter onderste kwab (Figuur 6). Bruto inspectie van de bronchoscopie monster bleek een solide, steen-achtige slijm plug (figuur 7). Luchtweg klaring via een hoge-frequentie borstwand oscillatie vest samen met vernevelde therapieën werd gestart. De patiënt verdroeg postoperatief geen orale azithromycine en moest worden gemengd met druivensap.

Eén week na de ingreep, werd hij opnieuw opgenomen wegens terugkerende koorts en een nieuwe afgeronde lucency op de röntgenfoto van de borst in de rechterlongbasis, verdacht voor cavitatie of pneumatocele. CT op de borst toonde een cm groot gebied van cavitatie binnen een gebied van consolidatie of bronchiëctasie in het posterieure aspect van de rechter onderste kwab met mediastinale en rechter hilar adenopathie, verdacht voor cavitaire bacteriële longontsteking of schimmelziekte (Figuur 8). De thuisbehandeling werd voortgezet met toevoeging van intraveneus ceftriaxon. Bronchoalveolaire lavage cultuur van de vorige week groeide beta lactamase negatieve Haemophilus influenza en Moraxella catarrhalis. De schimmelkweek, de mycobacteriële cultuur, het aantal cellen in het bronchiale aspiraat, de cytologie, de gastrine pepsinebepaling en het pathologierapport waren allemaal onopvallend. Een PICC lijn werd geplaatst voor 3 weken antibiotica voor thuisgebruik als behandeling voor een gecompliceerde holtepneumonie. Verder onderzoek omvatte QuantiFERON-TB Gold, HIV-test, complement-test, tetanus-antilichaam, difterie-antilichaam, en pneumokokken-antilichaam die allemaal onopvallend waren.

Tijdens de 3-weekse follow-up na de ziekenhuisopname was de patiënt symptomatisch verbeterd zonder hoesten of koorts en werd gemeld dat hij weer terug was bij zijn basislijn. De moeder meldde dat hij zich hield aan het antibiotica regime via de PICC lijn. Hij zet de onderhoudstherapie voort met fluticason/salmeterol, montelukast, en vesttherapie. Hij werd gestart met orale azithromycine drie keer per week. Bij de twee maanden follow-up bleef de patiënt asymptomatisch, en herhaalde beeldvorming bij de negen maanden follow-up toonde volledige resolutie van caviterende consolidatie met residuele bilaterale milde bronchiectasis (figuur 9).

3. Discussie

In dit geval zagen we een verhoogde morbiditeit van een eenvoudig geval van community-acquired pneumonie bij een verder gezonde 5-jarige patiënt. Dit resulteerde in meer invasieve behandelingsmethoden met aanzienlijk verhoogde kosten voor de gezondheidszorg als gevolg van complicaties als bronchiëctasieën, ondanks behandeling volgens de richtlijnen van de British Thoracic Society voor het beheer van community-acquired pneumonie: update 2011. Deze aanbevelingen omvatten initiële behandeling met antibiotica wanneer er een duidelijke klinische diagnose van pneumonie is, amoxicilline als eerste keuze voor orale antibioticatherapie, en macrolidesuppletie wanneer er geen respons is op eerstelijns empirische therapie . Ondanks deze aanbevelingen is uit een prospectieve studie gebleken dat de meeste in de gemeenschap opgelopen pneumonie bij kinderen van virale oorsprong is en dat bacteriële superinfectie zeldzaam is en slechts in 15% van de gevallen voorkomt bij kinderen onder de 18 jaar. Om deze tegenstrijdigheid nog groter te maken, bleek uit de toevoeging van macroliden aan beta-lactam therapie geen statistisch significant verschil in de duur van het verblijf in het ziekenhuis, opname op de intensive care, heropname in het ziekenhuis, of zelf gerapporteerde herstel. Deze twee studies ondersteunen dat selecte patiënten mogelijk geen voordeel zien in beta-lactam monotherapie of duale therapie met toevoeging van een macrolide zoals in het onderhavige geval. Bovendien is de behandeling van bacteriële infecties in de pediatrie een controversieel onderwerp, en vaak worden de aanbevolen route en duur van de behandeling bepaald door de mening van deskundigen en zonder passende klinische studies. De laatste factor die kan hebben geleid tot een verhoogde morbiditeit bij onze patiënt is immunodeficiëntie. Zoals besproken in de casuspresentatie, had onze patiënt geen aanwijsbare aanwijzingen van immunodeficiëntie bij laboratoriumtesten; het is echter belangrijk op te merken dat hij een vijfdaagse prednisolonkuur had gekregen voor de behandeling van astma. Recentelijk is er uitgebreid onderzoek gedaan naar de complexe en multifactoriële genetica van het aangeboren immuunsysteem die een rol spelen bij infectiegevoeligheid, maar deze worden niet routinematig getest.

Compliance aan orale antibioticaregimes kan een uitdaging zijn door een veelheid van redenen, waaronder onbegrip bij de patiënt en waargenomen verbetering met symptoomoplossing voorafgaand aan de voltooiing van een antibioticakuur. Dit vormt een extra belemmering voor de pediatrische patiëntenpopulatie als gevolg van de voorkeuren van de patiënt en slechte voorlichting over het doel van antibiotica. Afgezien van het probleem van resistentie, dat goed is gedocumenteerd en bestudeerd, kan niet-naleving door patiënt of arts van een adequate behandelingsduur leiden tot een ongunstig resultaat. Naast de complicatie die in dit geval werd gezien, liep onze patiënt een verhoogd risico op alle bijwerkingen van beeldvorming en behandelingsmethoden, waaronder CT-scan met hoge resolutie, bronchoscopie, plaatsing van een centrale lijn en langdurige intraveneuze antibiotica. We hopen dat ons geval zal dienen als een herinnering en een voorbeeld voor zowel artsen als patiënten van de gevolgen voor foutieve en inadequate antibiotische behandeling, ongeacht de reden.

Conflicts of Interest

De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.