De belangrijkste implicatie van het aantreffen van atypische ductale hyperplasie (ADH) of lobulaire neoplasie – atypische lobulaire hyperplasie (ALH) of lobulair carcinoma in situ (LCIS)-is dat de patiënte een aanzienlijk verhoogd levenslang risico loopt op het ontwikkelen van borstkanker (1-2 procent per jaar voor ADH of ALH, en ongeveer 2 procent per jaar voor LCIS).1-3

Deze patiënten moeten grondig worden voorgelicht over het risico op borstkanker en over de geschikte bewakings- en risicobeperkingsstrategieën, waaronder het overwegen van preventieve therapie, waarvan is aangetoond dat ze het risico op borstkankerontwikkeling met maar liefst 70 procent vermindert voor vrouwen met deze hoog-risico borstlaesies.2

Voor de chirurg is een andere belangrijke vraag wanneer een gebied met ADH of lobulaire neoplasie dat bij een kernnaaldbiopsie (CNB) is gevonden, chirurgisch moet worden geëxcideerd om te evalueren op mogelijke upstaging tot maligniteit.

Lobulaire neoplasie: ALH en LCIS

Lobulaire neoplasie is een term die zowel ALH als klassieke LCIS omvat, waarbij het onderscheid alleen het percentage van de terminale ductale lobulaire eenheid betreft (groter voor LCIS dan ALH). Het risico op borstkanker – invasief en ductaal carcinoma in situ (DCIS) – is voor beide verhoogd, ongeveer een vier- tot vijfvoudig verhoogd risico voor ALH en een acht- tot negenvoudig verhoogd risico voor LCIS, waarbij beide borsten een verhoogd risico lopen. Recente schattingen van het absolute risico suggereren 1-2 procent per jaar voor ALH en 2 procent per jaar voor LCIS.1-5

De opwaarderingspercentages voor ALH en klassieke LCIS op CNB in retrospectieve studies waren in vroege studies zeer uiteenlopend, maar meer hedendaagse studies met consistente grote kernbiopsies laten opwaarderingspercentages van één cijfer zien voor zuivere lobulaire neoplasie zonder massale laesie op beeldvorming. Recente studies die ALH onderscheiden van LCIS laten hogere opwaarderingspercentages zien voor LCIS (7-28 procent) in vergelijking met ALH (0-9 procent).6-8

Dus, het overwicht van bewijsmateriaal geeft aan dat voor patiënten zonder massale laesies en zuiver ALH op CNB, routinematige excisie niet nodig is; voor patiënten met zuivere LCIS (geen massale laesie), moet excisie worden overwogen in de klinische context van de patiënt. Eén studie heeft hogere opwaarderingspercentages vastgesteld voor lobulaire neoplasie die is geïdentificeerd met magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), vooral bij vrouwen met een voorgeschiedenis van kanker.9 LCIS met comedo-necrose en pleomorfe LCIS hebben opwaarderingspercentages tot 40 procent tot invasieve kanker en moeten worden geëxcideerd.10-11

ADH

ADH en laaggradige DCIS hebben een identiek histologisch fenotype, en het onderscheid wordt voornamelijk gemaakt op basis van de hoeveelheid aanwezige atypie. Omdat de lineaire omvang van de atypie een criterium is voor het onderscheid tussen ADH en DCIS, en omdat meerdere studies een opwaarderingspercentage van 10-30% hebben aangetoond voor ADH op CNB, is chirurgische excisie de algemeen aanvaarde standaard.12 Omdat chirurgische excisie duur is en belastend voor de patiënt, is het lopende onderzoek gericht op het identificeren van een subgroep van ADH met lagere opwaarderingspercentages, waarbij excisiebiopsie veilig achterwege kan worden gelaten. Verschillende studies hebben factoren geëvalueerd die geassocieerd zijn met opwaardering in een poging om een subgroep te identificeren met een laag risico op opwaardering.13,14 Gemeenschappelijke factoren die in deze studies zijn geïdentificeerd, zijn: geen massa laesie, verwijdering van een grote meerderheid (ten minste 50 procent) van de laesie die mammografisch wordt gezien, geen necrose, en ADH waarbij slechts één of twee eindbuislobben betrokken zijn.

Bij vrouwen met ADH die aan deze criteria voldeden, was het opwaarderingspercentage slechts 3-5 procent. Er is echter geen prospectieve validatie van deze criteria; daarom blijft chirurgische excisie de standaardbehandeling voor ADH die op CNB wordt gevonden.

Als de veiligheid van het achterwege laten van chirurgische excisie voor de subgroep met een laag risico van ADH zou kunnen worden vastgesteld, zou meer dan 3000 vrouwen per jaar een operatie bespaard kunnen blijven waaraan zij geen waarde hechten. Hoe dwingend dit doel ook is, het zou voorbarig zijn om chirurgische excisie voor ADH op CNB buiten een klinische studie te laten.

Conclusie

Zowel lobulaire neoplasie als ADH geven een verhoogd risico op borstkanker op lange termijn, en zouden aanleiding moeten geven tot discussie over strategieën voor risicobeperking en toezicht. Chirurgische excisie is de standaardbehandeling voor ADH die bij een kernbiopsie wordt vastgesteld, hoewel het huidige onderzoek is gericht op het identificeren van een subgroep waarbij excisie veilig achterwege kan worden gelaten. Chirurgische excisie wordt ook aanbevolen voor “niet-klassieke” LCIS, zoals pleomorfe LCIS en LCIS met comedo-necrose, en voor LCIS die bij kernbiopsie van exorcerende laesies op MRI worden gevonden. Voor ALH zijn er steeds meer aanwijzingen dat chirurgische excisie niet nodig is wanneer er geen massa laesie is, geen begeleidende ADH, en de biopsie is uitgevoerd door middel van een grote kern biopsie met vacuümtechniek met uitstekende bemonstering en concordantie met het streefbeeld. Voor LCIS moet chirurgische excisie worden overwogen, rekening houdend met de klinische context en de patiëntendoelstellingen (zie tabel 1).

Tabel 1. Aanbevelingen voor excisiebiopsie

CNB-bevinding	Aanbeveling voor excisiebiopsie
ALH met concordante beeldvorming	Niet aanbevolen
Klassieke LCIS met concordante beeldvorming	Overweeg excisie
Klassieke LCIS geïdentificeerd op MRI	Aanbevolen
LCIS met comedo-necrose	Aanbevolen
Pleomorfe LCIS	Aanbevolen
ADH	Aanbevolen

1. Degnim AC, Dupont WD, Radisky DC, et al. Extensity of atypical hyperplasia stratifies breast cancer risk in 2 independent cohorts of women. Cancer. 2016;122(19):2971-2978.
2. Coopey SB, Mazzola E, Buckley JM, et al. De rol van chemopreventie in het modificeren van het risico op borstkanker bij vrouwen met atypische borstlaesies. Breast Cancer Res Treat. 2012;136(3):627-633.
3. Menes TS, Kerlikowske K, Lange J, et al. Subsequent breast cancer risk following diagnosis of atypical ductal hyperplasia on needle biopsy. JAMA Oncol. 2017;3(1):36-41.
4. Chuba PJ, Hamre MR, Yap J, et al. Bilateraal risico op volgende borstkanker na lobulair carcinoom-in-situ: Analyse van surveillance, epidemiologie, en eindresultaten gegevens. J Clin Oncol. 2005;23(24):5534-5541.
5. King TA, Pilewskie M, Muhsen S, et al. Lobular carcinoma in situ: A 29-year longitudinal experience evaluating clinicopathologic features and breast cancer risk. J Clin Oncol. 2015;33(33):3945-3952.
6. Mooney KL, Bassett LW, Apple SK. Upgrade rates of high-risk breast lesions diagnosed on core needle biopsy: A single institution experience and literature review. Mod Pathol. 2016;29(12):1471-1484.
7. Sen LQ, Berg WA, Hooley RJ, Carter GJ, Desouki MM, Sumkin JH. Core breast biopsies showing lobular carcinoma in situ should be excised and surveillance is reasonable for atypical lobular hyperplasia. AJR Am J Roentgenol. 2016;207(5):1132-1145.
8. Nakhlis F, Gilmore L, Gelman R, et al. Incidentie van aangrenzend synchroon invasief carcinoom en/of ductaal carcinoom in-situ bij patiënten met lobulaire neoplasie: Resultaten van een prospectief multi-institutioneel register (TBCRC 020). AJR Am J Roentgenol. 2016;23(3):722-728.
9. Khoury T, Kumar PR, Li Z, et al. Lobulaire neoplasie gedetecteerd in MRI-geleide kernbiopsie draagt een hoog risico voor opwaardering: A study of 63 cases from four different institutions. Mod Pathol. 2016;29(1):25-33.
10. Wazir U, Wazir A, Wells C, Mokbel K. Pleomorf lobulair carcinoma in situ: Current evidence and a systematic review. Oncol Lett. 2016;12(6):4863-4868.
11. Flanagan MR, Rendi MH, Calhoun KE, Anderson BO, Javid SH. Pleomorf lobulair carcinoom in situ: Radiologic-pathologic features and clinical management. Ann Surg Oncol. 2015;22(13):4263-4269.
12. Bahl M, Barzilay R, Yedidia AB, Locascio NJ, Yu L, Lehman CD. Hoog-risico borstlaesies: A machine learning model to predict pathologic upgrade and reduce unnecessary surgical excision. Radiologie. October 17, 2017 .
13. Nguyen CV, Albarracin CT, Whitman GJ, Lopez A, Sneige N. Atypical ductal hyperplasia in directional vacuum-assisted biopsy of breast microcalcifications: Overwegingen voor chirurgische excisie. Ann Surg Oncol. 2011;18(3):752-761.
14. Pena A, Shah SS, Fazzio RT, et al. Multivariate model to identify women at low risk of cancer upgrade after a core needle biopsy diagnosis of atypical ductal hyperplasia. Breast Cancer Res Treat. 2017;164(2):295-304.