Door Jon-Emile Kenny, MD

Faculty Peer Reviewed

Een 37-jarige man zonder medische voorgeschiedenis die finasteride slikt tegen kaalheid bij mannen, wordt opgenomen in de afdeling Geneeskunde met ernstige zwakte van de onderste ledematen na een weekend lang meerdere quadriceps-oefeningen te hebben gedaan. Zijn gemeten creatine fosfokinase (CPK) is meer dan 35.000 IU/liter. Ik vraag me af, wat is het risico voor zijn nieren en kan ik de schade beperken?

Rhabdomyolysis betekent vernietiging van gestreepte spieren. Lichamelijke verschijnselen variëren van een asymptomatische ziekte met een verhoging van het CPK-gehalte tot een levensbedreigende aandoening die gepaard gaat met extreme verhogingen van het CPK-gehalte, een verstoord elektrolytenevenwicht, gedissemineerde intravasale stolling (DIC) en acute nierschade (AKI).

CPK-verhogingen worden vaak geclassificeerd als licht, matig of ernstig. Deze classificaties komen ruwweg overeen met respectievelijk minder dan 10 maal de bovengrens van normaal (of 2.000 IE/L), 10 tot 50 maal de bovengrens van normaal (of 2.000 IE/L tot 10.000 IE/L), en meer dan 50 maal de bovengrens van normaal (of meer dan 10.000 IE/L) (2). Het risico van nierfalen neemt toe boven 5.000 tot 6.000 IU/L. Interessant is dat uit één serie bleek dat alleen patiënten met een piek-CK van meer dan 20.000 IE/L niet reageerden op diurese en dialyse nodig hadden.

Er zijn geen studies die een normaal bereik van CPK-niveaus na inspanning hebben gevonden. De incidentie van nierfalen correleert echter niet alleen met de CPK-spiegel. Na triatlons kunnen atleten CPK-verhogingen van meer dan 20.000 IU/L hebben zonder enig nierfalen. Een overzicht van 35 patiënten met door inspanning veroorzaakte rhabdomyolysis, met een gemiddelde CPK waarde van 40.000 IE/L bij opname, toonde geen gevallen van acuut nierfalen. Het risico op nierfalen neemt toe met co-morbide condities zoals sepsis, dehydratie en acidose.

Hypovolemie en acidurie worden gezien als de belangrijkste pathofysiologische gebeurtenissen die leiden tot acute nierschade in het kader van spierafbraak. De schade aan de nieren wordt gemedieerd door heemeiwitten die vrijkomen uit myoglobine. Er zijn vier convergerende routes waarlangs heemeiwitten de nieren beschadigen: 1) vasoconstrictie van de nieren; 2) activering van cytokinen; 3) neerslag van Tamm-Horsfall proteïne bij een zure pH met daaropvolgende cast-nefropathie; en 4) zuurgevoelige productie van vrije radicalen in de nieren. Door de vele liters vocht die in de beschadigde spieren worden vastgehouden, hebben patiënten met rhabdomyolysis een ernstig volumeverlies. Hierdoor worden homeostatische mechanismen, zoals het renine-angiotensine-, aldosteron- en vasopressinesysteem geactiveerd, wat leidt tot vasoconstrictie van de nieren. Van diverse cytokinen die bij rhabdomyolysis worden geïnduceerd, is ook aangetoond dat zij vergelijkbare effecten hebben op de nierperfusie. Omdat myoglobine geconcentreerd raakt in aanwezigheid van aciduria, slaat het neer met Tamm-Horsfall proteïne en induceert het ook de productie van vrije radicalen. Gezien de bovengenoemde mechanismen van acute nierschade, moet bewijs van CPK verhoging leiden tot pogingen om de nieren te beschermen. De behandeling moet bestaan uit het terugdringen van vochttekorten met of zonder alkalinisatie van de urine.

Het terugdringen van hypovolemie met grote hoeveelheden intraveneuze (IV) normale zoutoplossing, met geïndividualiseerde doelen voor de urine-output, is de basis van de therapie. Hoewel geen prospectieve klinische studies de werkzaamheid van volume reanimatie hebben aangetoond, ondersteunen retrospectieve analyses het gebruik ervan. In één studie vergeleken onderzoekers de klinische resultaten van twee groepen patiënten die het crush syndroom ontwikkelden tijdens het instorten van gebouwen. Alle zeven patiënten in de groep bij wie de IV-vloeistoffen meer dan zes uur werden uitgesteld, hadden dialyse nodig, terwijl geen van de zeven patiënten met vergelijkbaar letsel in de groep die IV-vloeistoffen kreeg op het moment van extricatie, acuut nierfalen ontwikkelde.

Ondanks de beschermende effecten van alkaliniseren van de urine bij experimentele modellen van nefrotoxiciteit van heemeiwitten en soortgelijke positieve rapporten van verschillende case series , ontbreekt bewijs van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. Een retrospectieve studie van 24 patiënten toonde aan dat verhoging met mannitol en bicarbonaat mogelijk geen voordeel heeft boven agressieve vloeistofreanimatie met alleen zoutoplossing. Verder identificeerden Brown en collega’s retrospectief patiënten met door een trauma veroorzaakt nierfalen en CPK-niveaus van meer dan 5.000 IU. Ruwweg 40% van deze patiënten kreeg mannitol en bicarbonaat met vloeistofresuscitatie, terwijl de rest alleen zoutoplossing kreeg. Er werden geen significante verschillen waargenomen in de incidentie van dialyse of in het sterftecijfer tussen de twee groepen. Desondanks verhoogt zoutoplossing in grote volumes zonder alkalisatie het risico van hyperchloremische acidose en kan het de nierschade bestendigen. In een recente NEJM review, bevelen Bosch et al. in het bijzonder zowel normale zoutoplossing als natriumbicarbonaat aan bij patiënten met metabole acidose. Belangrijk om op te merken is dat studies die zoutoplossing versus zoutoplossing plus urine-alkalinisatie vergelijken, worden bemoeilijkt door variabele definities van nierfalen (bijv. creatinine > 2,0 mg/dL versus noodzaak tot dialyse), grote variaties in studieopzet en patiëntenselectie, het aantal bestudeerde patiënten, en inconsistente hoeveelheden tijd tussen letsel en behandeling .

Samenvattend, nierbeschadiging met hoge serum CPK waarden wordt een echte zorg wanneer CPK waarden 5.000 IU/L bereiken en de patiënt ernstige co-morbide ziekte heeft zoals volume depletie, sepsis of acidose. In andere gevallen kunnen waarden tot 20.000 IE/L zonder onaangenaam voorval worden getolereerd. De belangrijkste pathofysiologische gebeurtenissen zijn volumedepletie en acidurie, die onmiddellijk moeten worden gecorrigeerd, in de eerste plaats met een ruime hoeveelheid IV normale zoutoplossing en in de tweede plaats met alkalinisatie van de urine. Aangezien onze patiënt jong en gezond was, werd hem alleen normale zoutoplossing IV toegediend, met een doel van 200 cc urine per uur, totdat zijn CPK waarden onder de 6.000 IU/L kwamen. Hij kreeg advies over de juiste trainingsroutines en werd dringend verzocht te stoppen met zijn 5-alfa reductase inhibitor, omdat deze klasse van geneesmiddelen in verband is gebracht met rhabdomyolysis. Hij liep geen nierschade op en zijn zwakte verbeterde. Hij werd 36 uur na zijn opname naar huis ontslagen.

Editorial comment:

Studies hebben gesuggereerd dat er een beperkte tijd is om nierschade te voorkomen, misschien zelfs maar 6 uur nadat rhabdomyolysis optreedt. Patiënten moeten altijd hun extracellulaire volume laten aanvullen nadat een derde van het plasmavolume in de beschadigde spier is terechtgekomen, wat deels wordt toegeschreven aan de osmotische effecten van lokale proteolyse. Indien er echter reeds nierschade is vastgesteld, kan het verder forceren van IV-vloeistoffen in een patiënt met nierinsufficiëntie leiden tot volume-overload en longoedeem. Deze zelfde beperking kan verklaren waarom alkaliniseren geen bewezen voordeel heeft: het is moeilijk om het bicarbonaat in de urine te krijgen als de GFR laag is. Als de pH-waarde van de urine niet stijgt nadat het volume is aangevuld, weegt het risico van voortgezette toediening van natriumbicarbonaat veel zwaarder dan de geringe kans op baat op dat late tijdstip.

Opgemerkt zij dat een derde afstand in de spier kan leiden tot compartimentsyndroom met compressie van slagaders en zenuwen; chirurgisch overleg en meting van de hydrostatische druk in het compartiment is soms nodig, hoewel de risico’s en voordelen van fasciotomie worden betwist.

Dr. Kenny is hoofdassistent interne geneeskunde aan het NYU Langone Medical Center

Peer reviewed door David Goldfarb, MD, hoogleraar geneeskunde, afdeling geneeskunde (nefrologie), NYU Langone Medical Center en hoofd nefrologie aan het Department of Veterans Affairs New York Harbor.

Image (model van finasteride) met dank aan Wikimedia Commons.

(2) Latham and Nichols. How Much can Exercise Raise the CK level – and does it matter? Tijdschrift voor huisartsengeneeskunde. Vol: 57 (8) 545-546.

(5) Ward MM. Factors predictive of acute renal failure in rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1988;148:1553-7.

(6) Bagely et al. Rhabdomyolysis. Intern Emerg Med. 2007 Oct;2(3):210-8

(7) Zager R: Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acute renal failure. Kidney Int 1996, 49:314-326.

(9) Salahudeen et al. Synergistic renal protection by combining alkaline-diuresis with lipid peroxidation inhibitors in rhabdomyolysis: possible interaction between oxidant and nonoxidant mechanisms. Nephrol Dial Transplant 1996; 11(4):635-42.

(11) Homsi et al. Prophylaxis of acute renal failure in patients with rhabdomyolysis. Ren Fail 1997, 19:283-288.

(13) Bosch et al. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):62-7

Share: Twitter | Facebook | E-mail