Deze overwegingen zijn naar voren gekomen na berichten over de dood van bejaarden in Italië afgelopen winter kort na de griepvaccinatie. Dit was niet het eerste geval van deze aard, en soortgelijke tragische gebeurtenissen zijn ook al eerder in andere landen gemeld. Het is duidelijk dat achter de krantenkoppen nog veel meer gevallen schuilgaan van ernstige verslechtering van bestaande gezondheidstoestanden na vaccinatie. De reacties op deze gevallen lopen uiteen. Sommigen negeren ze stilletjes en doen alsof er niets aan de hand is, terwijl anderen in paniek raken en afzien van het idee zich te laten vaccineren. Vaccinproducenten ontkennen meestal dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen de vaccins en de dood van gevaccineerden. Sommige auteurs noemen het aantal sterfgevallen dat zich dagelijks kort na de toediening van vaccins voordoet puur statistisch toeval en bevelen aan de voorschriften inzake geneesmiddelenbewaking met betrekking tot vaccins te herzien om uitbarstingen van algemene paniek te voorkomen die de immunisatiecampagnes in gevaar brengen – met andere woorden, zij roepen op tot het censureren van vaccinatieverslagen . Helaas kan geen van deze reacties beweren absoluut waar te zijn en de situatie te veranderen. Een alternatieve, meer verantwoorde benadering is deze sterfgevallen te beschouwen als waarschuwingssignalen, toe te geven dat er werkelijk een vaccinatie-gerelateerd probleem is, en te proberen twee vragen te beantwoorden: waarom gebeurt het en of het in de toekomst kan worden voorkomen?
Influenza-gerelateerde jaarlijkse sterfte- en ziektecijfers (met wereldwijde schattingen van 250.000 tot 500.000 sterfgevallen en 3 tot 5 miljoen ernstige ziektegevallen), samen met drie verwoestende pandemische uitbraken in de 20e eeuw (Spaanse griep in 1918/19 met 40-50 miljoen sterfgevallen, Aziatische griep in 1957 met 2 miljoen sterfgevallen, en Hong Kong griep in 1968 met 1 miljoen sterfgevallen) maken het oorzakelijke influenzavirus tot een reële levensbedreiging. Vaccinatie tegen influenza is de hoeksteen van de poging om deze dreiging het hoofd te bieden. De basisbeginselen van vaccinatie hebben zich in de loop der jaren bewezen: vaccins zijn een doeltreffend middel gebleken bij de preventie, regionale uitroeiing en bijna totale wereldwijde uitroeiing van een aantal levensbedreigende ziekten, en de vaccinologie heeft als toegepaste tak van de immunologie haar rechtmatige plaats in de moderne geneeskunde veroverd. Met dit in het achterhoofd lijkt het redelijk te suggereren dat de achilleshiel van de griepvaccinologie de huidige vaccinatiepraktijk is. Wat is er mis mee?
Influenzavirussen vertonen een ongewoon hoog tempo van mutaties en genetische reassortimenten die ten grondslag liggen aan respectievelijk antigene drift en verschuiving, en aanleiding geven tot nieuw opkomende virusstammen, elk met een andere antigene structuur. Het virus overtreft regelmatig onze pogingen om het onder controle te krijgen; wij kunnen alleen voorspellingen doen over de virusformulering die zal opduiken, en onze fouten bij de voorspellingen leiden tot discrepanties tussen de vaccinstammen en de werkelijk circulerende stammen, hetgeen onvermijdelijk leidt tot een geringere doeltreffendheid van de gebruikte vaccins. De conclusie van een van de meest rigoureuze meta-analyses van de werkzaamheid en effectiviteit van griepvaccins klinkt niet geruststellend: “bewijs voor consistente bescherming van hoog niveau is ongrijpbaar voor de huidige generatie vaccins, vooral bij personen met een risico op medische complicaties of personen van 65 jaar of ouder” . Om de beroemde Wet van Murphy te parafraseren, merkte Peter Patriarca tijdens de open zitting van het adviescomité van de FDA in juli 2001 ironisch op: “aangezien griep een zeer onvoorspelbaar agens is, kan en zal alles misgaan”. In onze poging om het griepvirus te bestrijden, jagen we achter een ongrijpbare schaduw aan die ons altijd voor is.
Niettemin blijft vaccinatie, met al zijn onvolkomenheden, nog steeds het belangrijkste instrument in de confrontatie met het virus. De regeringen van de ontwikkelde landen investeren enorm in de productie van griepvaccins en geven veel steun aan griepvaccinatieprogramma’s. Van de meer dan 500 besmettelijke ziekten bij de mens wordt in de VS routinematige vaccinatie van bepaalde bevolkingsgroepen aanbevolen voor 17 daarvan, en slechts één daarvan – influenza – is gerangschikt als een verplichte jaarlijkse universele vaccinatie voor alle leeftijden. Bovendien vallen de fabrikanten van vaccins buiten de jurisdictie van de wet. Iemand die ernstig letsel oploopt na een vaccinatie komt niet in aanmerking om de vaccinfabrikant aan te klagen, maar moet zich wenden tot een overheidsinstantie (d.w.z. het US Department of Health and Human Services/Health Resources and Service Administration), en een aanvraag indienen voor het Vaccine Injury Compensation Program. Griepvaccinatieprogramma’s impliceren een universele vaccinatie in de VS en Canada, en een selectieve vaccinatie van hoogrisicogroepen in Europa, waar een duidelijke tendens bestaat in de richting van dezelfde universele vaccinatie . Met andere woorden, griepvaccinatieprogramma’s die gericht zijn op een zo groot mogelijke vaccinatiegraad, alsmede fabrikanten van griepvaccins krijgen de hoogste prioriteit. Dus, waar zit de fout?
Zelfs een snelle blik op de huidige situatie in de griepvaccinologie onthult een verbazingwekkende paradox: naast voortdurende, actieve pogingen om verbeterde vaccins te ontwikkelen en propaganda in de massamedia voor universele vaccinatie, worden mensen die baat zouden moeten hebben bij deze vaccins beschouwd als inerte, homogene subjecten die in gelijke mate geschikt zijn voor vaccinatie; in het beste geval worden ze verdeeld in hoogrisicogroepen, geselecteerd op leeftijd, specifieke gezondheidsomstandigheden of beroepsstatus. Ik beweer dat deze benadering, die geen rekening houdt met de verschillen tussen de gevaccineerden met betrekking tot hun anti-influenza immuniteit die bestond vóór de vaccinatie (PEI), in grote mate zou kunnen bijdragen tot het probleem.
Door een buitengewone veranderlijkheid van het virus, varieert de individuele anti-influenza PEI verworven en geaccumuleerd tijdens ieders leven als gevolg van blootstelling aan natuurlijke virussen en/of griepvaccins sterk, en dit interpersoonlijke PEI-verschil bepaalt in grote mate de grote variabiliteit in het vaccinatieresultaat. De rol van PEI (en pre-existente antilichamen/PEA in het bijzonder) als factor die de immuunrespons op vaccins beïnvloedt, wordt algemeen erkend, en er zijn meerdere pogingen ondernomen om de post-vaccinatieresultaten te corrigeren voor de PEA titers, d.w.z. PEI wordt beschouwd als een verstorende factor die interfereert met de evaluatie van de vaccinefficiëntie .
PEI is echter veel meer dan dat en vertegenwoordigt een fundamenteel, zeer variabel, individueel kenmerk van gevaccineerden dat rechtstreeks betrokken is bij de formulering van de immuunrespons. Diversiteit is de basis van de evolutie, met inbegrip van die van virussen en mensen, die elkaar intrinsiek beïnvloeden. Deze co-evolutionaire wapenwedloop tussen pathogene virussen en hun menselijke gastheren is een van de belangrijkste drijvende krachten in de moleculaire evolutie van de mens. De individuele diversiteit van PEI wordt weerspiegeld in de grote variabiliteit van de immuunreacties, en vertegenwoordigt een fundamenteel kenmerk van het adaptieve immuunsysteem, waarbij elk individu een persoonlijk adaptief immuunrepertoire bezit . Het is “het gevaar van homogeniteit” dat evolutie verhindert, en het is een gunstige diversiteit die het ontstaan en de consolidatie van evolutionaire kwaliteiten bevordert die noodzakelijk zijn om te overleven, met inbegrip van weerstand tegen besmettelijke ziekten .
Resultaten verkregen in ons laboratorium wijzen definitief op de beslissende rol van PEI in de immuunrespons en het belang van PEI als een selectiecriterium voor vaccinatie. Voorafgaande scheiding van de te immuniseren personen, die zeer heterogeen zijn met betrekking tot hun relevante PEA, in homogene PEA-groepen, bleek essentieel te zijn om zinvolle en reproduceerbare post-vaccinatieresultaten te verkrijgen. Het relevante PEA en de adaptieve antilichamen na de vaccinatie vertoonden een negatieve correlatie. Alleen personen met een laag PEA waren in staat om een adequate adaptieve immuunrespons te ontwikkelen, terwijl het geen zin had om dragers met een hoog PEA te immuniseren die geen adaptieve antilichamen produceerden. Bovendien vertoonde de immunisatie van hoge PEA dragers een gevaarlijke trend van PEA vermindering in de eerste fase van vaccinatie als gevolg van het verbruik van de PEA en hun drastische afname , wat betekent dat inadequate vaccinatie PEA kan ontnemen zonder adaptieve antilichamen te produceren. Daarom moet rekening worden gehouden met het niveau van PEA vóór de vaccinatie .
Gebaseerd op de bovenstaande overwegingen, kan de onwetendheid van PEI door de praktijk van universele vaccinatie rechtstreeks in verband worden gebracht met de geringe doeltreffendheid van de huidige vaccins en hun potentieel gevaar voor bepaalde ontvangers, met name sommige bejaarden. Dit zwakste cohort wordt gewoonlijk als “immunosenescent” beschouwd, d.w.z. dat zij een leeftijdsgebonden verminderde immuniteit bezitten, zowel aangeboren als adaptief, waardoor zij niet in staat zijn een adequate immuunrespons op vaccinatie te ontwikkelen. Niettemin zijn veel ouderen tijdens hun lange leven meerdere malen in aanraking gekomen met natuurlijke griepvirussen en zijn zij ook blootgesteld aan griepvaccins. Elk van deze gebeurtenissen heeft een stempel gedrukt op hun immuungeheugen; uiteindelijk hebben zij een breed scala van influenza-specifieke PEA verworven, die voldoende zouden kunnen zijn om een kruisbeschermende immuniteit te verzekeren tegen ten minste enkele van de nieuw opkomende virusstammen. In één werk werd gemeld dat 67% van de bejaarden vóór vaccinatie beschermende antilichamen had tegen de relevante A- en B-stammen.
Dit betekent in feite dat bejaarden vaak hoge PEA-dragers zijn en geen vaccinatie nodig hebben. Laten we niet vergeten dat het de ouderen waren die het best beschermd bleken te zijn in de dodelijke Spaanse grieppandemie en de pandemie van 2009, vanwege hun PEI-potentieel. Door diversiteit te negeren, de hele bevolking of risicogroepen als immunologisch homogeen te beschouwen, en griepvaccins “over de toonbank” aan te bieden, begaan we een ernstige fout, gedragen we ons als een olifant in een porseleinkast en stellen we veel mensen die geen vaccinatie nodig hebben bloot aan onnodige risico’s. We moeten ons realiseren dat we te maken hebben met een probleem met vele facetten, en dat we slechts het topje van de ijsberg zien.
Aannemende dat griepvaccins en gevaccineerden even actieve, rechtmatige spelers zijn in de vaccinatie, zijn er vier mogelijkheden van hun interactie. Het lijkt redelijk om te suggereren dat slechts één daarvan gunstig zou zijn voor de gevaccineerden – een adequaat vaccin en een geschikte ontvanger. De andere drie opties zouden in het beste geval nutteloos zijn. In het slechtste geval (ongeschikt vaccin en ongeschikte ontvanger) kan vaccinatie leiden tot ineenstorting van de immuniteit, ernstige verergering van bestaande gezondheidsaandoeningen, en snelle ontwikkeling van fatale complicaties.
De bovenstaande overwegingen roepen niet op tot utopische ‘persoonlijke’ griepvaccins, maar ze benadrukken wel het cruciale belang van het evalueren van de individuele PEI-status voorafgaand aan vaccinatie, en het gebruik van deze parameter als een nieuwe stratificatie/geschiktheidsindex. Deze index moet grondig worden verfijnd, en de belangrijkste parameters van de reeds bestaande humorale en cellulaire immuniteit die de grootste invloed hebben op de immuunrespons op vaccinatie moeten uitgebreid worden onderzocht. Er zouden nieuwe nationale infrastructuren, met inbegrip van banken van regelmatig bijgewerkte persoonlijke serum- en medische voorgeschiedenis, moeten worden gecreëerd, en er zou een nieuwe methodologie moeten worden ontwikkeld om te zorgen voor snelle geautomatiseerde individuele evaluaties, hetgeen van cruciaal belang is in een pandemische periode.
Deze aanpak zal onvermijdelijk kritiek uitlokken omdat hij een reeds complex probleem nog ingewikkelder zou maken. Het kan echter helpen de impasse van het huidige griepvaccinatiebeleid te doorbreken, de volksgezondheid op peil te houden en levens te redden. “De race is begonnen, de inzet is hoog, en de wereld kijkt nerveus toe” .