Een 21-jarige man met een dominante rechterhand en geen noemenswaardige medische voorgeschiedenis, meldt zich bij uw spoedeisende hulp nadat een pallet bakstenen op zijn linkerringvinger is gevallen terwijl hij aan het werk was. Zijn vaccinaties zijn up to date. Bij onderzoek blijkt dat zijn ringvinger net distaal van het DIP gewricht is geamputeerd, en het bot ligt bloot op de plaats van verwonding. U bent in een kleine stad in de VS. Er is geen orthopedische dienst in de buurt. Wat doet u?

Vingertopamputatie: Afhankelijk van waar je praktiseert, kun je de handchirurg zijn.

Een 21-jarige man met een dominante rechterhand en geen noemenswaardige medische voorgeschiedenis meldt zich op uw spoedeisende hulpafdeling nadat een pallet bakstenen op zijn linkerringvinger is gevallen, terwijl hij aan het werk was, vlak voordat hij arriveerde. Zijn vaccinaties zijn up to date. Bij onderzoek blijkt dat zijn ringvinger net distaal van het DIP-gewricht is geamputeerd en dat er bot blootligt op de plaats van het letsel. De bloeding is onder controle met directe druk. De distale tip van zijn vinger ligt niet aan het bed. Amputaties op de spoedgevallendienst zijn vaak het gevolg van penetrerende letsels (met verschillende machines), stompe letsels (verbrijzelingsletsels), zelf toegebrachte letsels, of thermische letsels (elektrische brandwonden of bevriezing). Amputaties van de vingertop zijn de meest voorkomende vorm van amputatie van de bovenste extremiteit. Het eerste doel bij de behandeling van een patiënt met een amputatie is te beoordelen of er sprake is van een bijkomende ernstige verwonding. Als dat eenmaal geëvalueerd is, zijn de doelen van de behandeling van een vingertopamputatie om: (1) de functionele lengte te behouden, (2) een duurzame dekking te bereiken, (3) een bijna normale gevoeligheid te bereiken, (4) contractuur van de aangrenzende gewrichten te voorkomen, (5) een vroeg functioneel herstel te bereiken, en (6) de pijn te beheersen.

Vingertopamputaties kunnen worden ingedeeld in 3 categorieën, gebaseerd op de zone van het letsel. Zone I verwijst naar verwondingen distaal van de benige falanx en kan over het algemeen conservatief worden behandeld voor wonden <1 cm2 bij volwassenen (herstel duurt meestal tot 6 weken en vereist frequente verbandwisselingen). Bij verwondingen van zone II komt het bot bloot te liggen. Bij verwondingen in zone III zijn het bot en het gehele nagelbed verloren gegaan. Bij verwondingen in zone II of III kan het nodig zijn een flap te bedekken, maar de meeste van deze vingertopverwondingen kunnen poliklinisch worden behandeld. Overweeg röntgenfoto’s als botletsel of avulsie wordt vermoed. Bij twijfel, bestel een röntgenfoto.

Als een klein benig uitsteeksel (<0,5 cm lang) distaal van de DIP in een wond blootligt, is het sluiten van de huid wellicht niet mogelijk zonder het bot terug te snijden. Volg deze stappen om een bot te rongeureren terwijl u een vingertopamputatie uitvoert:

1/ Behandel deze als open fracturen, start met IV antibiotica (vaak cefalosporines van de eerste generatie) en werk de tetanusimmunisatie bij als de patiënt binnen 5 jaar geen booster heeft gekregen.

2/ Beheers de bloeding met directe druk. Let op, directe druk kan pijnlijk zijn, dus zachte druk aan de basis van het cijfer, waarbij de bloedvaten effectief worden geblokkeerd, is voldoende om de bloeding onder controle te houden (totdat een digitaal blok kan worden uitgevoerd en directe druk kan worden toegepast).

3/ Beoordeel de neurovasculaire status. Beoordeel ook op betrokkenheid van de pezen (buig- en strekpezen van de hand). Indien er peesbetrokkenheid is, is snelle verwijzing naar een handchirurg geboden (raadpleeg handchirurgie indien beschikbaar; of follow-up binnen 5 dagen).

4/ Verdoof de vinger met een digitaal blok.

5/ Irrigeer de wond grondig. Voor irrigatie kan men een 60cc spuit gebruiken met een 18-gauge angiokatheter sheath voor de juiste druk of men kan een 1000cc zoutzak gebruiken, het uiteinde opensnijden en irrigeren (afbeelding 1).

6/ Vervolgens moet de wond opnieuw worden onderzocht nadat deze zorgvuldig is geïrrigeerd. Zoals op afbeelding 2 te zien is, steekt het vingerkootje door de wond.

7/ Na het spoelen moet de wond met een steriele handschoen worden afgedekt (u kunt de patiënt in een steriel gewaad kleden voor een groter veld). Om een bloedvrij veld te behouden, kunt u het uiteinde van de handschoen voor de vinger van belang afknippen en vervolgens de vingertop terugrollen totdat de vinger van de patiënt zichtbaar is. Dit werkt als een tourniquet, maar vergeet niet om de tourniquet zo snel mogelijk te verwijderen om mogelijk letsel te voorkomen (afbeelding 3).

8/ Vervolgens gebruikt u een rongeur botsnijder om het bot langzaam terug te snijden (afbeelding 5). Om de rongeur te gebruiken, pakt u de twee uiteinden met één hand vast (als een tang) en snijdt u vervolgens door het blootliggende bot door kleine millimeter spaanders van het bot weg te nemen.

9/ Ga door met het terugsnijden van het bot totdat u genoeg zacht weefsel of huid over het bot hebt om een hechting doorheen te kunnen plaatsen zonder de huid te veel uit te rekken.

10/ Tenslotte gebruikt u niet-absorbeerbare hechtingen om de randen van de huid en het zachte weefsel boven het bot met eenvoudige onderbroken hechtingen te sluiten.

11/ Breng antibiotische zalf aan en dek af met verband. Laat de patiënt binnen 24-48 uur terugkomen voor een hercontrole van de wond, en binnen 1 week voor een handoperatie. Patiënten moeten worden ontslagen met een antibioticakuur (bijvoorbeeld Keflex) die werkzaam is tegen huidpathogenen.

12/ Overweeg de vinger te spalken als deze gebroken is of om rust van het zachte weefsel mogelijk te maken.

Een opmerking over herplantatie:
Nadat ernstig letsel is uitgesloten, is het beoordelen van de levensvatbaarheid van een amputatie voor replantatie de volgende stap. De volgende letsels moeten worden geëvalueerd voor replantatie omdat patiënten er functioneel baat bij zullen hebben: (1) letsels waarbij de duim betrokken is, (2) meerdere vingers, (3) de hand ter hoogte van de pols of de distale onderarm, (4) de arm ter hoogte van net proximaal de elleboog, (5) mogelijk amputaties van enkele vingers in de setting van eerdere vingeramputaties van dezelfde hand, en (6) elk deel bij een kind. Beoordeel vervolgens het geamputeerde deel. De stomp moet in met zout bevochtigd gaas worden gewikkeld, vervolgens in een plastic zak worden gedaan, worden afgesloten en ten slotte op ijs worden gelegd. NIET direct op ijs leggen, want dat kan bevriezingsletsel veroorzaken. Het deel mag ook niet in water worden ondergedompeld, omdat het herplanten van de bloedvaten dan moeilijker wordt. Bel onmiddellijk uw chirurg. Tijd is ischemie. Toegestane tijden zijn bij benadering: 12 uur warme en 24 uur koude ischemie voor vingers, 6 uur warme en 12 uur koude ischemie voor grote lichaamsdelen. Maak pre-operatief een röntgenfoto van zowel het geamputeerde deel als de stomp met het oog op de planning. Maak een foto van beide delen, indien beschikbaar. Geef antibiotica, werk tetanus bij en reanimeer met vloeistoffen in afwachting van de operatie.

Kirsten Liu, MD is een 3e jaars spoedeisende hulp arts in het Denver Health spoedeisende hulp arts residentie programma. Dr. Peter Pryor is faculteitslid bij Denver Health, een assistent-professor in spoedeisende geneeskunde aan de Universiteit van Colorado School of Medicine en heeft een academische focus op medische fotografie. Dr. Pryor is te bereiken op [email protected].

• Saraf S, Tiwari VK. Verwondingen aan de vingertoppen. Indian J Orthop. 2007 Apr-Jun;41(2):163-168.
• Yeo CJ, Sebastin SJ, Chong AKS. F
  tandpuntverwondingen. Singapore Med J. 2010;51(1):78.
• Chang J, Vernadakis AJ, McClellan WT. Verwondingen aan vingertoppen. ClinOccup Environ Med. 2006;5(2):413-22.
• Lemmon JA, Janis JE, Rohrich RJ. Soft-tissue injuries of the fingertip: methods of evaluation and treatment. Een algoritmische benadering. PlastReconstr Surg. Sep 2008;122(3):105e-117e.
• Rosenthal EA. Behandeling van vingertop- en nagelbedletsels. OrthopClin North Am. 1983 Oct;14(4):675-97
• Lim BH, Tan BK, Peng YP. Digital replantations including fingertip and ring avulsion. Hand Clin 2001; 17:419-31, viii-ix.
• Wolfson AB. (2005). Hardwood-Nuss’ Clinical Practice of Emergency Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
• Marx J, Hockberger R, Walls R (2010). Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Philadelphia: Mosby Elsevier.