Afbeelding : “Het menselijk lichaam heeft een minimale inname van water nodig om in leven te kunnen blijven voordat er milde en vervolgens ernstige uitdroging optreedt.” door Pan American Health Organisation. Licentie: CC BY-ND 2.0

Overzicht

Dehydratie wordt gedefinieerd als het overmatig verlies van water uit het lichaam. De balans tussen vochtinname en vochtverlies uit het lichaam is sterk onevenredig bij dehydratatie. De ernst van de dehydratie varieert van licht tot ernstig, en dehydratie kan fataal zijn wanneer het vochtverlies meer dan 15% van het totale lichaamswater bedraagt.

Hypovolemie wordt gedefinieerd als een verlaagd circulatievolume ten gevolge van bloed- of plasmaverlies.

Pathofysiologie van dehydratie

Het totale lichaamswater wordt verdeeld in extracellulaire en intracellulaire compartimenten. Het extracellulaire compartiment bevat een derde van het totale lichaamswater en bestaat uit de intravasculaire, interstitiële en transcellulaire ruimten. Het intracellulaire compartiment bevat tweederde van het totale lichaamswater en bestaat uit de vloeistof binnenin de lichaamscellen. Bij dehydratatie wordt eerst de extracellulaire ruimte uitgeput, gevolgd door de intracellulaire ruimte. Vochtverlies uit de intracellulaire ruimte leidt tot inkrimping van de cellen en metabolische disfunctie.

Dehydratie treedt op door verminderde waterinname, verhoogd vochtverlies, of beide. Bij ouderen zijn een verminderde dorstsensatie, chronische ziekte, koorts en ziekte veel voorkomende oorzaken van een verminderde waterinname. Veel voorkomende oorzaken van een verhoogd vochtverlies zijn braken, diarree, diurese en zweten. Werken in warm weer zonder water- en elektrolytenvervanging is een andere veel voorkomende oorzaak van dehydratie.

Dehydratie kan worden ingedeeld op basis van de serumnatriumconcentratie in hypernatremische, hyponatremische of isonatremische dehydratie.

• Als het waterverlies groter is in vergelijking met het natriumverlies, dan stijgt de serumnatriumconcentratie, wat resulteert in hypernatremische (of hypertonische) dehydratie.
• Als het waterverlies gepaard gaat met een overmatig natriumverlies, dan daalt de serumnatriumconcentratie, wat resulteert in hyponatremische (of hypotone) dehydratie.
• Als water en natrium in dezelfde mate verloren gaan, dan blijft de serumnatriumconcentratie gelijk. Dit wordt isonatremische (of isotone) dehydratie genoemd.

Naast hypernatriëmie en hyponatriëmie kunnen ook andere elektrolytenonevenwichtigheden voorkomen:

• Hyperkaliëmie, die voorkomt bij insuline-afhankelijke diabetes mellitus, de ziekte van Addison, en nierfalen.
• Hypokaliëmie, die het gevolg is van een verhoogd kaliumverlies bij ernstige diarree en braken.
• Hypermagnesemie en hyperfosfatemie kunnen ook optreden door verhoogde concentraties van respectievelijk magnesium en fosfaat.

Evaluation of Total Body Sodium

1. Een verlaagd totaal natriumgehalte in het lichaam veroorzaakt tekenen van volumedepletie, waaronder:

• Droge slijmvliezen
• Verlaagde turgor van de huid (de huid trekt op wanneer de huid wordt samengeknepen)
• Verlaagde bloeddruk en verhoogde polsslag (reflextachycardie) bij het opzitten vanuit rugligging (d. w. z.e., positieve kanteltest)

1. Verhoogd totaal natriumgehalte van het lichaam kan effusies in de lichaamsholte (ascites) en pitting oedeem veroorzaken.

• Depend pitting oedeem is het gevolg van een overmaat aan natriumhoudende vloeistof in de interstitiële ruimte (meer dan 2-3 L).
  • • Veroorzaakt door laag eiwitgehalte in oedeemvloeistof
    • Vocht gehoorzaamt aan de wet van de zwaartekracht en verplaatst zich naar het meest afhankelijke deel van het lichaam (enkels bij staan).
• De Starling-vergelijking beschrijft de krachten die de aanmaak van interstitiële vloeistof reguleren; in de situatie van verhoogd totaal natrium in het lichaam. De Starling-druk wordt gewijzigd om pittingoedeem en lichaamseffusie te produceren.
• Een toename van het totale natriumgehalte van het lichaam verhoogt de plasmahydrostatische druk als gevolg van een toename van het plasmavolume.
• Een toename van het totale natriumgehalte van het lichaam verhoogt het gewicht van de patiënt en is de meest voorkomende oorzaak van gewichtstoename bij een gehospitaliseerde patiënt.

1. Een normaal totaal natriumgehalte van het lichaam wordt geassocieerd met een normale turgor van de huid en hydratatie.

• De beweging van vloeistof over een capillaire wand naar de interstitiële ruimte wordt aangedreven door Starling-druk (niet door osmose).
• De nettorichting van de vloeistofbeweging hangt af van welke Starling-druk dominant is.
• Een toename van de plasmahydrostatische druk of een afname van de plasma-oncotische druk (d.w.z. serumalbumine), leidt ertoe dat vloeistof uit de capillairen en venulen diffundeert naar de interstitiële ruimte, wat resulteert in afhankelijk pittingoedeem en effusies in de lichaamsholte.

Tekenen en symptomen van uitdroging

De meeste patiënten met uitdroging vertonen:

• dorst
• hoofdpijn
• vermoeidheid

Symptomen van milde uitdroging zijn onder meer:

• Constipatie
• Droge mond
• Duizeligheid
• Laag urinevolume (tenzij de oorzaak van de dehydratie polyurie is)

Symptomen van ernstiger dehydratie zijn onder andere:

• Droge huid
• Zonkerige ogen
• Droge slijmvliezen
• Confusie
• Duizeligheid
• Hypotensie
• Tachycardie
• Koorts
• Slechte huidelasticiteit
• Lethargie
• Oligurie
• Aanvallen
• Schokken
• Coma
• Dood

Tekenen van hypovolemie kunnen ook aanwezig zijn, waaronder:

• Tachycardie
• Orthostatische hypotensie
• Vlakke halsaderen

Dehydratie is klinisch duidelijker bij ouderen, vooral bij warm weer, als gevolg van een verminderd dorstgevoel. Oudere of gehospitaliseerde patiënten zullen tekenen van prikkelbaarheid vertonen en, soms, delirium.

Isotone Dehydratie

Isotone dehydratie is een toestand waarbij zowel water als natrium proportioneel verloren gaan en de serumnatriumconcentratie een normale serum osmolaliteit behoudt. Serum osmolaliteit bepaalt de beweging van vloeistoffen en elektrolyten over membranen. De normale osmolaliteit van het serum bedraagt 285-295 mOsm/kg.

Image: “Elektronenmicrofoto’s van virussen die gastro-enteritis bij de mens veroorzaken. A = Rotavirus (Rotavirus), B = Adenovirus (Adenoviridae), C = Norovirus (Norovirus) en D = Astrovirus (Astroviridae). Ze zijn afgebeeld bij dezelfde vergroting van ongeveer x 200.000” door Dr Graham Beards op en.wikipedia. Licentie: CC BY 3.0

Oorzaken van isotone dehydratatie

• Braken en diarree: ernstige waterige diarree en braken kunnen levensbedreigende aandoeningen zijn, vooral bij kinderen. Mensen met gastro-enteritis kunnen in korte tijd aanzienlijke hoeveelheden vocht en elektrolyten verliezen en hun orale vervanging is beperkt als gevolg van herhaaldelijk braken, wat kan leiden tot ernstige dehydratatie.

• Overmatig zweten: krachtige lichaamsbeweging, vooral bij vochtig weer, zal het zweten doen toenemen en leiden tot vocht- en elektrolytenverlies.

Als de dehydratatie niet wordt gecorrigeerd, zal dit leiden tot nierschade door spierafbraak en melkzuurose.

Laboratoriumwaarden bij isotone dehydratie

Isotone dehydratie vertoont normale serumlaboratoriumwaarden, waaronder normale osmolaliteit (285-295 mOsm/kg) en normaal serumnatrium (135-145 mmol/L).

Het urinevolume zal afnemen met een lage fractionele natriumuitscheiding en een verhoogd soortelijk gewicht.

Isotone dehydratie kan resulteren in verhoogde lever- en pancreasenzymen en een verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid. Dehydratie kan ook resulteren in verschillende elektrolytenonevenwichtigheden die het klinische beeld en de prognose zullen beïnvloeden.

Hypertonische dehydratie

Hypertonische dehydratie treedt op wanneer de uitscheiding van water uit het lichaam die van natrium overtreft, wat resulteert in een verhoogde natriumconcentratie in de extracellulaire vloeistof (hypernatremie). De osmolaliteit van het bloed is verhoogd, waardoor water van de intracellulaire naar de extracellulaire ruimte verschuift.

Oorzaken van hypertonische dehydratie

• Koorts: Koorts verhoogt de ademhalingsfrequentie en daardoor het waterverlies. Ook het zweten neemt toe om de lichaamstemperatuur te verlagen. De waterinname wordt gewoonlijk verminderd tijdens koorts, waardoor de dehydratatie verergert.

Afbeelding: “Microfoto van spironolactonlichaampjes. H&E vlek.” door Nephron – Eigen werk. Licentie: CC BY-SA 3.0

• Polyurie: Verhoogd waterverlies in de urine veroorzaakt hypertonische dehydratie en kan optreden bij diabetes mellitus, diabetes insipidus, of bij gebruik van diuretica.
• Verlaagde waterinname
• Excessief zweten
• Nierziekte in het eindstadium
• Drinken van urine of zeewater om te overleven

Laboratoriumwaarden bij hypertonische dehydratie

Serum osmolaliteit zal hoger zijn dan 300 mOsm/kg en serumnatrium zal hoger zijn dan 150 mEq/L.

Het urinevolume zal afnemen, tenzij de oorzaak van de dehydratie polyurie of diuretisch gebruik is.

Het soortelijk gewicht zal hoog zijn en de fractionele excretie van natrium zal ook toenemen.

ECF, extracellulaire vloeistof; ICF, intracellulaire vloeistof; TBNa+, totaal natrium in het lichaam; TBW, totaal water in het lichaam

Hypotone dehydratie

Hypotone dehydratie treedt op wanneer het natriumverlies groter is dan het waterverlies, wat resulteert in een daling van de osmolaliteit van het serum. Dit veroorzaakt een verschuiving van water van de extracellulaire ruimte naar de intracellulaire ruimte. De cellen zwellen op en er kan hersenoedeem optreden.

Hyponatriëmie kan acuut of chronisch zijn. Als het natriumverlies langer dan 48 uur aanhoudt, wordt het chronische hyponatriëmie, en kan het lichaam zich aan deze toestand aanpassen. Natriumonevenwichtigheid uit zich vooral in neurologische symptomen, variërend van hoofdpijn, misselijkheid, lethargie en mogelijk verwardheid, coma en dood.

De term hyponatriëmie moet met voorzichtigheid worden gebruikt in gevallen van uitdroging, aangezien de meeste gevallen van hyponatriëmie eerder te maken hebben met overmatige waterretentie dan met uitdroging.

Oorzaken van hypotone uitdroging

Afbeelding: “Gezondheidsproblemen bij taaislijmziekte” door medewerkers van Blausen.com. “Blausen galerij 2014”. Wikiversity Journal of Medicine. DOI:10.15347/wjm/2014.010. Licentie: CC BY 3.0

• Ziekte vanAddison
• Renale tubulaire acidose
• Iatrogene oorzaken: hypotone vloeistoffen of gewone zoutoplossing gebruikt voor IV hydratatie bij patiënten met hitteberoerte of diarree
• Diuretica: loop, thiazide, en osmotische diuretica, vooral bij langdurig gebruik
• Cystic fibrosis

Laboratoriumwaarden bij hypotone dehydratie

Serumnatrium en serum osmolaliteit zullen lager zijn dan het normale bereik.

Het soortelijk gewicht van de urine zal afnemen

De uitscheiding van natrium in de urine zal afnemen.

Isotone en hypotone vochtstoornissen: Summary

ECF, extracellulaire vloeistof; ICF, intracellulaire vloeistof; TBNa+, totaal lichaams natrium; TBW, totaal lichaams water

Complicaties van dehydratatie:

• Hypovolemische shock: Ernstige dehydratatie leidt tot een laag bloedvolume en een hypovolemische shock. Dit kan leiden tot grote schade aan de eindorganen door acidose en kan acuut nierletsel veroorzaken dat fataal kan zijn.
• Toevallen: Natriumonbalans kan abnormale neuronale prikkelbaarheid veroorzaken, resulterend in verwarring, toevallen, delirium en coma. Aanvallen bij gedehydrateerde patiënten kunnen iatrogeen zijn of veroorzaakt worden door de snelle correctie van onderliggende serumnatriumafwijkingen. Hypotone zoutoplossing, indien gebruikt bij patiënten met hypernatriëmie, zal de osmolaliteit van het plasma snel doen dalen en water zal zich verplaatsen naar de intracellulaire ruimte, wat hersenoedeem en toevallen tot gevolg heeft.
• Cardiale aritmieën: Kaliumonevenwichtigheden veroorzaakt door uitdroging kunnen de spieren aantasten en levensbedreigende hartritmestoornissen, vermoeidheid, zwakte en spierafbraak veroorzaken.
• Hitteberoerte: Tijdens het sporten of tijdens het werken in een warme omgeving wordt vochtinname aanbevolen om hitte-uitputting of zelfs een hitteberoerte te voorkomen.
• Nierfalen: Mogelijke oorzaken van nierschade zijn hypovolemische shock met lage bloedtoevoer naar de nieren, acidose door hypovolemie, spierafbraak en elektrolytstoornissen.
• Trombose: Verhoogde viscositeit van het bloed door dehydratie zal leiden tot veneuze trombose. Patiënten kunnen DVT, poortadertrombose of pancreatitis krijgen. Koorts verhoogt ook het risico op trombose en beperkt de waterinname.
• Coma en dood: Lage bloeddruk bij ernstige dehydratatie zal de bloedtoevoer naar de hersenen verminderen en kan coma of de dood veroorzaken, vooral bij oudere patiënten.

Preventie van dehydratatie

Voldoende hydratatie wordt aanbevolen tijdens alle activiteiten om dehydratatie te voorkomen. Waterinname is de sleutel tot het vervangen van vochtverlies tijdens het sporten, bij warm weer, tijdens ziekenhuisopname, en bij oudere patiënten met een verminderd dorstgevoel.

De ziekenhuisopname van patiënten moet zorgvuldig worden gecontroleerd op waterinname en totale vochtoutput om eventuele vochtonevenwichtigheden vroegtijdig op te sporen.

Kinderen met braken en diarree mogen geen gewoon water krijgen om verloren vocht te vervangen, omdat dit kan leiden tot hyponatriëmie en watervergiftiging.

Intraveneuze vloeistoffen kunnen worden gebruikt voor vochtvervanging bij bewusteloze patiënten met ernstige dehydratatie, terwijl gewoon water, sportdranken met elektrolyten en orale rehydratieoplossingen worden gebruikt voor de preventie en behandeling van milde dehydratatie. Elektrolytencontrole is verplicht voor patiënten die langdurig diuretica gebruiken.

Behandeling van dehydratie

Behandelingsbenaderingen variëren naargelang de leeftijd van de patiënt en de ernst van de dehydratie.

Behandeling van de oorzaak moet altijd worden overwogen, samen met de behandeling van symptomen en vochtvervanging. Bij gehospitaliseerde patiënten moet de urineproductie worden gecontroleerd als indicator voor de doeltreffendheid van de behandeling en het herstel van de nierfunctie.

Bij ernstige dehydratatie is herstel van het bloedvolume het hoofddoel en wordt dit bereikt met een vloeistofbolus van 20 mL/kg isotone zoutoplossing of Ringer’s lactaat. Volwassenen kunnen orale vloeistoffen gebruiken als ze bij bewustzijn zijn en in staat om te drinken, anders moeten intraveneuze vloeistoffen worden gebruikt. Correctie van elektrolytafwijkingen moet volgen.

Zuigelingen en kinderen met dehydratie

Kinderen zijn kwetsbaar voor de effecten van dehydratie. Watertekort kan gastro-enteritis of koorts verergeren en tot ernstige dehydratatie leiden, met neurologische verschijnselen en een verstoring van het elektrolytenevenwicht.

Behandelingsopties omvatten orale vochtvervanging als het kind bij bewustzijn is en in staat is om te drinken. Water, vloeistoffen en een orale rehydratieoplossing kunnen worden gebruikt. In ernstige gevallen moeten intraveneuze vloeistoffen worden gebruikt.

Borstvoeding en een normaal dieet moeten worden voortgezet, zolang de behandeling met vochtvervanging gewichtsverlies of ontwikkelingsachterstand bij zuigelingen voorkomt.

Behandeling van isonatremische dehydratie

Een vloeistofbolus moet worden gegeven om het bloedvolume te herstellen naargelang de ernst, gevolgd door onderhoudstherapie met 0,9% normale zoutoplossing; 20 mL/kg isotoon natrium of Ringer’s lactaat wordt gegeven om de hydratatie te herstellen. Orale inname moet zo vroeg mogelijk worden aangemoedigd.

Behandeling van hyponatriëmie

Afbeelding: “Verlies van gemyeliniseerde vezels aan de basis pontis in de hersenstam (Luxol-Fast blauwe kleuring)” door Jensflorian – Eigen werk. Licentie: CC BY-SA 3.0

Patiënten kunnen zich presenteren met acuut cerebraal oedeem. In een vroeg stadium moet de patiënt worden gestabiliseerd, de luchtwegen worden beveiligd en de ademhaling en bloedsomloop worden gehandhaafd.

In ernstige acute gevallen met toevallen en coma, wordt de hyponatriëmie behandeld met 3% hypertone zoutoplossing. Correctie van hyponatriëmie moet beginnen met een snelheid van 4-6 mEq/L/uur.

In chronische hyponatriëmie moet de natriumconcentratie worden gecorrigeerd met 0,9% normale zoutoplossing met een snelheid van 10-12 mEq/L/dag gedurende de eerste 2 dagen. De snelle correctie van hyponatriëmie zal leiden tot centrale pontine myelinolyse, resulterend in blijvend letsel aan de hersenstam, quadriplegie, en hersenzenuwverlamming.

Om het natriumtekort te berekenen:

Natriumtekort = (normale natriumspiegel – serumspiegel) × distributievolume × gewicht

Behandeling van hypernatriëmie

De eerste stap bij de behandeling van hypernatriëmie is volumevervanging met isotone zoutoplossing of Ringer’s lactaat.

Vervolgens is een langzame correctie van de hypernatriëmie met een snelheid van 10 mEq/L/24 uur vereist om complicaties (hersenoedeem en dood) te vermijden. 5% dextrose in 0,9% natriumchloride kan worden gebruikt met frequente controle van het serumnatrium om de 4 uur.

Hyperglycemie en hypocalcemie volgen soms op hypernatremische dehydratie; het serumglucose- en calciumgehalte moeten dus nauwlettend worden gecontroleerd.

Notitie: Antidiarreemiddelen, routinematige antibiotica, en anti-emetica moeten in deze situatie worden vermeden, omdat zij de toestand kunnen verergeren.