Wat is Medicaid voor de behandeling van een medische noodsituatie?

Medicaid betaling wordt verstrekt voor zorg en diensten die noodzakelijk zijn voor de behandeling van een medische noodsituatie, aan anders in aanmerking komende tijdelijke niet-immigranten (bijv. bepaalde buitenlandse studenten, bezoekers/toeristen) en ongedocumenteerde (illegale) vreemdelingen. Om in aanmerking te komen voor de behandeling van een medische noodsituatie moet een vreemdeling zonder papieren of een tijdelijke niet-immigrant voldoen aan alle voorwaarden om in aanmerking te komen, waaronder een bewijs van identiteit, inkomen en verblijf in de staat. Tijdelijke niet-immigranten, die de Verenigde Staten tijdelijk voor een bepaald doel en voor een bepaalde periode mogen binnenkomen, hoeven niet aan de verblijfsvereiste van de staat te voldoen en worden in het kader van het District of Fiscal Responsibility als “Where Found” beschouwd.

Wie kan Medicaid krijgen voor de behandeling van een medische noodsituatie?

Alien zonder papieren

Een persoon is hier illegaal of zonder papieren als hij/zij de Verenigde Staten is binnengekomen op een manier of op een plaats om inspectie te vermijden, of tijdelijk is toegelaten en de toegestane verblijfsperiode is verlopen. Personen zonder papieren beschikken niet over immigratiedocumenten.

Tijdelijke niet-immigrant

Zekere immigranten kunnen legaal tijdelijk tot de Verenigde Staten worden toegelaten voor een bepaald doel en voor een bepaalde periode. Bepaalde buitenlandse studenten, bezoekers, toeristen en sommige werknemers worden toegelaten, maar met beperkingen wegens de tijdelijke aard van hun toelatingsstatus. Anderszins in aanmerking komende niet-immigranten die op tijdelijke basis zijn toegelaten en die onmiddellijk medische zorg nodig hebben die anders niet beschikbaar is, kunnen alleen Medicaid-dekking krijgen voor de behandeling van een dringende medische aandoening. Dergelijke tijdelijke niet-immigranten kunnen deze dekking krijgen, op voorwaarde dat zij de staat niet zijn binnengekomen met het doel medische zorg te krijgen (bv, medisch visum).

Wat is een dringende medische toestand?

De term “medische noodsituatie” wordt gedefinieerd als een medische aandoening (met inbegrip van spoedbevalling) die zich manifesteert door acute symptomen van voldoende ernst (met inbegrip van ernstige pijn), zodat redelijkerwijs kan worden verwacht dat het ontbreken van onmiddellijke medische hulp zou resulteren in:

• de gezondheid van de patiënt in ernstig gevaar brengen;
• ernstige aantasting van de lichaamsfunctie; of
• ernstige disfunctie van een lichaamsorgaan of -deel.

Zorg en diensten in verband met een orgaantransplantatieprocedure vallen niet onder deze definitie.

Aan deze definitie moet worden voldaan, na het plotselinge begin van de medische aandoening, op het moment dat de medische dienst wordt verleend, of het zal niet worden beschouwd als een medische noodsituatie en kan daarom niet worden gedekt door Medicaid.

Niet alle diensten die medisch noodzakelijk zijn, voldoen aan de definitie van een medische noodsituatie. Medische noodtoestanden omvatten geen invaliderende aandoeningen (bijv. hartaandoeningen of andere medische aandoeningen die revalidatie vereisen) als gevolg van de initiële gebeurtenis die later voortdurende gereguleerde zorg vereist. Het mogelijk fatale gevolg van het stopzetten van de Medicaid-dekking zorg, zelfs als dergelijke zorg medisch noodzakelijk is, verandert de aandoening niet in een medische noodsituatie.

Welke diensten voldoen niet aan de definitie van een medische noodsituatie?

Zekere soorten zorg verleend aan chronisch zieke personen vallen buiten de bedoeling van de federale en staatswetten en worden niet beschouwd als “noodhulpdiensten” voor het doel van betaling door Medicaid. Dergelijke zorg omvat:

• Alternatieve zorg in een ziekenhuis;
• Verpleeghuisdiensten, thuiszorg (inclusief maar niet beperkt tot persoonlijke zorgdiensten, thuis gezondheidsdiensten en particuliere verpleging); en
• Revalidatiediensten (inclusief fysische, spraak- en bezigheidstherapieën).

De bovengenoemde diensten vallen niet binnen de definitie van een medische noodsituatie. Daarom dekt Medicaid niet de kosten voor de bovengenoemde diensten of het vervoer naar deze diensten.

Hoe lang is Medicaid dekking voor de behandeling van een medische noodsituatie?

Authorization Period

De aanvankelijke autorisatieperiode voor de behandeling van een medische noodsituatie kan maximaal 15 maanden zijn: drie maanden met terugwerkende kracht vanaf de Aanvraagdatum en 12 maanden prospectief vanaf de Aanvraagdatum. De machtigingsperiode kan lopen van de eerste dag van de derde maand voorafgaand aan de maand van aanvraag tot de laatste dag van de twaalfde maand prospectief.

Een nieuwe Medicaid-aanvraag is niet vereist voor latere noodgevallen wanneer een machtigingsperiode van 12 maanden voor de zaak is vastgesteld. Hoewel een nieuwe Medicaid-aanvraag niet vereist is voor latere noodgevallen die zich voordoen binnen de vastgestelde autorisatieperiode van 12 maanden, moet de Medicaid-claim aangeven dat het om een noodgeval gaat. De behandelend arts zal bepalen of de medische omstandigheden voldoen aan de definitie van een medische noodsituatie.