Uw patiënt die psychotrope middelen gebruikt, krijgt plotseling huiduitslag. Een snelle identificatie van de oorzaak is van cruciaal belang voor uw beslissing om ofwel het geneesmiddel te stoppen en decompensatie te riskeren, ofwel ermee door te gaan en de huiduitslag te behandelen.
Averse cutane geneesmiddelenreacties (ACDR’s) ontwikkelen zich bij 2% tot 5% van de patiënten die psychofarmaca gebruiken1 en kunnen voorkomen bij alle klassen van geneesmiddelen.2 De meeste “geneesmiddelenerupties” zijn goedaardig en gemakkelijk te behandelen, maar ze kunnen patiënten verontrusten en leiden tot het niet therapietrouw zijn aan de medicatie. Andere ACDR’s kunnen ontsierend of levensbedreigend zijn en vereisen spoedeisende medische behandeling.
In dit eerste deel van een tweedelig artikel leggen we uit hoe goedaardige ACDR’s in verband met psychotrope middelen kunnen worden geïdentificeerd en behandeld. In deel 2 behandelen we ernstige ACDR’s – die resulteren in blijvende of significante invaliditeit of levensbedreigend zijn3 – en strategieën om de risico’s te beperken.
Algemene strategie
Een psychiatrische patiënt met een vermoedelijke geneesmiddeleneruptie moet door u en, indien nodig, door een andere arts worden onderzocht. Identificeer de laesie door een anamnese af te nemen en lichamelijk onderzoek te verrichten (Kader 1).4,5 Als u niet in staat bent dit onderzoek uit te voeren, verwijs de patiënt dan onmiddellijk door naar een eerstelijnszorgverlener of dermatoloog.
Wanneer een huiduitslag eenmaal is geïdentificeerd, bepaal dan de oorzaak ervan. Overweeg niet-farmacologische oorzaken zoals:
- infecties
- insectenbeten
- collageenvasculaire aandoeningen
- neoplasma’s
- blootstelling aan zon, toxinen, enz.
Indien een geneesmiddel de hoofdverdachte is, moet in de literatuur worden nagegaan of het geneesmiddel in verband is gebracht met de waargenomen gebeurtenis. Tabel 1 geeft voorbeelden van psychotrope geneesmiddelen en klassen die in verband worden gebracht met 8 veel voorkomende goedaardige huiduitslag. Beschouw echter elk geneesmiddel als een mogelijke oorzaak van een reactie, zelfs als er geen gepubliceerde rapporten zijn die een specifiek geneesmiddel in verband brengen met een bepaalde reactie.6
Zoek naar rode vlaggen die kunnen duiden op een ernstige reactie (tabel 2).5,7 De behandeling van een ernstige reactie op een geneesmiddel kan de zorg vereisen van artsen met een opleiding en klinische expertise die waarschijnlijk buiten het bestek van de psychiatrische praktijk vallen. Het is echter uw verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat de patiënt tijdig wordt doorverwezen, indien geïndiceerd, zodat de behandeling niet wordt vertraagd. Als een ACDR duidelijk goedaardig is, volg dan de onderstaande richtlijnen; zo niet, raadpleeg dan een dermatoloog, een arts voor infectieziekten, of een andere geschikte specialist.
Tabel 1
Benaardige uitslag in verband met psychofarmaca*
| Ruitslag | Verwachte geneesmiddelen/categorieën |
|---|---|
| Exanthemateuze reacties | Any druga |
| Urticaria | Any druga |
| Vaste geneesmiddeleneruptie | Any druga |
| Photosensitiviteit | Alprazolam,b antipsychotica,c bupropion,d carbamazepine,e citalopram,e eszopiclone,d fluoxetine,d oxcarbazepine,e paroxetine,e sertraline,e topiramaat,e TCA’s,d valproïnezuur,e zaleplon,d zolpideme |
| Acneiforme erupties | Antidepressiva (de meeste),d,e,f aripiprazol,e clonazepam,e eszopiclone,e lamotrigine,e lithium,g oxcarbazepine,e quetiapine,e risperidone,e topiramaat,e zaleplon,e zolpideme |
| Pigmentatieveranderingen | Amitriptyline,h carbamazepine,e citalopram,e clomipramine,i desipramine,j,k eszopiclone,e fluoxetine,e lamotrigine,e paroxetine,e fenothiazines,a,c,d sertraline,e SGA’s (de meeste)e, thioridazine,l thiothixeen,d topiramaat,e venlafaxine,e zaleplone |
| Alopecia | Aripiprazol,e carbamazepine,e citalopram,e clonazepam,e dexmethylfenidaat,e duloxetine,e escitalopram,e eszopiclone,e fluoxetine,a,e fluvoxamine,e haloperidol,d lamotrigine,e lithium,g,l methylfenidaat,e mirtazapine,d olanzapine,e oxcarbazepine,e paroxetine,e risperidon,e sertraline,n trazodon,d TCA’s,d valproïnezuur,e venlafaxine,e zaleplon,d ziprasidonee |
| Poriaforme erupties | Carbamazepine,d fluoxetine,o lithium,b olanzapine,p oxcarbazepine,d paroxetine,q valproïnezuur,r |
| * Verdenk elk geneesmiddel met een reactie | |
| SGA’s: antipsychotica van de tweede generatie; TCA’s: tricyclische antidepressiva | |
| Bron: Klik hier om referenties te bekijken | |
Tabel 2
Red flags: Waarschuwingssignalen van een ernstige geneesmiddelenuitslag
Constitutionele symptomen: koorts, keelpijn, malaise, artralgie, lymfadenopathie, hoest
Erythrodermie
Betrokkenheid van gezicht of slijmvliezen
Tederheid of blaarvorming van de huid, met name als er sprake is van een doorlopende epidermale loslating
Purpura
Bron: Referenties 5,7
Kader 1
Wanneer een patiënt zich meldt met een vermoedelijke bijwerking van een cutane geneesmiddelenreactie, neem dan een anamnese af om het begin van de huiduitslag, het tijdstip, het verband tussen de symptomen en de inname van het geneesmiddel, de bijbehorende symptomen en de voorgeschiedenis van eerdere geneesmiddelenreacties vast te stellen.
Vraag uw patiënt:
- Wat zijn uw symptomen?
- Hoe zag de huiduitslag er aanvankelijk uit?
- Hoe is de uitslag veranderd?
- Heeft u nieuwe zeep, parfum, cosmetica, medicijnen of supplementen gebruikt, of bent u blootgesteld aan insecten, gebladerte, of iemand met een ziekte?
Vervolg met een lichamelijk onderzoek. Bestudeer naast de foto’s en beschrijvingen in dit artikel (tabel 3) de nieuwste leerboeken, tijdschriftartikelen en online bronnen als hulpmiddel bij de identificatie. Zoek naar uitslag die de mucosa aantast en naar lymfadenopathie of tekenen van betrokkenheid van interne organen. Zoek naar afwijkingen in het laboratorium, zoals verhoogde creatinine, een positieve occult-bloedtest voor ontlasting of hematurie. Deze en andere rode vlaggen kunnen wijzen op een ernstige huiduitslag die dringend behandeld moet worden (tabel 2). Raadpleging van een dermatoloog kan aangewezen zijn.
Tabel 3
Dermatologische woordenlijst
Angio-oedeem: een vasculaire reactie waarbij de diepe lederhuid of subcutaan of sub-mucosaal weefsel betrokken is en die resulteert in een plaatselijke zwelling
Comedonen: Niet-inflammatoire acneletsels; ook wel ‘mee-eters’ genoemd
Effluvium, anageen: haaruitval tijdens de groeifase van de haarcyclus
Effluvium, telogeen: haaruitval tijdens de rustfase van de haarcyclus
Erytheem: roodheid van de huid
Macule: Een verkleurde huidlaesie die niet boven het oppervlak uitsteekt
Papule: een kleine, omcirkelde, oppervlakkige, vaste verhevenheid van de huid
Purpura: rode of paarse huidverkleuringen die worden veroorzaakt door bloedingen onder de huid
Pustel: Een zichtbare verzameling pus binnen of onder de opperhuid
Puist: een gladde, licht verheven plek die roder of bleker lijkt dan de omringende huid, vaak gepaard gaat met hevige jeuk, en meestal binnen enkele uren verdwijnt
Bron: Dorland’s geïllustreerd medisch woordenboek, 30e ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2003