Tabel I.

Nonoperatief (voor asymptomatische ganglia)	Operatief (voor symptomatische ganglia)
Observatie	Open excisie
Aspiratie met instillatie van een lokaal anestheticum en corticosteroïd	Arthroscopische excisie
Alleen excisie

Optimale therapeutische aanpak voor deze ziekte

Als de diagnose ganglion cyste is bevestigd en de massa is asymptomatisch, dan is observatie de aangewezen behandeling. Ganglioncysten lossen in 50% van de gevallen spontaan op tijdens een follow-up op lange termijn; het percentage van spontane oplossing kan hoger zijn bij kinderen.

Patiënten moeten vaak gerustgesteld worden dat de cyste geen kwaadaardig potentieel heeft. Aspiratie is nuttig voor de diagnose, maar niet voor de behandeling. Aspiratie met instillatie van plaatselijke verdoving en corticosteroïden vermindert het risico van recidief in vergelijking met aspiratie alleen, en kan het ongemak van een symptomatisch ganglion verlichten. Open chirurgische excisie is de meest geschikte behandeling voor een symptomatische ganglioncyste, en heeft het laagste recidiefpercentage van alle behandelingen.

Arthroscopische ganglioncystexcisie is een techniek in opkomst die aan populariteit wint. Verwijzing naar een getrainde handchirurg is geïndiceerd voor chirurgische interventie.

Patiënten kunnen informeren naar gesloten ruptuur, hetzij door stevige massage of door de cyste te slaan met een boek, zoals een Bijbel (de bron van de historische term “Bijbelcyste”). Dit behandelingsalternatief moet worden afgekeurd, omdat het kan leiden tot aanzienlijk stomp trauma aan de hand en pols.

Patient Management

Patiënten die zich bij clinici melden met ganglion cysten zijn vaak bezorgd over het onaangename uiterlijk van een massa of de mogelijkheid van maligniteit. Geruststelling is de eerste stap in de behandeling van deze patiënten.

Aangezien ganglion cysten geen kwaadaardig risico inhouden en vaak asymptomatisch zijn, is geruststelling met follow-up, indien nodig, een redelijke aanpak, met tot 50% tevredenheid bij de patiënt. Definitieve interventie is gerechtvaardigd bij aanhoudende of progressieve symptomen en/of ontevredenheid van de patiënt over het uiterlijk van deze laesies.

Hoewel aspiratie op de lange termijn niet succesvol is wat betreft algehele recidief, kan het de patiënt verlichting van de symptomen geven en het volume van de cyste verkleinen tot een grootte die onopvallend is. Aspiratie met instillatie van plaatselijk verdovingsmiddel en oplosbaar corticosteroïd (5-10mg dexamethason gemengd met 1% lidocaïne voor een totaal volume van 3 ml) vermindert het risico van recidief, vergeleken met aspiratie alleen. Gezien de slechte resultaten en mogelijke schade wordt het inbrengen van scleroserende middelen niet aanbevolen.

Voor symptomatische ganglioncysten wordt verwijzing naar een handspecialist voor chirurgische excisie aanbevolen. Dorsale pols ganglions komen het meest voor (60-70%) en ontstaan meestal uit het scapholunate ligament. Open excisie van de cyste, de verbindingssteel en een extra manchet van het gewrichtskapsel geeft het laagste risico op recidief (figuur 3).

Volaire polsganglia komen daarna het meest voor (18%-20%), en ontstaan meestal uit de radiocarpale en intercarpale ligamenten. Hoewel de excisietechniek vergelijkbaar is, zijn belangrijke structuren zoals de arteria radialis vaak nauw verbonden met de steel en het kapsel (figuur 4), waardoor aspiratietechnieken steeds riskanter worden. Het is niet aangetoond dat immobilisatie van de pols een gunstig effect heeft op het aantal recidieven, maar het kan de patiënt comfort bieden in de vroege postoperatieve periode.

Ganglioncyste-excisie is een uiterst veilige procedure die de beste kans op genezing biedt; zij kan onder plaatselijke verdoving worden uitgevoerd met zeer weinig morbiditeit en resulteert in weinig of geen dagen werkverzuim.

Ongewone klinische scenario’s te overwegen in de behandeling van de patiënt

Hoewel ongewoon, occulte ganglion cysten moeten worden verdacht met polspijn van onbekende etiologie. Lichamelijk onderzoek geeft vaak geen uitsluitsel, en in dit geval kan Magnetic Resonance Imaging (MRI), computertomografie (CT) of echografie nuttig zijn. Hoewel MRI de duurste van de drie modaliteiten is, genereert het gewoonlijk de meest klinisch relevante informatie en kan het ook diagnostisch zijn voor vele ligamenteuze, tendineuze, en zenuw-gerelateerde aandoeningen.

Perifere neuropathie geassocieerd met ganglion cysten van de pols, hoewel zeldzaam, is beschreven in de radiale sensorische, ulnaire, en mediane zenuw distributies, en wordt verondersteld te resulteren uit mechanische compressie van de zenuw door de ganglion cyste. In zeldzame gevallen worden maligne zachte tumoren van de hand verkeerd gediagnosticeerd als ganglion cysten. Bij verwarring over de diagnose moet onmiddellijk een gekwalificeerde handspecialist worden geraadpleegd.

De toestand van meerdere ganglioncysten bij één patiënt wordt “cystische ganglionose” genoemd. In de literatuur wordt een persoon beschreven met meerdere ganglioncysten van de polsen en handen, alsook van de temporomandibulaire en atlantoaxiale gewrichten.

Wat is het bewijs?

Dias, JJ, Dhukaram, V, Kumar, P. “The natural history of untreated dorsal wrist ganglia and patient reported outcome 6 years after intervention”. J Hand Surg Eur. vol. 32. 2007. pp. 502-8. (Review article of ganglion cysts that were treated, with recurrence rates and clearance rates after 6 years)

Green, DP, Hotchkiss, RN. “Operative Hand Surgery”. Ganglions and mucus cysts. vol. 1. 2005. pp. 2221-37.

Guitton, TG. “Necessity of routine pathological examination after routine surgical excision of wrist ganglions”. J Hand Surg. vol. Jun;35. 2010. pp. 905-8. (Beschrijft het belang van histologische evaluatie van alle ganglion cysten om er zeker van te zijn dat er geen andere histologische diagnose is)

Hooper, G, Bogumill, GP, Fleegler, EJ. “Cystic swellings”. Tumors of the hand and upper limb. vol. 10. 1993. pp. 172-82.

Korman, J, Pearl, R, Hentz, V. “Efficacy of immobilization following aspiration of carpal and digital ganglions”. J of Hand Surg. vol. 17. 1992. pp. 1097-9. (Beschreven therapeutische opties voor ganglion cysten)

Richman, JA, Gelberman, RH, Engber, WD, Salamon, PB, Bean, DJ. “Ganglions of the wrist and digits: results of treatment by aspiration and cyst wall puncture”. J Hand Surg. vol. 12. 1987. pp. 1041-3. (Bespreekt chirurgische therapeutische modaliteiten voor de behandeling van ganglion cysten)

Thornburg, LE. “Ganglions of the hand and wrist”. J Am Acad Orthop Surg. vol. 7. 1999. pp. 231-8. (Over het algemeen uitstekend overzichtsartikel over ganglion cysten. Bespreekt diagnose, epidimologie en therapie.)

Varley, GW, Needoff, M, Davis, TRC, Clay, NR. “Conservatieve behandeling van polsganglia. Aspiratie vs steroïde infiltratie”. Jl Hand Surg. vol. 22B. 1997. pp. 636-7. (Verschillende conservatieve therapeutische maatregelen worden in dit artikel besproken.)