De American Heart Association definieert de ejectiefractie van het hart als “een meting, uitgedrukt als percentage, van de hoeveelheid bloed die de linkerhartkamer bij elke samentrekking wegpompt. “4 In wezen gaat het om een vergelijking van de hoeveelheid weggepompt bloed ten opzichte van de hoeveelheid bloed in de kamer.

Een gedetailleerde anamnese, lichamelijk onderzoek en evaluatie van risicofactoren worden gebruikt om de juiste diagnose te stellen, naast een of alle van de volgende beoordelingen5 indien nodig:

• Bloedonderzoek
• Chest x-röntgen
• Elektrocardiogram
• Echocardiogram
• Stress test
• Cardiale CT scan
• MRI
• Coronaire angiogram
• Myocardiale biopsie

Drie groepen helpen deze classificatie van hartaandoeningen verder te definiëren, en ze worden gebruikt om eerst de diagnose te stellen en vervolgens de aandoening te behandelen door de behandelende artsen in staat te stellen het juiste programma op te stellen om het falen bij de patiënt te behandelen, dat gewoonlijk een combinatie van oefening, medicatie en regelmatige controles bij de zorgverleners omvat:

Onder deze 3 soorten HF ligt de nadruk van de recente studieresultaten op HFrEF en het gebruik van Entresto (sacubitril/valsartan) voor de behandeling van patiënten met Medicaid-dekking. Een abstract van een team van onderzoekers van de Universiteit van Mississippi en de Mississippi Division of Medicaid,8 dat dit jaar werd gepresenteerd op de Academy of Managed Care Pharmacy (AMCP) Nexus 2020 Virtual-bijeenkomst in oktober, laat de resultaten zien van een onderzoek naar therapietrouw en de kosteneffectiviteit van 3 doses van de medicatie. Een poster van Commonwealth Medicine in Massachusetts,9 gepresenteerd op de AMCP eLearning Days van dit jaar in april, toont bevindingen van een onderzoek naar de kosten-batenverhouding van sacubitril/valsartan.

Ondanks het feit dat deze combinatiemedicatie is goedgekeurd voor en beschikbaar is in 3 doseringsniveaus, zijn er weinig real-world gegevens over de economische impact ervan bij patiënten met HF, met name degenen met Medicaid-dekking.

Een eerdere studie onderzocht de kosteneffectiviteit van de medicatie bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten met HFrEF,10 maar een redactioneel commentaar bij die bevindingen merkte op dat “billijke toegang een uitdaging blijft voor veel patiënten met HFrEF. Zorgvuldige lopende analyses zijn nodig om deze veronderstellingen verder te valideren in real-world toepassingen, hun generaliseerbaarheid te evalueren en de individuele, gezondheidssysteem- en maatschappelijke waarde voor deze indicatie te overwegen.”11

Kosteffectiviteit van sacubitril/valsartan op 3 doseringsniveaus8

De auteurs van dit studie-abstract uit Mississippi onderzochten de dosis-specifieke impact van elk van de 3 goedgekeurde doseringen van sacubitril/valsartan:

• Laag: 24/26 mg
• Middel: 49/51 mg
• Hoog: 97/103 mg

“Een van onze Medicaid-aanbieders meldde ons dat opwaartse titratie van de dosering voor veel patiënten in de routinematige klinische praktijk niet haalbaar zou zijn en hij zette vraagtekens bij de kosteneffectiviteit van het product bij de lagere dosering,” verklaarden de auteurs van de poster in een interview met AJMC®. “Ons belangrijkste doel, in deze studie, was om de kostenimpact van 3 doseringsniveaus van sacubitril/valsartan te onderzoeken en of lagere doses sacubitril/valsartan een vergelijkbare kosten-batenverhouding hadden als de hoge dosis.”

De bevindingen tonen aan dat patiënten op de hoge dosis de hoogste therapietrouw hadden, gevolgd door die op de lage en middelhoge doses: 58,5% versus 53,7% en 50,4%, respectievelijk. “De variatie in therapietrouw was klein en zou niet worden beschouwd als klinisch significante implicaties,” legden de auteurs uit. “We hebben therapietrouw gemeten om er rekening mee te houden in de uiteindelijke statistische modellen die de associatie meten tussen sacubitril/valsartan-dosis en gezondheidszorgkosten, omdat therapietrouw de medicijnkosten en -uitkomsten aanzienlijk zou kunnen beïnvloeden.”

Mogelijke bijwerkingen omvatten hypotensie, hyperkaliëmie, angio-oedeem en risico op nierschade, voegden ze toe in het interview, “maar evaluatie van specifieke bijwerkingen geassocieerd met sacubitril/valsartan-behandeling viel buiten het bestek van deze studie en is moeilijk te evalueren met behulp van klinische gegevens.”

Omgekeerd hadden de patiënten die de laagste dosis namen ook de hoogste toename in niet-gecorrigeerde apotheekkosten na de behandeling in vergelijking met patiënten die de gemiddelde en hoge doses namen: $ 1434 versus $ 1180 (P < .001) en $ 1113 (P = .002), respectievelijk. De auteurs stelden vast dat deze bevinding significant was.

Een mogelijke reden voor het bijna 4-voudige verschil van $ 254 tussen de lage en middelhoge doses in vergelijking met $ 67 tussen de middelhoge en hoge doses is de dosistitratie gedurende een periode van 90 dagen na de behandeling, verklaarden de auteurs in het interview met AJMC®.

“Bijvoorbeeld, een patiënt die naar een middelhoge of hoge dosis is geüptitreerd, kan nog steeds medicijnresten hebben van de vorige lagere dosis. Zij kunnen het recept voor een hogere dosis invullen op de dag dat de zorgverlener hun dosis heeft gewijzigd en het advies krijgen om het restant van de vorige lage dosis op te maken. Aangezien het begin van de stabiele medicatieperiode en de follow-up periode is gedefinieerd als de datum van de eerste vulling voor de stabiele dosis, zou een iets lager aantal vullingen geassocieerd met medium en hoge doses kunnen hebben plaatsgevonden vanwege deze titratieperiode, “zeiden ze.

Hun retrospectieve observationele studie verzamelde inzichten uit gegevens over 475 Mississippi Medicaid begunstigden, waarvan 179 (37,7%) de lage dosis gebruikten, 125 (26,3%) de medium dosis gebruikten, en 171 (36,0%) de hoge dosis gebruikten. Allen dienden Medicaid-claims in tussen 1 januari 2015 en 31 augustus 2019, en hadden een continue inschrijving voor de 3 maanden voorafgaand aan het starten van de behandeling met sacubitril/valsartan tot 3 maanden nadat hun stabiele dosis was bereikt.

In feite werd 3 maanden gebruikt als een benchmark in deze studie. “Een stabiele dosis van werd gedefinieerd als 3 maanden behandeling zonder een dosisverandering,” merkten de auteurs op. ” medische en apotheekkosten werden berekend voor de behandelingsperiode van 3 maanden vóór de behandeling en 3 maanden stabiele dosis.”

De post-indexdatum werd gedefinieerd als de eerste dag waarop de stabiele dosis sacubitril/valsartan werd vastgesteld, en patiënten werden geclassificeerd als therapietrouw als ze een percentage gedekte dagen (PDC) van ten minste 80% hadden.

“Kostenbesparingen traden op voor begunstigden die werden gehandhaafd op een ,” concludeerden de auteurs. “Hoewel de toename in totale kosten voor de groep niet significant was, kan aanvullend onderzoek nodig zijn om te bepalen of deze dosis kosteneffectief is.”

Kosten-batenverhouding van sacubitril / valsartan9

Onderzoekers van Commonwealth Medicine in Massachusetts gingen in op de behoefte aan meer real-world gegevens over sacubitril / valsartan door kostenresultaten met betrekking tot HF-hospitalisaties en bezoeken aan de spoedeisende hulp (ED) vóór en na behandeling met deze combinatiemedicatie te vergelijken.

“Hoewel uit de PARADIGM-HF klinische studie bleek dat sacubitril/valsartan effectiever was dan enalapril in het verminderen van -gerelateerde sterfgevallen en ziekenhuisopnames, zijn de real-world gegevens over de economische impact van sacubitril/valsartan beperkt, vooral in een Medicaid-populatie,” merkte Pavel Lavitas, PharmD, BCPS, klinisch adviseur apotheker teamleider, Clinical Pharmacy Services, Commonwealth Medicine, University of Massachusetts Medical School, een van de auteurs van de poster, op. “Gezien de fiscale beperkingen waarmee veel Medicaid-programma’s van staten worden geconfronteerd, besloten we de kostenvoordelen van sacubitril/valsartan in deze kwetsbare populatie te beoordelen.”

Zij vonden een negatieve correlatie tussen de start van de behandeling en de algemene voordelen ervan, waaruit bleek dat hoewel de kosten en het aantal ziekenhuisopnames en ED-bezoeken daalden, de kosten van HF-gerelateerde farmacotherapieën stegen.

Gebruikmakend van Massachusetts Medicaid-gegevens voor 7 juli 2014 tot en met 31 augustus 2019 – van apotheek- en medische claims, evenals aanvragen voor voorafgaande toestemming (PA) – onderzocht het team hun uitkomsten onder fee-for-service-, eerstelijnszorgklinicus-, en eerstelijnszorg accountable care organization-leden. Allen moesten 1 jaar ononderbroken dekking hebben vóór (preindexperiode) en na (postindexperiode) de start van de behandeling met sacubitril/valsartan; 18 jaar of ouder zijn; ten minste 1 PA-verzoek hebben voor sacubitril/valsartan van 7 juli 2015 tot 31 augustus 2018; en ten minste 2 apotheekclaims hebben voor de behandeling in de postindexperiode.

Gelijk aan de vorige studie,8 werden individuen als adherent beschouwd als ze zich hielden aan hun sacubitril/valsartan-behandelingsregime voor een PDC van ten minste 80% in de postindex-periode. Bijna 55% (n = 12) van de patiënten in de studie werd als therapietrouw beschouwd.

Resultaten tonen aan dat de kosten voor HF-geassocieerde ziekenhuisopnames en/of ED-bezoeken in de preindex periode hoger waren dan die in de postindex periode, zowel voor de totale studiepopulatie als voor de 12 patiënten die als therapietrouw werden beschouwd. Dit stond in schril contrast met de kosten voor farmacotherapieën, die exponentieel hoger waren in de postindex periode voor beide groepen:

Een lichtpuntje is dat de adherente groep hogere gemiddelde vermeden ziekenhuisopnames/ED-kosten per lid, verschil in farmacotherapiekosten, nettovoordeel en baten-kostenverhouding had in vergelijking met de totale populatie:

• Vermeden kosten: $7734 vs $3603
• Farmacotherapie kosten: $5397 vs $3939
• Netto voordeel: $2337 vs -$336
• Ratio: 1.43 vs 0,91

Voor de ratio in het bijzonder verklaarden de auteurs: “In de totale onderzoekspopulatie toonden het negatieve nettovoordeel en de baten-kostenratio van <1,0 aan dat de kosten van HF-farmacotherapieën hoger waren dan de kosten van vermeden HF-gerelateerde ziekenhuisopnamen en ED-bezoeken.”

Verder daalden het aantal ziekenhuisopnamen en ED-bezoeken in de postindex-periode vergeleken met de preindex-periode: van 26 naar 23 in totaal en van 12 naar 10 in de therapietrouw-groep. De mediane kosten van vermeden bezoeken daalden echter ook, van $21.301 naar $12.552. In totaal was 89% van de apotheekuitgaven in de postindex periode te wijten aan sacubitril/valsartan.

“De resultaten toonden aan dat het totale economische voordeel, zoals aangetoond door de vermeden kosten van HF-gerelateerde ziekenhuisopnames en ED-bezoeken, niet opweegt tegen de extra kosten van sacubitril/valsartan,” verklaarde Lavitas. “Het voordeel woog echter wel op tegen de kosten voor de subgroep van leden die zich hielden aan de sacubitril/valsartan. Aanvullende studies zijn nodig om een grotere populatie met HF te evalueren voor een langere periode die langer duurt dan 1 jaar.”

Een belangrijke beperking van hun bevindingen is het risico van onnauwkeurige of onvolledige gegevens die vaak voorkomen bij retrospectieve claimsanalyses, ondanks dat de huidige bevindingen die van eerdere studies weerspiegelen, voegde hij eraan toe.

“Een grote retrospectieve, op claims gebaseerde studie door Albert et al12 van patiënten met HFrEF die waren ingeschreven in commerciële en Medicare Advantage-gezondheidsplannen, vond dat sacubitril/valsartan geassocieerd was met lagere ziekenhuisopname en kosten voor gezondheidszorg dan degenen die werden behandeld met /ARB,” zei Lavitas. “Een andere recente studie door Burke et al13 van commercieel verzekerde patiënten met HFrEF die hun behandeling met sacubitril/valsartan startten en gedurende 1 jaar volhielden, toonde lagere totale zorgkosten aan.”

6. Healthwise-medewerkers. Hartfalen met behouden ejectiefractie (diastolisch hartfalen). Michigan Medicine. Bijgewerkt op 14 december 2019. Geraadpleegd op 23 november 2020. https://www.uofmhealth.org/health-library/tx4091abc

8. Banahan B, Gangan N, Korgaonkar S, et al. Evaluatie van behandelingspatronen voor chronisch hartfalen en bijbehorende kosten van verschillende doseringsniveaus van sacubitril/valsartan onder Mississippi Medicaid-begunstigden. Gepresenteerd op: AMCP Nexus 2020 Virtueel; 19-23 oktober 2020. Abstract I6. https://www.jmcp.org/pb-assets/Poster%20Abstract%20Supplements/Oct2020Abstracts.pdf

12. Albert NM, Swindle JP, Buysman EK, Chang C. Lagere ziekenhuisopname en gezondheidszorgkosten met sacubitril/valsartan versus angiotensine-converterend-enzymremmer of angiotensine-receptorblokker in een retrospectieve analyse van patiënten met hartfalen. J Am Heart Assoc. Published online April 26, 2019. doi:10.1161/JAHA.118.011089