Issue: Januari 2016

Orthopedisch chirurgen moeten met verschillende factoren rekening houden bij het kiezen van het juiste transplantaat voor ACL-reconstructie bij atleten, waaronder welke transplantaten het beste werken voor elke patiënt.

“De keuze van het transplantaat is een persoonlijke beslissing die zowel door de patiënt als de chirurg moet worden genomen,” vertelde Patrick C. McCulloch, MD, universitair hoofddocent op de afdeling orthopedische chirurgie van het Houston Methodist-ziekenhuis, Orthopedics Today. “Er zijn voor- en nadelen aan elk van de verschillende keuzes, en dat is waar de patiënt en de arts een discussie moeten voeren waarin ze deze afwegen en tot het juiste transplantaat voor een bepaalde situatie komen.”

Bij het kiezen van het juiste transplantaat hebben orthopedisch chirurgen en patiënten de opties om ofwel een autograft of een allograft te gebruiken.

Afbeelding: Houston Methodist

“Het grootste voordeel van autografts – van het gebruik van eigen weefsel – is het feit dat de genezingsreactie waarschijnlijk veel beter en sneller is dan bij het gebruik van transplantaten van kadavers,” aldus E. Lyle Cain Jr, MD, fellowship director bij het American Sports Medicine Institute en stichtend partner van Andrews Sports Medicine and Orthopedics Center, said.

Onder autograft keuzes, de meest gebruikte omvatten patellar pees en hamstring pees, evenals de quadriceps pees, volgens Brett D. Owens, MD, professor in de afdeling orthopedische chirurgie aan de Brown University Alpert Medical School.

“De andere grote familie van opties is aan de allograft kant, waar er veel opties zijn, voornamelijk achillespees allograft, patellar pees allograft en dan ook hamstring en tibialis pees allografts,” zei Owens.

Graft opties

Hoewel er verschillende allograft en autograft opties beschikbaar zijn voor ACL-reconstructie, merkte Owens een hoger faalpercentage op wanneer allografts worden gebruikt bij jonge atleten. In een systematisch overzicht van acht overlappende meta-analyses vonden Randy Mascarenhas, MD, FRCSC, en zijn collega’s in meerdere studies lagere herruptuurpercentages bij autotransplantaten in vergelijking met allotransplantaten, maar geen significante verschillen in klinische uitkomsten tussen de twee transplantaten. Meer specifiek merkte Cain op dat veel orthopedische chirurgen kiezen voor een patellapees transplantaat omdat het weefsel van vergelijkbare kwaliteit is als de ACL.

“verbindt al twee stukken bot, terwijl andere weke delen transplantaten spier met bot verbinden, dus het is een ander weefseltype,” zei Cain.

Hij voegde eraan toe dat wanneer de patellapees is afgestemd op de bottunnel op het femur en de tibia, het bot binnen het bot sneller geneest in vergelijking met de genezingssnelheid van zacht weefsel.

Deze bot-op-botgenezing met het patellar transplantaat is voordelig voor atleten die zo snel mogelijk weer actief willen worden, aldus Owens. Het patellaire pees transplantaat biedt ook fixatiemogelijkheden “met de mogelijkheid om storende schroeven in te brengen en niet te vertrouwen op opschortende fixatie, die soms wordt gebruikt in hamstring transplantaten,” zei hij.

Volgens McCulloch zijn er meldingen geweest dat patiënten pijn in de anterieure knie ervoeren wanneer een patellaire pees transplantaat werd gebruikt in ACL-reconstructie.

“Een van de zorgen voor mensen met patellaire pees transplantaten is dat in de vroege studies er tot 10% incidentie van aanhoudende voorste kniepijn was, wat een bijzondere zorg kan zijn voor atleten die knielen”, zei McCulloch.

Hoe dan ook, Brian J. Cole, MD, MBA, professor op de afdeling orthopedische chirurgie bij Midwest Orthopedics at Rush, merkte op “de incidentie van pijn in de voorste knie is niet categorisch hoger bij patellaire pees transplantaties en kan optreden bij elke ACL-operatie of knieoperatie in het algemeen.”

“We doen een analyse van faalratio’s en complicaties van ACL-chirurgie in het algemeen en patiënten moeten worden gestratificeerd om te bepalen wat hun relatieve risico is met betrekking tot de keuze van het transplantaat,” zei Cole.

Patiënten met een patellaire pees transplantaat hebben ook gemeld dat ze iets meer moeite hebben in het begin van de revalidatie in vergelijking met kadaver transplantaten, volgens Cain.

“Onze keuze hangt meestal af van het activiteitenniveau van de persoon,” zei Cain. ” lagere-level atleten, weekend warrior en sneeuwskiërs, kunt u hamstrings gebruiken of soms kunt u kadaver transplantaat gebruiken, terwijl in de hogere-level atleten, mensen patellapees autograft gebruiken voor hun primaire keuze vanwege de snellere genezing en de weefseleigenschappen van het transplantaat zelf.”

Vergeleken met patellapees transplantaten, hamstring transplantaten hebben donor site morbiditeit, maar Owens merkte minder kniepijn.

“Hamstring transplantaten hebben ook donor site morbiditeit voornamelijk met wat hamstring zwakte,” zei Owens. “Er kan een beetje minder probleem zijn met pijn in de voorste knie. De grootste zorgen van het hamstringtransplantaat gaan over de fixatiesterkte en de genezing.”

Mark E. Steiner, MD, sectiehoofd van sportgeneeskunde in het New England Baptist Hospital, merkte op dat allografts in het algemeen minder pijn hebben en gemakkelijker te revalideren zijn in vergelijking met autografts, maar ook een verhoogd risico op herblessures hebben, vooral bij college- en highschoolatleten, en een theoretisch risico vormen op infectie die door het transplantaat wordt overgedragen.

“We moeten allograften van weke delen onderscheiden van wat BPTB of patellapees allograften worden genoemd,” zei Steiner. “BPTB-allograften hebben een stijvere fixatie en mogelijk betere resultaten.”

Volgens McCulloch kunnen patiënten de verschillende voor- en nadelen van transplantaatopties verschillend bekijken en zouden ze inspraak moeten hebben in de keuze van het transplantaat.

“Voor een professionele topsporter kan het idee dat als ze een patellapees transplantaat gebruiken, ze een stijf en sterk transplantaat zullen hebben met het laagste risico op een nieuwe breuk, maar ten koste van mogelijk wat ongemak aan de voorkant van de knie en misschien een iets moeilijkere revalidatie in de eerste paar weken, een redelijke afweging zijn,” zei McCulloch. “Voor iemand die ouder is dan 40 jaar en geen competitieve teamsporten speelt, kunnen ze perfect gelukkig zijn met het kiezen van een allograftpees, omdat de allograftpees een hoog succespercentage heeft en hen misschien in staat stelt om sneller weer aan het werk te gaan en geen morbiditeit van de donorplaats te hebben.”

Steiner merkte op dat een succesvolle implantatie van het transplantaat belangrijker kan zijn dan het type transplantaat dat wordt gebruikt.

“Het belangrijkste kenmerk van een succesvolle ACL-reconstructie is de plaatsing van het transplantaat en de fixatie van het transplantaat, belangrijker dan het type transplantaat,” vertelde Steiner aan Orthopedics Today. “Al deze transplantaten zijn ten minste 1,5 keer zo sterk als de oorspronkelijke ACL om mee te beginnen, dus het is hoe deze worden geplaatst die het belangrijkst zijn.”

Verschillen in sport, geslacht

Er zijn verschillende studies die de voorkeur voor het gebruik van patellapees autograft onder teamartsen hebben aangetoond. In een studie gepubliceerd in Arthroscopy vonden Brandon J. Erickson, MD, Cole en hun collega’s 136 (99,3%) National Football League (NFL) en National Collegiate Athletic Association Division I football team orthopedische chirurgen kozen voor autografts, waarvan 86,1% koos voor BPTB autografts om ACL scheuren in hun startende running back te behandelen.

Nathan A. Mall, MD, Cole en hun collega’s vonden ook 26 (87%) National Basketball Association (NBA) teamartsen kozen autograft voor primaire ACL-reconstructie, waarbij 81% BPTB-autografts gebruikte, 12% viervoudige hamstring-autografts, 4% dubbele hamstring-autograft met of zonder allograft augmentatie en 4% quadriceps tendon-autograft met botblok. De resultaten toonden echter aan dat allografts vaker werden gekozen in de revisiesetting versus autografts (57% versus 43%).

“Toen we keken naar de chirurgen die zorgen voor de professionele voetbalspelers in de Verenigde Staten en Canada door de Major League Soccer (MLS) teamartsen te ondervragen, ontdekten we dat hun voorkeur ongeveer 70% van de tijd uitging naar het gebruik van een patellar tendon autograft,” zei McCulloch. “De andere 30% gebruikte meestal nog steeds een autograft, maar ze kozen voor een hamstring-autograft.”

Cole zei dat er regionale verschillen zijn in de grafts die worden gekozen voor atleten, waarbij orthopedische chirurgen in het Verenigd Koninkrijk meestal hamstring-grafts gebruiken voor professionele voetballers, terwijl chirurgen aan de westkust van de Verenigde Staten de neiging hebben om allografts te gebruiken. Cole voegde eraan toe dat mainstream Amerikaanse sportverenigingen, zoals de NFL, MLS en NBA, de neiging hebben om patellapees autograft te gebruiken.

“De belangrijke boodschap is dat er meer dan één manier is om het goed te krijgen en dat je scheidt op percentages verschillen,” vertelde Cole Orthopedics Today. “Er is geen absoluut juist antwoord, er is gewoon onderzoek dat potentiële verschillen suggereert op basis van leeftijd, sport, geslacht en dat soort dingen tussen deze transplantaten, en dat is de bell curve.”

Als het gaat om geslacht, ervaren vrouwelijke atleten een hoger percentage ACL-scheuren vs. mannelijke atleten bij het uitvoeren van dezelfde sport, zoals voetbal en basketbal, volgens McCulloch.

“De redenen zijn multifactorieel, maar hebben aangetoond dat vrouwen meer quad dominantie hebben, wat relatief zwakkere hamstring tot quadriceps kracht betekent,” zei hij. “In feite is aangetoond dat programma’s die zich richten op het verbeteren van de hamstringkracht de ACL-percentages bij vrouwen verlagen.”

Hij vervolgde, opmerkend dat als gevolg van studies die aantonen dat de hamstringkracht 2 jaar na de oogst niet volledig naar normaal terugkeert, sommige orthopedische chirurgen minder geneigd zijn om hamstring-autografts te gebruiken bij vrouwelijke topatleten “uit bezorgdheid dat het enige resterende zwakte in de hamstring kan veroorzaken, waardoor ze op de langere termijn risico kunnen lopen.”

Owens merkte op dat de meeste ACL-chirurgen met een hoog volume die atleten behandelen, de neiging hebben om een beetje agressiever te zijn met hun transplantaatkeuze bij hun atletische patiënten in vergelijking met niet-atletische patiënten. Steiner merkte ook op dat atleten in aanmerking moeten komen voor autografts, met name patellapees-autografts, die een groter succes hebben bij terugkeer in de sport dan hamstring-autografts, terwijl niet-atleten in aanmerking moeten komen voor allografts vanwege het grotere herblessureringspercentage bij atleten met allografts. Cole merkte echter op dat de transplantaatkeuze niet alleen moet worden gebaseerd op de vraag of de patiënt een atleet is.

“Als je als chirurg een uitstekende ervaring hebt met een bepaalde transplantaatkeuze op basis van je specifieke beslissingscriteria, dan blijft dat een ervaringsgebonden beslissing van de chirurg om zijn of haar hoogste succespercentages te bereiken,” zei Cole.

Hij voegde eraan toe: “Er zijn verschillende emmers die mensen kiezen en er is geen absoluut juist antwoord, maar er is een manier om naar de bestaande literatuur te kijken om de beste beslissing te nemen in het belang van de patiënt.”

Risicofactoren voor mislukking

Volgens Steiner kan herruptuur van de ACL na primaire reconstructie leiden tot verminderde kansen om terug te keren naar sport op een hoger niveau.

“Een groot risico of negatief resultaat is het verlies van meer tijd uit de sport en verlies van vertrouwen in de knie,” zei Steiner. “Atleten na een revisie-reconstructie doen het niet zo goed als die na een primaire reconstructie.”

“Voor een topsporter is een ACL-reconstructie een traumatisch iets en het kan kostbaar zijn voor hun carrière en voor hun financiën,” zei McCulloch. “Het idee dat het mogelijk opnieuw kan scheuren is een verschrikkelijke complicatie die koste wat kost moet worden vermeden.”

Maar Cole merkte op dat onvolledige revalidatie kan bijdragen aan het opnieuw scheuren van de ACL, en McCulloch zei dat technische fouten van de kant van de orthopedisch chirurg ook kunnen bijdragen aan het mislukken van de ACL-reconstructie.

“Als het transplantaat niet in de juiste positie wordt geplaatst, kan het ofwel onderhevig zijn aan overmatige spanning waardoor het vroegtijdig faalt, of een slechte stabiliteit aan de knie bieden waardoor de knie nog steeds het risico loopt op een recidief instabiliteitsincident,” zei McCulloch.

Hoe een atleet presteert in sportactiviteiten en terugkeert naar de sport na een ACL-reconstructie kan ook risicofactoren veroorzaken voor een nieuwe breuk.

“Er zijn bepaalde biomechanische factoren in de manier waarop atleten landen vanuit de sprong en de manier waarop ze snijden en draaien en pivoteren, en dat zijn de dingen die we door de jaren heen proberen te wijzigen met bepaalde preventieprogramma’s om te proberen de manier te beïnvloeden waarop de knie mechanisch wordt belast tijdens de activiteit van de atleet,” zei Cain.

Onafhankelijke risicofactoren voor herruptuur zijn onder andere leeftijd en man zijn, met hogere uitvalpercentages bij mannelijke patiënten jonger dan 25 jaar, aldus Cole.

“Andere risicofactoren voor falen concomitant of geassocieerd ligamentletsel, meniscusletsel, uitlijning,” vertelde Cole aan Orthopedics Today.

Advies voor orthopedische chirurgen

Cole zei dat het voor orthopedische chirurgen het belangrijkst is om de eerste keer een succesvolle ACL-reconstructie uit te voeren.

“Er zijn veel manieren om een succesvol resultaat te hebben, onafhankelijk van de graft-keuze en statistisch gezien is dat wat er zou moeten gebeuren,” zei Cole.

Hoewel, om een succesvolle operatie uit te voeren, moeten orthopedische chirurgen zich comfortabel voelen bij het opereren met alle grafts, volgens Steiner.

“Ik zou voorstellen dat de chirurg in staat is om alle ACL-reconstructies uit te voeren met alle transplantaten en te reageren op de keuze van de patiënt, omdat de verschillen in uitkomsten klein zijn tussen de verschillende transplantaten,” zei Steiner. “Chirurgen moeten rekening houden met de wensen van de patiënt en in staat zijn om ACL-reconstructies uit te voeren met al deze verschillende transplantaten.”

Cain merkte op dat de beschikbaarheid van meerdere transplantaatopties ook helpt als een atleet al een eerdere operatie of letsel in het gebied heeft meegemaakt.

“Iemand kan al een patellaverwonding hebben gehad of een eerdere patellapeesoperatie hebben ondergaan waarbij je dat transplantaat niet kunt gebruiken,” zei Cain. “Je moet je aanpassen en enige ervaring en vertrouwen hebben met verschillende grafts.”

“Het belangrijkste is dat chirurgen hun eigen redenering hebben waarom ze bepaalde grafts bij bepaalde mensen gebruiken en dat kunnen uitleggen, en hopelijk ondersteunen met gegevens, zodat ze aan de patiënten de voordelen van elke graft kunnen uitleggen en mogelijk vragen van de patiënten kunnen beantwoorden,” voegde hij eraan toe. – door Casey Tingle

• Erickson BJ, et al. Arthroscopy. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.02.034.
• Mall NA, et al. Am J Orthop. 2014;43:267-271.
• Mascarenhas R, et al. Arthroscopy. 2015;doi:10.1016/j.arhtro.2014.07.011.

• Voor meer informatie:
• E. Lyle Cain Jr., MD, is te bereiken bij het Andrews Sports Medicine and Orthopaedic Center, 805 St. Vincent’s Dr., Ste. 100, Birmingham, AL 35205; e-mail: [email protected].
• Brian J. Cole, MD, MBA, is te bereiken bij Midwest Orthopedics at Rush, 1611 W. Harrison St, Chicago, IL 60612; e-mail: [email protected].
• Patrick C. McCulloch, MD, is te bereiken in het Houston Methodist Hospital, Smith Tower, 6550 Fannin St, Houston, TX 77030; e-mail: [email protected].
• Brett D. Owens, MD, is te bereiken op Brown University Alpert Medical School, 222 Richmond St., Providence, RI 02903.
• Mark E. Steiner, MD, is te bereiken op New England Baptist Hospital, 125 Parker Hill Ave, Boston, MA 02120; e-mail: [email protected].

Disclosure: McCulloch meldt dat hij onderzoekssteun ontvangt van Arthrex en Smith & Nephew voor het Methodist Sports Medicine Fellowship Program. Owens meldt dat hij een consultant is voor de Musculoskeletal Transplant Foundation, Conmed Linvatec en Mitek. Steiner meldt dat hij royalty’s ontvangt van Stryker. Cain en Cole melden geen relevante financiële onthullingen.

Zijn er voordelen verbonden aan het gebruik van autograft voor ACL-reconstructie bij atleten in vergelijking met allograft?

Gebruik van bot-pees-bot autograft

Een sportseizoen gaat niet voorbij zonder meldingen van ACL-scheuren bij atleten van alle leeftijden. Chirurgische reconstructie is het beste alternatief als zij willen terugkeren naar hetzelfde of bijna hetzelfde spelniveau. Ondanks de toegenomen belangstelling voor quadricepspees, hamstrings en allograften, blijft bot-pees-bot (BTB) waarschijnlijk de beste optie in deze jonge, actieve leeftijdsgroep. Ongeacht de keuze van het transplantaat, is het faalpercentage hoger in deze actieve populatie in vergelijking met patiënten in de leeftijdsgroep ouder dan 25 jaar.

In talrijke studies, waaronder twee van de onze, hebben we een hoger faalpercentage aangetoond van BTB allograft boven BTB autograft bij ACL-reconstructie. Recentelijk is een nauwkeurigere plaatsing van de tunnel geanalyseerd. Een meer anatomische plaatsing van de tunnel in de ACL voetafdruk wordt aanbevolen. Dit brengt zijn eigen problemen met zich mee met betrekking tot het inkorten van de femorale tunnel. Omschakeling naar een twee-incisie benadering, vooral bij revisies, kan sommige van deze problemen vermijden. De femorale tunnel kan onafhankelijk van de tibialis worden geboord en anatomisch blijven. De atleet moet worden geadviseerd over de voor- en nadelen van transplantaatkeuzes, pijn in de knie aan de voorzijde, latere artritis, gevoel, faalkans en ziekteoverdracht.

Voor de jongere, actievere atleet zou een BTB autograft met interferentieschroeffixatie de transplantaatconstructie van mijn keuze zijn. Ik zou niet aarzelen om over te stappen op een techniek met twee incisies. Hoewel de allograft eenvoudiger is met minder morbiditeit, heeft de BTB autograft de beste kans op succes op lange termijn en terugkeer naar de sport.

Gene R. Barrett, MD, is universitair hoofddocent orthopedische chirurgie in de afdeling orthopedische chirurgie en revalidatie van het University of Mississippi Medical Center in Jackson, Miss.
Disclosure: Barrett meldt geen relevante financiële onthullingen.

Gebruik van autografts voor de hamstring

De literatuur is vrij duidelijk over de voordelen van autografts boven allograft-reconstructies van de ACL bij jonge atleten. Dit is aangetoond in twee grote multicenter studies naar zowel primaire als revisie ACL reconstructie. De voorkeur voor allotransplantaatreconstructie is in het verleden gegeven aan de mogelijkheid om de morbiditeit van de donorplaats te elimineren en een sneller vroeg herstel te bewerkstelligen.

In mijn praktijk zijn we van mening dat we een snel herstel en minder morbiditeit op de donorplaats kunnen bereiken door hamstring autografts te gebruiken. In vergelijking met BTB-autografts levert een hamstring doorgaans meer intra-articulair transplantaatvolume op en is het incorporatiepercentage vergelijkbaar met BTB. Onze ervaring is een sneller herstel en een gemakkelijkere terugkeer naar de competitie bij onze universiteitsatleten. Historisch gezien was de uitdaging bij het gebruik van hamstrings voor ACL-reconstructie de fixatiemethode van het transplantaat. Ik geloof dat deze problemen zijn opgelost.

Mijn huidige techniek omvat zowel interferentie als suspensory fixatie van een viervoudig gestrand transplantaat. Ik gebruik geen intra-articulaire hechtingen in het transplantaat en vouw het niet meer dan één keer. In revisiegevallen geef ik nog steeds de voorkeur aan autograftweefsel en zal ik indien nodig weefsel oogsten van de contralaterale extremiteit.

A. Brent Bankston, MD, is de hoofdteamarts aan de Louisiana State University en universitair hoofddocent aan de Louisiana State University Orthopedic Surgery, Baton Rouge, La.
Disclosure: Bankston meldt geen relevante financiële onthullingen.