Richtlijn Bacteriemie van het Departement Microbiologie

Dit document geeft richtlijnen voor artsen over de behandeling van patiënten met bevestigde bacteriemieën (bloedkweken). Dit document is een aanvulling op, en moet worden gebruikt in combinatie met, de antimicrobiële richtlijnen.

Snelle referentiegids:

• Doel
• Achtergrond
• Bacteriologische differentiële diagnose
• Klinische differentiële diagnose
• Technische problemen
• Antimicrobiële behandeling

Het aantreffen van een Gram-negatieve coccus of coccobacillus in een bloedkweek is ongebruikelijk. De differentiële diagnose voor Gram-negatieve coccobacillen in het bijzonder is uitgebreid en vereist een grondig systemisch onderzoek van de patiënt. Neem contact op met Microbiologie voor verder advies met betrekking tot onderzoek en/of behandeling na de systemische review, indien nodig.

Terug naar boven

Gram stain: Gram negatief Cocci & coccobacilli

Het doel van deze richtlijn is om:

• Onderwijs te geven aan junior microbiologie assistenten
• De communicatie van Gram-kleuring resultaten van microbiologen naar afdelingsartsen te ondersteunen
• Afdelingsartsen te ondersteunen bij het behandelen en onderzoeken van bacteraemische patiënten

Terug naar boven

Achtergronden

Het bloedkweekproces: Tijdstippen van kweken, identificatie, gevoeligheidstesten en klinische liaison.
Hoe deze richtlijn te gebruiken: Ondersteunen van interactie met microbiologisch personeel (niet vervangen van interactie met microbiologisch personeel).

Terug naar boven

Bacteriologische differentiaaldiagnose (alleen Gram-richtlijn)

Gram-negatieve coccen en coccobacillen zijn ongebruikelijke bevindingen in bloedkweken en kunnen een breed scala aan mogelijke infecties vertegenwoordigen wanneer ze worden gezien.

Mogelijke bacteriële diagnoses:

Neiserria spp: Gram-negatieve cocci die afzonderlijk voorkomen of vaker in paren. Het meest zorgwekkend is Neiserria meningitidis3

Moraxella spp: Gram-negatieve coccobacillen die in paren of korte ketens groeien4.

Pasturella spp: Gram-negatieve cellen die ovaal, bolvormig of staafvormig kunnen zijn, die alleen, in paren of korte ketens voorkomen5.

Haemophilus spp: Gram-negatieve pleomorfe cellen die bolvormig, ovaal of staafvormig van variabele lengte kunnen zijn6.

Kingella spp: Korte gramnegatieve staafjes die vaak in paren of korte ketens groeien6

Aggregatibacter spp: Gramnegatieve coccobacillus of korte staaf, hoewel staafjes vaak overheersen. Ze komen afzonderlijk of in paren voor en zelden in korte ketens. De vlekken zijn vaak onregelmatig. Sommige soorten produceren filamenteuze vormen6.

Cardiobacterium spp: Onregelmatig vlekkende pleomorfe of rechte staafjes van variabele lengte met afgeronde uiteinden, die soms lange filamenten produceren. Ze komen alleen voor, in paren, korte ketens en rozetclusters6.

Eikenella spp: Kleine, slanke gramnegatieve staafjes, die coccobacillen kunnen zijn6.

Acinetobacter spp: Gram-negatieve coccobacillen die kristalviolet (gram-positief) kleuring kunnen behouden en zo Gram-variabel lijken. Ze kunnen pleomorf zijn en kunnen coccoïd worden en er als diplokokken uitzien.7

Terug naar boven

Klinische differentiële diagnose

Deze organismen kunnen een breed scala van infecties van top tot teen veroorzaken, waaronder meningitis, infectieuze endocarditis, longontsteking, epiglottitis (en andere infecties van de bovenste luchtwegen), septische artritis, osteomyelitis en huid- en weke delen infecties.

Neiserria meningitidis is de oorzaak van meningokokkensepsis en meningitis.

Andere Neiserria spp zijn zowel menselijke commensale organismen als potentiële ziekteverwekkers3.

Moraxella spp zijn meestal ziekteverwekkers van de bovenste en onderste luchtwegen, hoewel ze zelden uit bloedkweken worden geïsoleerd. Immuungecompromitteerde patiënten lopen het risico bacteriëemisch te worden in verband met een pneumonie of een infectie van de bovenste luchtwegen met deze organismen. Zeldzame gevallen van intravasculaire prothese-infectie en infectieuze endocarditis zijn gemeld4.

Pasturella spp worden meestal in verband gebracht met huid- en weke delen infecties en meer zelden met osteomyelitis of septische artritis na blootstelling aan honden- of kattenspeeksel (d.w.z.d.w.z. na een beet of een huisdier dat aan een reeds bestaande wond likt)5.

Haemophilus spp worden in verband gebracht met een breed scala van infecties, waaronder infecties van de bovenste en onderste luchtwegen (waaronder epiglottitis), skeletinfecties, meningitis en kraambedsepsis. Haemophilus influenzae is de meest voorkomende van de pathogene haemophilus-soorten, en wordt verreweg het vaakst geïsoleerd uit bloedkweken. De HiB-immunisatie heeft de incidentie van veel van deze infecties teruggedrongen: er moet een immunisatieanamnese worden afgenomen, vooral bij kinderen, die een verhoogd risico lopen6.

Haemophilus spp, vooral H. parainfluenzae, zijn gewone commensalen van de luchtwegen.

Andere Haemophilus spp kunnen infectieuze endocarditis veroorzaken en maken deel uit van de HACEK*-groep van organismen6.

Kingella spp komt het meest voor bij kinderen jonger dan 5 jaar en veroorzaakt bot- en gewrichtsinfecties en bacteriëmie (50% heeft foci op het skelet en 50% heeft een occulte bron, vermoedelijk de ademhalingswegen). Kingella kingae is het meest voorkomende lid van de soort dat skeletinfecties veroorzaakt, waarbij septische artritis van grote gewichtdragende gewrichten (knie, enkel) het meest voorkomt.

Endocarditis als gevolg van Kingella spp kan bij alle leeftijden worden gezien (HACEK*). Casusrapporten documenteren een verscheidenheid aan infecties, waaronder pneumonie, epiglottitis, meningitis, weke delen infecties en oculaire infecties6.

Aggregatibacter actinomycetemcomitans, aphrophilus en segnis behoren tot de HACEK*-groep van organismen die endocarditis veroorzaken, meestal bij patiënten met een onderliggende valvulaire hartziekte. Het zijn langzaam groeiende organismen die zelden in bloedkweken worden geïsoleerd en een oorzaak kunnen zijn van “kweeknegatieve” endocarditis. Aggregatibacter spp zijn nauw verwant aan Haemophilus spp6.

Cardiobacterium spp (C. hominis & C. valvarum) veroorzaken vrijwel uitsluitend infectieuze endocarditis (HACEK*), meestal bij patiënten met een onderliggend anatomisch defect. Ze maken deel uit van de normale flora van neus, mond en keel en worden af en toe aangetroffen op andere slijmvliezen en in het maagdarmkanaal6.

Eikenella corrodens maakt deel uit van de normale flora van mond- en bovenste luchtwegen en kan op andere slijmvliezen worden aangetroffen. Het maakt meestal deel uit van een gemengde infectie (meestal met streptokokken). Infecties kunnen in verband worden gebracht met onderliggende hoofd-hals maligniteiten. Zij wordt ook in verband gebracht met bijtwonden bij de mens en infecties van de bovenste luchtwegen. Huid- en weke delen infecties kunnen ernstig zijn en kunnen gepaard gaan met onderliggende osteomyelitis. Het is een ander lid van de HACEK*-groep, en wordt gewoonlijk geassocieerd met een indolente infectieuze endocarditis, hoewel acute gevallen zijn gemeld. Endocarditis komt het meest voor bij mensen die drugs injecteren of bij mensen met abnormale hartkleppen6.

Acinetobacter species
Deze organismen zijn saprofyten die in de bodem en het water voorkomen en de vochtige huid kunnen koloniseren. Zij blijven lange tijd levensvatbaar in het milieu en zijn geïsoleerd uit levenloze voorwerpen in de patiëntenomgeving. Acinetobacter baumanii is erkend als een opportunistische, in het ziekenhuis opgelopen infectie, die meestal voorkomt bij ICU- of brandwondenpatiënten en die bacteriëmie kan veroorzaken. De meest voorkomende bronnen zijn lijnen en de luchtwegen. A. baumanii zijn multiresistent en de keuze van de behandeling moet worden herzien in het licht van de gevoeligheidstests en de identificatie van het organisme. Andere, meer vatbare, Acinetobacter-soorten worden soms uit bloedkweken geïsoleerd en kunnen vaak wijzen op besmetting met omgevingsflora op het moment van de kweken (klinische correlatie is vereist)7,8.

*HACEK omvat een groep morfologisch vergelijkbare aerobe en facultatief anaerobe gramnegatieve organismen waarvan bekend is dat zij infectieuze endocarditis kunnen veroorzaken. Het zijn normale commensale organismen van de orofarynx en de bovenste luchtwegen.

Terug naar boven

Technische problemen

Specificiteit/Voorkomende bacteriologische misdiagnoses:

Alle gramkleuren geven een voorlopig idee van de identificatie van een organisme en vereisen groei van het organisme voor volledige identificatie. Deze organismen zijn ongewone bevindingen op gramkleuren van bloedkweekmonsters. Vele komen in meer dan één vorm voor en/of vertonen onregelmatige vlekken en kunnen daarom verkeerd worden geïdentificeerd. Kweekgroei maakt verdere biochemische en moleculaire tests mogelijk om de identificatie te bevestigen.

Van sommige organismen is bekend dat zij “Gram-variabel” zijn, d.w.z. dat hun opname en retentie van de kleuring niet consistent is. Acinetobacter is zo’n organisme dat soms verschijnt als een gramnegatieve coccobacillus (zie hierboven voor meer details).

Korte en vette Gram-negatieve bacillen kunnen soms verkeerd worden geïnterpreteerd als cocco-bacillen, en dit kan de algemeen voorkomende groep van ‘coliformen’ omvatten.

De interpretatie van de Gram-kleuring is onderhevig aan variatie in de beschrijvingen die de gebruiker voor de waargenomen organismen gebruikt. Vanwege hun “tussenvorm” (noch coccoïdisch, noch bacillair) en het pleomorfisme dat vaak optreedt, zijn organismen die cocci-bacillair van aard zijn vaak onderhevig aan beschrijvende variatie, afhankelijk van de persoon die ze beschrijft.

Aanvullend laboratoriumonderzoek beschikbaar:

• Wanneer Meningitis wordt vermoed kan bloed worden opgestuurd voor meningokokken/pneumokokken PCR
• Wanneer septische artritis wordt vermoed moet een synoviaal vloeistofaspiraat worden verkregen en opgestuurd voor MC&S
• Wanneer er geen groei is bij een volgende kweek kan 16s PCR voor bacterieel DNA worden uitgevoerd om het organisme te identificeren (in overleg met microbiologie)

Limitaties van de test:
Gramkleuren van positieve bloedkweekflessen bieden slechts een voorlopige leidraad. Zij geven geen nauwkeurige identificatie van organismen, noch geven zij gevoeligheden, die beide op kweek berusten. Sommige gramnegatieve organismen zijn bestand tegen ontkleuring tijdens het kleuringproces en kunnen als zodanig worden verward met grampositieve organismen, terwijl grampositieve organismen soms te sterk ontkleurd zijn en worden verward met gramnegatieve organismen.

Terug naar boven

Antimicrobiële behandeling

Tabel 1: Klinische diagnoses in verband met een GNCB-bacterie en links naar antimicrobiële richtsnoeren.
Clinische diagnoses	Waarschijnlijke bacteriologische diagnose	Empirische therapie
Meningitis (+/- Septikemie)	Neisseria Haemophilus	Zie desbetreffende richtlijn
Infectieuze endocarditis	HACEK-organismen	Zie de desbetreffende richtlijn
Septische artritis (met name bij kinderen)	Kingella, Haemophilus	Zie richtlijn
Epiglottitis	Haemophilus	Zie richtlijn
Skin & zachte weefselinfecties in verband met dierenbeten	Pasturella	Zie passende richtlijn
Puerperale sepsis	Haemophilus	Overleg met Microbiologie indien nodig
Pneumonie	Haemophilus Moraxella	Zie passende richtlijn
Lijninfecties	Acinetobacter	Zie passende richtlijn

Terug naar boven