ORIGINEEL ARTIKEL
Jaar : 2020 | Volume : 12 | Issue : 2 | Page : 56-61

Scalp hair whorl patterns in patients affected by Neurofibromatosis Type 1: Een case-control studie
Andrea Sechi1, Iria Neri1, Annalisa Patrizi1, Michela Starace1, Francesco Savoia1, Miriam Leuzzi1, Raffaele Dante Caposiena Caro2, Bianca Maria Piraccini1
1 Afdeling Experimentele, Diagnostische en Specialistische Geneeskunde, Afdeling Dermatologie, Universiteit van Bologna, Bologna, Italië
2 Afdeling Systeemeneeskunde, Eenheid Dermatologie, Universiteit van Rome Tor Vergata, Rome, Italië

Correspondentieadres:
Annalisa Patrizi
Departement voor Experimentele, Diagnostische en Speciale Geneeskunde, Afdeling Dermatologie, Universiteit van Bologna, Via Massarenti, 1, 40138 Bologna
Italië

Bron van ondersteuning: Geen, Belangenconflict: Geen

Check

DOI: 10.4103/ijt.ijt_25_20

Abstract

Achtergrond: De haarkrans duidt de spiraalvormige dispositie van haren rond een as aan, die bepaald wordt door de groeirichting van de follikel. Atypische varianten van hoofdhuid haarpatronen, geïdentificeerd door abnormaal geplaatste of meerdere haarlokken, zijn in verband gebracht met vroege hersenontwikkelingsstoornissen en verschillende dysmorfe syndromen. Materialen en Methoden: Een 6 maanden durende case-control, prospectieve monocentrische studie includeerde een totaal aantal van 557 kinderen. Een logistische regressie analyse werd uitgevoerd om de relatie tussen lokalisatie, het aantal hoofdhaarkransen, en hun associatie met neurofibromatose type 1 (NF1) te evalueren. Resultaten: NF1 correleert positief met een frontale lokalisatie, terwijl een negatieve associatie werd gevonden met een pariëtale haarwortel (P < 0.001). Conclusie: Evaluatie van hoofdhaarwervelingen wint aan belang in de neonatale setting en kan bijdragen aan het vermoeden van een vroege diagnose van NF1, aangezien de bijbehorende diagnostische criteria van de National Institutes of Health meestal niet op jonge leeftijd kunnen worden waargenomen.

Keywords: Haarwervels, neurofibromatose type 1, hoofdhuidpatroon

Hoe dit artikel aan te halen:
Sechi A, Neri I, Patrizi A, Starace M, Savoia F, Leuzzi M, Caposiena Caro RD, Piraccini BM. Scalp hair whorl patterns in patients affected by Neurofibromatosis Type 1: A case-control study. Int J Trichol 2020;12:56-61

Hoe deze URL aan te halen:
Sechi A, Neri I, Patrizi A, Starace M, Savoia F, Leuzzi M, Caposiena Caro RD, Piraccini BM. Scalp hair whorl patterns in patients affected by Neurofibromatosis Type 1: A case-control study. Int J Trichol 2020 ;12:56-61. Available from: https://www.ijtrichology.com/text.asp?2020/12/2/56/283803

Inleiding

De term “haarwervel” beschrijft de cirkelvormige verdeling van haren op de hoofdhuid die om een as draait, die wordt bepaald door de groeirichting van de follikel. Haarwortelpatronen worden gekarakteriseerd door de oriëntatie of draaiing, het totale aantal haarwortels binnen de hoofdhuid, en de anatomische lokalisatie. Onder de vele hypotheses die over hun oorsprong zijn gedaan, speculeerden de meesten over de associatie tussen de haarwortels en afwijkingen van het centrale zenuwstelsel. Er zijn familiaire clusters in de literatuur gerapporteerd, en een mogelijke genetische link is gepostuleerd.
De meerderheid van de Kaukasische bevolking heeft een enkele apicale hoofdhuidwervel, gelegen in de pariëtale regio onder de vertex, hetzij rechts van de middellijn (56%), links (30%), of middellijn (14%). De oriëntatie met de klok mee wordt gedetecteerd in 84% van de gevallen, terwijl slechts 16% van de haarwortels tegen de klok in draaien. De kenmerken van de haarwortels worden nog steeds geëvalueerd met behulp van de Ziering Classificatie. In 2003 analyseerden Furdon en Clark de kenmerken van hoofdhaarkransen en maakten daarbij een onderscheid tussen Afro-Amerikanen en Kaukasiërs. Dit onderscheid was nodig omdat een enkele apicale haarwortel wordt waargenomen bij 95,5% van de blanken, maar slechts bij 10% van de Afro-Amerikanen, die in 90% van de gevallen een dubbele apicale haarwortel vertonen.

Figuur 1: Trichoscopie van een hoofdhuidhaarwortel: De haren die uit de hoofdhuid komen, vormen door hun schuine oriëntatie een S-spiraal met de wijzers van de klok mee Click here to view

Een voorste haarwervel, met de wijzers van de klok mee of tegen de wijzers van de klok in, wordt vaak aangetroffen bij trisomie 21 en het Prader-Willi-syndroom, terwijl de associatie met microcefalie, het Rubinstein-Taybi-syndroom en X-gebonden mentale retardatie anekdotisch blijft en slechts in een paar gevallen wordt gemeld.,,,, Het naast elkaar voorkomen van twee of meer haarkransen is in verband gebracht met mentale retardatie, ontwikkelingsstoornissen en neurologische aandoeningen zoals autisme, en epilepsie, en het correleert met afwijkingen van de schedelbeenderen, waaronder dicefalie en trigonocefalie. Bovendien worden meervoudige haarkransen in verband gebracht met gelaatsdysmorfismen en inflammatoire dermatologische aandoeningen zoals guttate psoriasis,

Figuur 2: Voorhoofdshaarwervel met de klok mee bij een patiënt met neurofibromatose type 1 Klik hier om te bekijken

Figuur 3: Double clockwise parietal whorls in a control Click here to view

Aan de andere kant was het ontbreken van haarwortels in verband gebracht met microcefalie en encephalocele, ook al kan dit bij gezonde personen voorkomen.
In de klinische praktijk worden haarkransen vaak over het hoofd gezien. Bij het onderzoeken van het haarwortel patroon, moeten artsen opletten wanneer een haarwortel patroon niet gelokaliseerd is op de pariëtale regio of wanneer er meerdere haarwortels aanwezig zijn op de hoofdhuid. Op basis van eerdere observaties hoeft een atypische lokalisatie of een verhoogd aantal haarwellingen niet noodzakelijk een ziekte te impliceren, aangezien bij gezonde personen haarwellingen met atypische lokalisaties, draaiingen of aantallen kunnen worden waargenomen.
Het doel van deze studie is om een mogelijke associatie tussen haarwindingen en neurofibromatose type 1 (NF1) te onderzoeken bij pediatrische patiënten die gedurende een periode van 6 maanden de dermatologische kliniek van de Universiteit van Bologna (Italië) hebben bezocht.

Materialen en methoden

In een prospectieve monocentrische observatiestudie, uitgevoerd van september 2019 tot eind januari 2020, registreerden we het aantal, spin, en locatie van haarkransen bij kinderen die zijn aangedaan door NF1 (volgens de diagnostische criteria zoals gerapporteerd in de consensusontwikkelingsconferentie van de National Institutes of Health) versus controle pediatrische patiënten die zijn aangedaan door acute voorbijgaande huidaandoeningen, en in dezelfde periode zijn doorverwezen naar de Spoedeisende Afdeling Pediatrische Dermatologie, van het Sant’Orsola-Malpighi Universitair Ziekenhuis van Bologna. Geen van de controles had een genetisch syndroom of een erfelijke huidziekte.
Alle patiënten werden geïncludeerd nadat de ouders geïnformeerde toestemming hadden getekend. Bij alle patiënten werd een gedetailleerde analyse van de hoofdhuid uitgevoerd. Het haarwervelpatroon werd verkregen door een verschillende combinatie van drie variabele factoren: aantal wervels, lokalisatie (pariëtale, frontale en occipitale zone), en oriëntatie (met de klok mee of tegen de klok in).
Een exclusiecriterium was de onmogelijkheid om een correcte beoordeling van het hoofdhaarpatroon uit te voeren. Ziekten gekenmerkt door cicatriciale of reversibele haaruitval, de aanwezigheid van alopecia areata, of niet pathologische condities zoals het gebruik van grooming technieken bij patiënten met gekreukte of zeer lange haren vormden een contra-indicatie voor het werven van patiënten.

Het primaire eindpunt was het beoordelen van de frequentie van hoofdhuid haarpatronen bij getroffen patiënten versus controles in de onderzochte populatie. Het tweede eindpunt was het onderzoeken van de mogelijke associatie tussen een doelwervelpatroon en NF1.
Voor elk haarwervelpatroon werd een statistische correlatie van hun frequenties onder getroffen versus niet getroffen deelnemers, uitgedrukt als dichotome variabelen, geanalyseerd door een binomiale logistische regressie. Proporties werden geschat met 95% exacte betrouwbaarheidsinterval, en statistische significantie werd beoordeeld bij P < 5% (0,05). Alle analyses werden uitgevoerd met IBM® SPSS® Statistics for Windows Version 23.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Alle onderzoeken werden uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de medische ethiek van Helsinki.

Resultaten

Er werden in totaal 501 pediatrische patiënten, allen Kaukasisch, in de studie opgenomen en dienden als controles (mediane leeftijd: 11,22 jaar; standaardafwijking : 6,32, verhouding vrouw/man: 1,13). De haarwervelpatronen van de controles zijn gerapporteerd in .

Tabel 1: Haarwervelpatronen op de hoofdhuid bij neurofibromatose type 1 en controles Klik hier om

De gerapporteerde klinische aandoeningen waren, in volgorde van afnemende frequentie: infectieuze huidaandoeningen (234/501, 46.7%), exogene dermatitis (108/501, 21,6%), cutane brandwonden (47/501, 9,4%), paravirale of postinfectieuze huiderupties (43/501, 8,6%), urticaria en/of angio-oedeem (38/501, 7.6%), exanthemateuze aandoeningen (25/501, 5%), en bijwerkingen van geneesmiddelen (6/501, 1,2%).
Patiënten getroffen door NF1 waren 56 (mediane leeftijd: 13,9; SD: 5,4, vrouw/man verhouding: 1,56). Positieve familieanamnese voor NF1 werd gerapporteerd in 37/56 gevallen. Haarwervelpatronen bij patiënten met NF1 worden getoond in .
De grote meerderheid van de controles vertoonde een enkele haarwervel gelokaliseerd in het vertex gebied, met het haar georiënteerd in de richting van de klok (352/501: 70.3%), terwijl slechts 15.7% (76/501) van de patiënten een enkele tegen de klok in georiënteerde vertex haarwervel had. Twee scalp whorls werden gedetecteerd in 12,4% van de gevallen, waarbij de pariëtale gebieden opnieuw de meest voorkomende lokalisatie waren. 66,1% van de whorl duplets waren co-lokaliseerbaar binnen dezelfde gebieden. De duplet spins waren beide met de klok mee georiënteerd in 8 whorl paren (19%), beide tegen de klok in in 2 gevallen (4.8%), of gecombineerd in een tegen de klok in / tegen de klok in patroon in de resterende 71.4% van de gevallen. Een drievoudige scalp whorl kwam zeer weinig voor en werd slechts bij 9 patiënten vastgesteld. In geen van deze gevallen waren de tripletten binnen dezelfde gebieden gelokaliseerd en zeer heterogeen gecombineerd.

De statistische analyse toonde een positieve correlatie aan tussen de lokalisatie van de frontale haarwervels en NF1 (P < 0,001), terwijl een omgekeerd verband tussen de lokalisatie van de pariëtale haarwervels en NF1 werd vastgesteld (P < 0001).

Tabel 2: Lineaire en logistische regressie Klik hier om

Discussie

De studie van haarpatronen heeft een lange geschiedenis. De redenen voor de belangstelling van clinici voor haarkransen lopen sterk uiteen. In de eerste plaats blijft het haarpatroon van de hoofdhuid vanaf de geboorte tot aan de dood onveranderd en is het een gemakkelijk te identificeren teken.
Er zijn meerdere, elkaar niet uitsluitende theorieën over de determinanten van het haarrichtingspatroon gepostuleerd. De oudste maar nog steeds de meest gevalideerde blijft de mechanische theorie, die stelt dat de koepelvormige groei van de onderliggende hersenen de haarrichtingshelling beïnvloedt. De sleutelfactor wordt gespeeld door het vlak van rek dat op de huid wordt uitgeoefend door onderliggend groeiend weefsel tijdens de haarfollikel ontwikkeling in het foetale leven. Daarom zijn alle stoornissen van de vroege hersenontwikkeling (met inbegrip van encephalocele, cervicale neurale groef, dicefalie, en microcefalie) die zich voordoen binnen de eerste 18 weken van het foetale leven kritisch voor de vestiging van de haarfollikelvorming binnen de hoofdhuid en resulteren in een afwijkend hoofdhuid haarpatroon. Haarfollikelvoorlopers, afkomstig van het neuroectoderm, dringen door in het onderliggende mesenchym met een hellende hoek als gevolg van de relatieve toename van de groeispanning op de epidermis in vergelijking met de onderliggende lagen. De hellingshoek die door de uitkomende haarfollikel met de huid wordt gevormd, blijft in hoge mate behouden in groepen van nabijgelegen haarfollikels, waardoor een haarstreng ontstaat. Een haarstroom wordt bepaald wanneer twee of meer haarkanalen een verschillende richting nemen: als gevolg daarvan, van een strakke apicale winding, gaat de pariëtale haarstroom centrifugaal vooruit om de gehele hoofdhuid te bedekken.,
Een recente vooruitgang in het begrijpen van de vorming van hoofdhuid windingen is gemaakt door Paul, die in staat was om hoge dermoepidermale schuifkrachten op varkenshuid te genereren met behulp van weefselexpanders. De resulterende snelle weefselexpansie induceert de vorming van spiralen langs de voortschrijdende lijn van celproliferatie, die geleidelijk vervormen tot krommingen, om uiteindelijk het hoofdhaarpatroon te genereren.

Een genetische factor die het hoofdhaarpatroon conditioneert is naar voren gebracht om de vorming van hoofdhaarkransen te verklaren in hoofdhuidgebieden waar mechanische spanningskrachten tijdens de embryogenese ontbreken. Deze theorie is gevalideerd door onderzoek gebaseerd op de studie van linkshandigheid, tegen de klok in hoofdhaarkransen, en de atypische locatie van het taalcentrum in de rechter hemisfeer.
Bovendien is een metabole etiologie voorgesteld. Deze theorie ondersteunt de observatie dat haarfollikels de neiging hebben om gelijkmatig verdeeld te zijn, wat suggereert dat de activiteit van bevorderende en remmende groeifactoren de verdeling van de folliculaire eenheden binnen de hoofdhuid bepaalt. De haarwortel wordt het centrum van een verminderde metabolische activiteit, te wijten aan de verminderde vrijgave van morfogenen.
Recente studies bij zoogdieren met haarwortels in de vacht toonden aan dat de variatie kan voortkomen uit sequentievariatie in de genen die betrokken zijn bij weefselpolariteitssignalisatie, waaronder Frizzled 6, een lid van een grote familie van integrale membraan Wnt receptoren. Hetzelfde systeem dat het patroon van het haar bepaalt, kan ook een rol spelen bij de regulering van de ontwikkeling van genetische hersenafwijkingen.
Moore et al. bestudeerden de groei van de eerste haarvacht bij mannelijke muizen die epidermale groeifactor (EGF) toegediend kregen. De auteurs toonden aan dat EGF een rol speelt in de ontwikkeling van haarfollikels, en toediening van EGF aan mannelijke muizen veroorzaakte de vorming van haarwervels, als gevolg van de focale ontwikkeling van gebogen monotrichs, gekenmerkt door verminderde diameter en lengte. Deze bevinding wordt fascinerend als ze in verband wordt gebracht met het lopende debat over de rol van de EGF-receptor (EGF-R) in het ontstaan van Schwann celtumoren, wat kenmerkend is voor NF1. Een EGF-overexpressief genotype werd geassocieerd met het vroege begin van de klinische kenmerken van NF1. Bovendien werd de EGF immunoreactiviteit gedetecteerd in foetussen van week 15-16 op het niveau van oppervlakte-epithelia. Op de huid werd de hoogste kleuring gelokaliseerd aan de folliculaire ostia. De buitenste wortelschede, en de Henle laag van de binnenste wortelschede boven de papil, vertoonden beide een positieve immunoreactie. Het is niet duidelijk hoe het EGF signaalpatroon het ontstaan van een abnormaal haarwortel patroon kan conditioneren; aan de andere kant is het zeker dat dit proces al vroeg, tijdens het embryonale leven, tot stand komt.

Door de verschillende hypotheses over de haarwortel vorming te combineren, is het mogelijk dat de overexpressie van EGF-R, reeds bewezen in NF1 muriene tumor modellen, verandert naargelang de verschillende hoofdhuid gebieden. De EGF-gedreven metabolische respons zou groeisignalen kunnen triggeren binnen de folliculaire eenheden, waardoor hun verdeling en oriëntatie in de hoofdhuid verandert. De betrokkenheid van een mechanische component in de pathogenese kan echter niet worden uitgesloten.
De resultaten van deze studie tonen aan dat atypische voorhoofdshaarwervels een voorbode kunnen zijn van NF1, hoewel ze ook zelden bij normale controles kunnen worden waargenomen.
Er werd geen significant verband gevonden tussen dubbele hoofdhuidwervels en NF1. De gegevens in onze serie tonen een prevalentie van dubbele scalp whorls, de meerderheid co-located in het pariëtale gebied, met 12,37% in controles en 14,28% in NF1 getroffen patiënten. De prevalentie gevonden in de controlegroep is vrij verrassend aangezien deze het dubbele is van die gerapporteerd in de literatuur, die 4,5% bedraagt.
De verzamelde resultaten toonden een prevalentie van 1% (6/579) en 19,7% (12/66) van frontale haarkransen bij respectievelijk controles en NF1 patiënten.
Een eerdere studie bij 510 pediatrische patiënten die verwezen werden voor dermatologische consultaties rapporteerde een totale prevalentie van frontale haarkransen bij 7,5%.8%, die piekte op 17,14% in het subcohort getroffen door erfelijke huidaandoeningen, zonder vermelding van de verantwoorde ziekten.
Smith enGong karakteriseerden hoofdhuidwallen bij 200 Kaukasische kinderen, en beschreven een 10% matige uitwaaiering van het mediale wenkbrauwpatroon, en de anterior hoofdhuid haar upsweep bij 7% van de patiënten, wat niet de vorming van een frontale haarwaaier impliceert. Anterieure frontale wervels werden in 7% van de gevallen geassocieerd met het cowlick patroon, die zich langs de frontale haarlijn bevinden.

Conclusie

In de literatuur is er weinig bewijs met betrekking tot afwijkende richtingpatronen van het hoofdhaar bij patiënten die getroffen zijn door NF1. De lokalisatie van voorhoofdsharen is in verband gebracht met NF1, maar een gerichte case-control studie ontbreekt nog…, Evaluatie van hoofdhaarkransen wint aan belang in de neonatale setting, omdat de diagnostische criteria voor NF1 van het National Institutes of Health meestal niet op jonge leeftijd kunnen worden waargenomen, maar zich pas op latere leeftijd ontwikkelen.

Financiële ondersteuning en sponsoring
Nihil.
Belangenconflicten
Er zijn geen belangenconflicten.

	Ziering C, Krenitsky G. The Ziering whorl classification of scalp hair. Dermatol Surg 2003;29:817-21.
	Samlaska CP, Benson PM, James WD. De ridgeback-anomalie. Een nieuw folliculair patroon van de hoofdhuid. Arch Dermatol 1989;125:98-102.
	Yousefi-Nooraie R, Mortaz-Hedjri S. Dermatoglyphic asymmetry and hair whorl patterns in schizophrenic and bipolar patients. Psychiatry Res 2008;157:247-50.
	Tirosh E, Jaffe M, Dar H. The clinical significance of multiple hair whorls and their association with unusual dermatoglyphics and dysmorphic features in mentally retarded Israeli children. Eur J Pediatr 1987;146:568-70.
	Brewster ET. The inheritance of ‘double crown’. J Hered 1925;16:345-6.
	Smith DW, Gong BT. Scalp-hair patterning: Its origin and significance relative to early brain and upper facial development. Teratology 1974;9:17-34.
	Milano A, De Palma M. Scalp hair whorl. Epidemiologische studie bij 510 proefpersonen. Eur J Pediatr Dermatol 2013;23160-7.
	Furdon SA, Clark DA. Kenmerken van het hoofdhaar bij pasgeborenen. Adv Neonatal Care 2003;3:286-96.
	Wunderlich RC, Heerema NA. Haarkroonpatronen van menselijke pasgeborenen. Studies on parietal hair whorl locations and their directions. Clin Pediatr (Phila) 1975;14:1045-9.
	Kiil V. Frontale haarrichting bij geestelijk gebrekkige personen met speciale verwijzing naar mongolisme. J Hered 1948;39:281-5.
	Smith DW, Gong BT. Scalp hair patterning as a clue to early foetal brain development. J Pediatr 1973;83:374-80.
	Hall BD, Smith DW. Prader-Willi-syndroom. A resumé of 32 cases including an instance of affected first cousins, one of whom is of normal stature and intelligence. J Pediatr 1972;81:286-93.
	Samlaska CP, James WD, Sperling LC. Hoofdhuid whorls. J Am Acad Dermatol 1989;21:553-6.
	Aksu F, Baykara B, Ergın C, Arman C. Fenotypische kenmerken bij autistische personen: De vingerlengteverhouding (2D:4D), haarkrans, en handdominantie. Turk Psikiyatri Derg 2013;24:94-100.
	Csabi G, Zsuppán R, Jeges S, Tényi T. Kleine lichamelijke afwijkingen komen vaker voor bij kinderen met idiopathische epilepsie. Neuropsychopharmacol Hung 2014;16:115-20.
	Ruiz-Maldonado R. A previously unreported syndrome of multiple scalp whorls and associated anomalies. Clin Exp Dermatol 2002;27:21-3.
	Malathi M, Chandrasekhar L, Thappa DM. Multiple hair whorls in a child with normal cranial and neurologic development. Pediatr Dermatol 2013;30:630-1.
	National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Neurofibromatosis. Bethesda, Md., VS, 13-15 juli 1987. Neurofibromatosis 1988;1:172-8.
	Paul SP. Gouden spiralen en hoofdhuidkronkels: Nature’s own design voor snelle expansie. PLoS One 2016;11:e0162026.
	Jansen A, Lohmann H, Scharfe S, Sehlmeyer C, Deppe M, Knecht S. The association between scalp hair-whorl direction, handedness and hemispheric language dominance: Is er een gemeenschappelijke genetische basis van lateralisatie? Neuroimage 2007;35:853-61.
	Mooney JR, Nagorcka BN. Spatial patterns produced by a reaction-diffusion system in primary hair follicles. J Theor Biol 1985;115:299-317.
	Guo N, Hawkins C, Nathans J. Frizzled6 controleert het patroon van het haar bij muizen. Proc Natl Acad Sci U S A 2004;101:9277-81.
	Moore GP, Panaretto BA, Robertson D. Effects of epidermal growth factor on hair growth in the mouse. J Endocrinol 1981;88:293-9.
	DeClue JE, Heffelfinger S, Benvenuto G, Ling B, Li S, Rui W, et al. Epidermal growth factor receptor expression in neurofibromatosis type 1-related tumors and NF1 animal models. J Clin Invest 2000;105:1233-41.
	Ribeiro R, Soares A, Pinto D, Catarino R, Lopes C, Medeiros R. EGF genetic polymorphism is associated with clinical features but not malignant phenotype in neurofibromatosis type 1 patients. J Neurooncol 2007;81:225-9.
	Poulsen SS, Kryger-Baggesen N, Nexø E. Immunohistochemical localization of epidermal growth factor in the second-trimester human foetus. Histochem Cell Biol 1996;105:111-7.
	Li H, Velasco-Miguel S, Vass WC, Parada LF, DeClue JE. Epidermal growth factor receptor signaling pathways are associated with tumorigenesis in the Nf1:p53 mouse tumor model. Cancer Res 2002;62:4507-13.
	Pivnick EK, Lobe TE, Fitch SJ, Riccardi VM. Haarkrans als indicator van een mediastinaal plexiform neurofibroom. Pediatr Dermatol 1997;14:196-8.
	Bonifazi E, Annicchiarico G. Vortice di capelli frontale. Eur J Pediat Dermatol 2005;15:185.
	Milano A. Frontal whorl. Een vroeg teken van perifere neurofibromatose? Eur J Pediat Dermatol 2013;23:113.

Figuren

, ,