Psychiaters en andere professionals in de geestelijke gezondheidszorg krijgen vaak vragen over de rol die voeding en dieet spelen bij de etiologie van ADHD en de symptoombestrijding. In dit artikel wordt ingegaan op de rol van voeding op ADHD-symptomen, waaronder de wijze waarop het elimineren van bepaalde voedingsmiddelen en additieven, en het consumeren van andere voedingsmiddelen of voedingsstoffen, van invloed kan zijn op de symptomen. De rol van voedingssupplementen wordt ook besproken, inclusief de mogelijke mechanismen achter waarom voedingssupplementen sommige symptomen van de stoornis kunnen verlichten.

De rol van eliminatiediëten

Eliminatiediëten worden al sinds de jaren zeventig overwogen bij het beheersen van ADHD-symptomen, te beginnen met het werk van Feingold,1 een kinderallergoloog, die aanraadde om naast andere voedingsmiddelen ook voedingsadditieven zoals kleurstoffen en conserveringsmiddelen te elimineren. Feingold theoretiseerde dat sterk antigene voedingsmiddelen (die vaak in verband worden gebracht met allergieën en intolerantie) een negatieve invloed hadden op het gedrag van kinderen met ADHD (hyperkinesis). Ondanks anekdotische meldingen van veel gezinnen dat het elimineren van deze voedingsmiddelen, gebaseerd op Feingold’s dieet, het gedrag van hun kinderen aanzienlijk verbeterde, waren de eerste resultaten van effectiviteitsstudies niet overtuigend. In het decennium dat volgde op deze gemengde resultaten, kwamen stimulerende medicijnen op de voorgrond als primaire behandeling voor ADHD, wat waarschijnlijk heeft bijgedragen aan een verminderde wetenschappelijke belangstelling voor dieetinterventies voor ADHD.

In de afgelopen twee decennia is er hernieuwde wetenschappelijke belangstelling geweest voor dieetinterventies voor ADHD. In gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studies van de Universiteit van Southampton, bleek de consumptie van kleurstoffen en conserveringsmiddelen geassocieerd te zijn met hyperactief gedrag in gemeenschapssteekproeven van 3-jarigen en 8- en/of 9-jarigen.2,3 Hoewel de studie eerder een gemeenschaps- dan een klinische steekproef omvat, leidden de bevindingen tot een heroverweging van de theoretische onderbouwing van het dieet van Feingold, althans voor sommige hyperactieve kinderen.

Verder onderzoek naar de genotypen van de deelnemers aan de Southampton-studie bracht mogelijke mechanismen aan het licht die kunnen bijdragen aan individuele reacties op levensmiddelenadditieven. Stevenson en collega’s4 suggereren dat bij kinderen met ADHD, histamine-genpolymorfismen geassocieerd met veranderingen in het histaminerge systeem, differentiële reacties op bepaalde levensmiddelenadditieven verklaren.

Meta-analyses hebben aangetoond dat voor ongeveer 8% van de kinderen, het elimineren van bepaalde voedingsmiddelen, additieven en voedselkleuren resulteerde in significante verbetering van ADHD-symptomen. In reactie op deze bevindingen hebben verschillende Europese landen het gebruik van bepaalde kunstmatige voedingskleuren verboden, omdat er sterke aanwijzingen zijn dat deze kleuren nadelige gevolgen kunnen hebben voor het gedrag van kinderen, terwijl ze geen voedingswaarde hebben voor het kind. Het is echter belangrijk op te merken dat in de studie van Nigg en collega’s,6 de effecten niet significant waren op de rapporten van leerkrachten en waarnemers.

Over het geheel genomen, moet het klinisch nut van het verwijderen van voedingskleurstoffen en additieven worden afgewogen tegen de moeilijkheidsgraad en de kosten. Idealiter moeten ingrediënten zoals kleurstoffen en conserveringsmiddelen tot een minimum worden beperkt in de voedselvoorziening in plaats van te verwachten dat gezinnen de uitsluiting van deze levensmiddelenadditieven, vooral kleurstoffen, moeten navigeren. Hoewel het verwijderen van kleurstoffen en additieven de patiënt belast, leveren deze ingrediënten geen gezondheidsvoordeel op en zijn ze puur “esthetisch”, gebruikt door voedselfabrikanten om kinderen te verleiden meer bewerkt voedsel te eten.

Een studie die verder ging dan het onderzoeken van de effecten van voedseladditieven en kleuren op ADHD-symptomen is The Impact of Nutrition on Children with ADHD (INCA) studie.7 De studie omvatte ook de effecten van volledige oligoantigene diëten of een “few foods diet” (de eliminatie van andere potentiële allergenen, zoals tarwe, zuivel, bepaalde vleessoorten, koolhydraten, fruit, en groenten). Bij een dieet met weinig voedingsmiddelen blijven de voedselbeperkingen enkele weken (2-5 weken) van kracht, waarin het individu slechts een paar verschillende hypoallergene voedingsmiddelen mag eten (b.v. rijst, kalkoen, sla, peren, water), waarna geleidelijk weer een breder scala van voedingsmiddelen wordt geïntroduceerd.

Handhaven van dergelijke diëten is problematisch omdat de voedselbeperkingen blindering moeilijk maken. Bovendien ligt het bieden van ondersteuning of begeleiding voor een dergelijke interventie buiten de expertise van de meeste professionals in de geestelijke gezondheidszorg. Voor gezinnen kan dit niveau van dieetbeperking een uitdaging zijn om vol te houden. Desondanks toonde de INCA studie een significante vermindering van de symptomen bij personen met ADHD. De mechanismen zijn echter onzeker, omdat de studie geen verband kon aantonen tussen immunoglobuline E (IgE) en IgG niveaus en blootstelling aan het zeer restrictieve dieet.

Een effectgrootte van 0,29 werd gerapporteerd voor de eliminatie/oligoantigene diëten over 6 gecontroleerde onderzoeken die 195 deelnemers omvatten.6 Bevindingen geven aan dat ongeveer een derde van de kinderen met ADHD een uitstekende (>40% symptoomreductie) respons had. Volgens Catalá-López en collega’s,8 wordt het onderzoek naar eliminatiedieten echter aanzienlijk belemmerd door methodologische heterogeniteit, waardoor kleine of onnauwkeurige effectgroottes worden gevonden die met de nodige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. Hoewel een dieet met weinig voedingsmiddelen kan leiden tot gedrags- en/of cognitieve veranderingen bij een minderheid van de kinderen met ADHD, blijkt het moeilijk om de subgroep te identificeren voor wie deze behandeling werkt, en nogmaals, het dieet vormt een aanzienlijke belasting voor gezinnen.

Caseïne- of glutenvrije diëten

Ondanks anekdotische berichten over een verhoogde prevalentie van voedselallergieën bij ADHD-patiënten, hebben systematische reviews die het verband tussen ADHD en zuivel- of caseïne-intolerantie onderzoeken, geen uitsluitsel gegeven. Ondanks een verband tussen glutenintolerantie en hyperactiviteitssymptomen bij coeliakiepatiënten, zijn er geen aanwijzingen voor een duidelijk verband tussen ADHD en coeliakie.9 Als onderdeel van oligoantigene diëten zijn gedragsverbeteringen gevonden door het uitsluiten van zuivel en tarwe/gluten. Het is echter niet duidelijk of deze effecten het resultaat zijn van het verwijderen van deze of andere antigene voedingsmiddelen zelf, of het gevolg zijn van secundaire factoren zoals een verandering van de darmmicrobiota.

De rol van suiker

De overweging van de rol van suiker in de expressie van ADHD-symptomen kwam voort uit waarnemingen van verhoogde hyperactiviteit bij kinderen na het consumeren van suiker. Cross-sectionele studies laten een lineair verband zien tussen de consumptie van suikerhoudende frisdranken en hyperactiviteit.10 Echter, gezien de context voor deze associatie (bijv. verjaardagsfeestjes van kinderen), kan de werkelijke relatie tussen suikerconsumptie en hyperactiviteit worden beïnvloed door de omgevings- en situationele factoren waarin grote hoeveelheden suiker worden geconsumeerd.

Hoewel het redelijk vaststaat dat kortetermijnconsumptie van suiker niet wordt geassocieerd met ADHD-symptomen, theoretiseren Johnson en collega’s11 dat chronische overconsumptie van suiker de dopamineregulatie kan beïnvloeden en daarom een etiologische factor kan zijn bij ADHD. De American Academy of Pediatrics beveelt inderdaad aan om suiker te beperken tot minder dan 10% van het totale aantal calorieën per dag (ruwweg 6 theelepels per dag voor kinderen van 2 tot 19 jaar) om een goede geestelijke en lichamelijke gezondheid te ondersteunen.

Het hele dieet benaderen

Vele gezinnen vragen zich af of het eten van een gezond dieet de ADHD-symptomen gewoon zal helpen. Voor sommigen kan dat waar zijn. Bepaalde voedingspatronen zijn in verband gebracht met ADHD-symptomen. Adolescenten die een westers dieet volgen, gekenmerkt door een hoge inname van geraffineerde koolhydraten, suikers en natrium, totaal en verzadigd vet, en een lagere inname van omega-3 vetzuren, vezels en foliumzuur, vertoonden een hogere prevalentie van ADHD, zelfs na controle voor verstorende variabelen.12 De waargenomen relatie tussen ADHD en slechte voedingskwaliteit kan in twee richtingen werken, in die zin dat personen met ADHD slechtere voedingskeuzes kunnen maken in vergelijking met niet-aangedane leeftijdsgenoten als gevolg van een hogere impulsiviteit en beloningsvoorkeur.

Terwijl het eten van een gezond dieet één overweging is, is een andere factor om te overwegen de voedingsstofsamenstelling van het voedsel dat in de 21e eeuw wordt geconsumeerd in vergelijking met 50 of 100 jaar geleden. De minerale samenstelling van 20 groenten en fruit in de jaren 1940 vergeleken met dezelfde groenten en fruit in de jaren 1990, was aanzienlijk lager.13 Gewassen met een hoge opbrengst, geproduceerd met kunstmest, pesticiden en zware irrigatie kunnen leiden tot aanzienlijke uitputting van deze voedingsstoffen in de bodem.

Voor sommige gezinnen is het eten van een gezonde voeding moeilijk vanwege de ontoegankelijkheid van supermarkten die onbewerkte voedingsmiddelen verkopen, waaronder verse producten. “Food deserts” zijn geografische regio’s waar bewoners, meestal in lagere sociaaleconomische klassen, worden beperkt door de selectie beschikbaar in gemakswinkels en fastfoodrestaurants. In food deserts zijn de voedingskeuzes vaak beperkt tot bewerkte voedingsmiddelen met veel zout, ongezonde vetten en suiker, terwijl er weinig of geen vers fruit, groenten of volle granen verkrijgbaar zijn. Als zodanig kunnen zelfs goedbedoelende ouders moeite hebben om slechte voeding aan te pakken. Dit is waar het suppletieonderzoek van bijzonder belang kan zijn.

Supplementatie met individuele voedingsstoffen

Lager serumniveaus van omega-3 en omega-6 bij kinderen met ADHD suggereren ofwel een slechtere absorptie en/of een verhoogd metabolisme van meervoudig onverzadigde vetzuren (PUFA’s). Vanwege hun neurofysiologische eigenschappen kunnen PUFA’s een beschermende of modulerende rol spelen in neurologische processen, waaronder neurale signalering, synaptische werking en neurotransmitterregulatie.

Vindingen van gecontroleerde onderzoeken naar de behandeling van PUFA’s bij personen met ADHD geven aan dat de symptoomveranderingen significant lijken te zijn voor een aanzienlijke minderheid, ongeacht de over het algemeen kleine effectgroottes voor deze populatie. Gezien het feit dat onderzoek een vermindering van omega-3 vetzuren heeft aangetoond bij kinderen met ADHD en een bescheiden verbetering (effectgrootteschattingen variëren van 0,18 tot 0,31) in symptomen, is het een redelijke optie naast gevestigde therapieën.14

De resultaten voor andere micronutriëntensupplementen zoals enkelvoudige vitaminen, mineralen, aminozuren zijn inconsistent geweest. Een aantal onderzoekers heeft geconcludeerd dat interventies met afzonderlijke voedingsstoffen mogelijk niet effectief zijn voor het verbeteren van ADHD-symptomen, misschien vanwege de complexe wisselwerking tussen afwijkende biochemische paden bij mensen met ADHD. Gezien het scala aan voedingsstoffen dat nodig is om een zeer metabolisch actief brein in stand te houden, is het logisch om aan te vullen met een combinatie van voedingsstoffen om de bouwstenen te leveren die nodig zijn voor een optimaal functioneren van de hersenen.

Multi-ingrediënten, breedspectrum micronutriënten

Historisch gezien zijn proeven met breedspectrum micronutriënten (BSM) in de behandeling van ADHD omgeven door controverse, waarschijnlijk als gevolg van het toedienen van zeer kleine doses met als gevolg een niet-significant effect; of megadoseringen, die leiden tot problemen met toxiciteit en bijwerkingen. In de afgelopen tien jaar hebben echter een aantal onderzoeken BSM gebruikt in doses die zowel adequaat genoeg waren om de belangrijkste ADHD-symptomen te behandelen, als ook onder de toxische niveaus lagen. Hoewel de onderzoeken verschilden in samenstelling en duur van de BSM, resulteerden ze allemaal in significante verbeteringen in het gedragsmatig functioneren, waaronder de belangrijkste ADHD-symptomen en/of emotionele regulatie. Het is geruststellend dat er zeer weinig bijwerkingen werden gerapporteerd, zonder verschillen in bijwerkingen tussen actieve en placebobehandeling.15

Twee gerandomiseerde klinische onderzoeken toonden significante verbeteringen aan met kleine tot middelgrote effectgroottes op meerdere gebieden van functioneren, waaronder ADHD-symptomen (met name onoplettendheid), evenals emotionele regulatie voor volwassenen en kinderen met ADHD.16,17 Follow-up na een jaar van de volwassen deelnemers met ADHD liet zien dat onder de 20% die doorging met de BSM-formule, de ADHD-symptomen in het niet-klinische bereik lagen – een significante verbetering ten opzichte van de uitgangssituatie.18

Met betrekking tot de effectiviteit van BSM voor ADHD is het belangrijk op te merken dat de meerderheid van de BSM-onderzoeken voor ADHD zijn uitgevoerd met medicatievrije personen. Hoewel voorzichtigheid geboden is bij het gebruik van BSM als aanvullende behandeling naast stimulerende medicatie, suggereert vroeg onderzoek dat in sommige gevallen de medicatiedosis verlaagd moet worden (onder toezicht van de arts) wanneer het naast nutriënten wordt ingenomen.19 Vermindering van de dosis wordt mogelijk geacht vanwege de potentiëring van de medicatie door de voedingsstoffen, vandaar de voorzichtigheid bij het combineren en de noodzaak van medisch toezicht.

Hoewel de hier beschreven proeven met meerdere ingrediënten allemaal veelbelovend zijn gebleken, zijn replicatie en langere termijn studies, met inbegrip van klinische populaties die medicatie gebruiken, nodig om meer definitieve aanbevelingen te doen over de werkzaamheid. In de proeven zijn geen significante veiligheidsproblemen aan het licht gekomen, wat erop wijst dat de voedingsstoffen althans op korte termijn geen negatief effect hebben op de werking of bloedmarkers van de algemene gezondheid (bv. hematologie, werking van lever of nieren). Bijwerkingen zoals maag- en darmstoornissen zijn meestal mild, van korte duur, en worden verlicht door pillen met voedsel en water in te nemen.

Conclusie

Een groeiend aantal onderzoeken suggereert dat voeding, zowel het elimineren van bepaalde additieven en/of allergenen, als het consumeren van voedsel dat rijk is aan voedingsstoffen, een rol speelt bij ADHD. De effecten van deze dieetveranderingen zijn klein, en kunnen te wijten zijn aan inter-individuele verschillen zoals genetische polymorfismen en voedselgevoeligheden. Overtuigender dan dieetinterventies alleen zijn echter de suppletiestudies van omega-3-vetzuren en/of BSM-formules die de voedingsbouwstenen leveren die nodig zijn voor een optimaal functioneren van de hersenen in hoge, maar veilige, doses.

Acknowledgements-Dr Johnstone wordt ondersteund door een NIH-NCCIM 5R90AT00892403 via de Nationale Universiteit voor Natuurgeneeskunde en Helfgott Research Institute in Portland, OR; ze kreeg ook steun van het Department of Child and Adolescent Psychiatry, Oregon Health & Science University.

Disclosures:

Dr Rucklidge is hoogleraar klinische psychologie, Department of Psychology, University of Canterbury, Christchurch, Nieuw-Zeeland. Dr Taylor is Research Specialist, Okinawa Institute of Science and Technology Graduate University, Okinawa, Japan. Dr Johnstone is een Research Investigator, National University of Natural Medicine, Helfgott Research Institute, en Psychologist and Clinical Researcher, Department of Child and Adolescent Psychiatry, Oregon Health & Science University, Portland, OR.

The authors report no conflicts of interest concerning the subject matter of this article.

1. Feingold BF. Hyperkinesis en leerstoornissen in verband met kunstmatige smaakstoffen en kleurstoffen in voeding. Am J Nurs. 1975;75:797-803.

2. Bateman B, Warner JO, Hutchinson E, et al. The effects of a double blind, placebo controlled, artificial food colourings and benzoate preservative challenge on hyperactivity in a general population sample of preschool children. Arch Dis Child. 2004;89:506-511.

3. McCann D, Barrett A, Cooper A, et al. Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. Lancet. 2007;370:1560-1567.

4. Stevenson J, Sonuga-Barke E, McCann D, et al. The role of histamine degradation gene polymorphisms in moderating the effects of food additives on children’s ADHD symptoms. Am J Psychiatry. 2010;167:1108-1115.

5. Sonuga-Barke EJ, Brandeis D, Cortese S, et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry. 2013;170:279-289.

6. Nigg JT, Lewis K, Edinger T, et al. Meta-analyse van attention-deficit/hyperactivity disorder of aandachtstekort/hyperactiviteitsstoornis symptomen, restrictie dieet, en synthetische voedselkleur additieven. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;51:86-97.

7. Pelsser LM, Frankena K, Toorman J, et al. Effects of a restricted elimination diet on the behaviour of children with attention-deficit hyperactivity disorder (INCA study): a randomised controlled trial. Lancet. 2011;377:494-503.

8. Catala-Lopez F, Hutton B, Nunez-Beltran A, et al. The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Een systematische review met netwerkmeta-analyses van gerandomiseerde trials. PLoS One. 2017;12:e0180355.

9. Erturk E, Wouters S, Imeraj L, et al. Associatie van ADHD en coeliakie: wat is het bewijs? Een systematisch overzicht van de literatuur. J Atten Disord. January 2016; Epub ahead of print.

10. Lien L, Lien N, Heyerdahl S, et al. Consumptie van frisdrank en hyperactiviteit, mentale distress, en gedragsproblemen bij adolescenten in Oslo, Noorwegen. Am J Public Health. 2006;96:1815-1820.

11. Johnson RJ, Gold MS, Johnson DR, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder: is it time to reappraisise the role of sugar consumption? Postgrad Med. 2011;123:39-49.

12. Howard AL, Robinson M, Smith GJ, et al. ADHD is geassocieerd met een “westers” voedingspatroon bij adolescenten. J Atten Disord. 2011;15:403-411.

13. Mayer AB. Historical changes in the mineral content of fruits and vegetables. Br J Food. 1997;99:207-211.

14. Hawkey E, Nigg JT. Omega-3 vetzuur en ADHD: bloedspiegelanalyse en meta-analytische uitbreiding van suppletietrials. Clin Psychol Rev. 2014;34:496-505.

15. Rucklidge JJ, Kaplan B. Broad-spectrum micronutrient treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder: rationale and evidence to date. CNS Drugs. 2014:1-11.

16. Rucklidge JJ, Frampton CM, Gorman B, et al. Vitamin-mineral treatment of attention-deficit hyperactivity disorder in adults: double-blind randomised placebo-controlled trial. Br J Psychiatry. 2014;204:306-315.

17. Rucklidge JJ, Eggleston MJF, Johnstone JM, et al. Vitamine-mineralenbehandeling verbetert agressie en emotionele regulatie bij kinderen met ADHD: een volledig geblindeerde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde trial. J Child Psychol Psychiatry. 2018;59:232-246.

18. Rucklidge JJ, Frampton CM, Gorman B, et al. Vitamine-mineralen behandeling van ADHD bij volwassenen: een 1-jarige naturalistische follow-up van een gerandomiseerde gecontroleerde trial. J Atten Disord. 2017;21:522-532.

19. Gately D, Kaplan BJ. Database analyse van volwassenen met bipolaire stoornis die een multinutriëntenformule consumeren. Clin Med Psychiatry. 2009;4:3-16.