Leestijd: 8-10 min

“Iets geloven is geloven dat het waar is; daarom gelooft een redelijk persoon dat elk van zijn overtuigingen waar is; toch heeft de ervaring hem geleerd te verwachten dat sommige van deze overtuigingen, hij weet niet welke, vals zullen blijken te zijn. Een redelijk mens gelooft, kortom, dat elk van zijn overtuigingen waar is en dat sommige ervan onwaar zijn”- W.V. Quine

Dit bericht is het begin van een driedelige serie waarin ik ga proberen een ‘groot en complex, hoewel we het soms niet zo behandelen’-onderwerp aan te pakken. Wat komt er in je op als je denkt aan een patiënt met slechte bewegingspatronen? Motorische controle. Wat dacht u van zwakte? Motorische controle. Onbegrip bij bewegen? Motorische controle. Afwijkende beweging? Motorische controle. Een oefening die volgt op de herkenning van een van deze problemen. Motorische controle oefening.

Motorische controle heeft veel gelijkenissen met Pijnwetenschap. Het zijn grote, brede onderwerpen die vaak blindelings worden toegepast met een gebrekkig begrip van de principes ervan. Dit gebrek aan inzicht in de specifieke oorzaken van slechte motorische controle en de mechanismen om deze te verbeteren kan leiden tot slechte resultaten. In het domein van de pijnwetenschap kan dit worden gezien in het verschil tussen acuut en chronisch, angst en bezorgdheid, nocebo en placebo, nociceptief en neuropathisch, enz. Het verkeerd identificeren van de hoofdoorzaak of van de factoren die bijdragen tot de huidige perceptie van pijn kan leiden tot verkeerde behandelingen. Hetzelfde geldt voor motorische controle. Ik zal de artikelen uit het juninummer 2019 van JOSPT in de komende paar posts uitsplitsen. Dit nummer bestond voornamelijk uit klinische commentaren waarin de motorische controle met betrekking tot lage rugpijn werd herzien. Ik moedig u ten zeerste aan om de artikelen te verkennen voor een dieper begrip van dit brede en krachtige onderwerp.

Wat is motorische controle

Vooreerst, hoe definiëren we motorische controle? De eenvoudigste definitie is de manier waarop het zenuwstelsel – motorische, sensorische en centrale processen – houding en beweging controleert om motorische taken uit te voeren. Motorische controle oefeningen hebben dan tot doel de manier waarop iemand zijn lichaam bestuurt te veranderen, vaak met betrekking tot de belasting van de wervelkolom en de aangrenzende structuur. Het is duidelijk dat motorische controle training in veel aspecten van het leven buiten de kliniek voorkomt.

Leren gitaar spelen, tegen een voetbal trappen, iets tekenen dat indrukwekkender is dan een stokfiguur, en het besturen van een handgeschakelde versnellingsbak vereisen allemaal motorisch leren en controle. Bij onze patiënten houden we vaak rekening met motorische controle in de context van het veranderen van belastingen, omdat voortdurende mechanische stimulatie van weefsels mogelijk nociceptoren kan activeren en de ontstekingsreacties en pijn kan inleiden of verlengen. Bovendien is het bij het vaststellen van een “diagnose” van een patiënt en een aanpak voor onderzoek en behandeling belangrijk om meerdere biologische, psychologische en sociale dimensies te beoordelen. Bijvoorbeeld pijnprovocatie en -verlichting, spieratrofie en -zwakte, proprioceptieve stoornissen, pijnovertuigingen en angst voor pijn en/of hernieuwd letsel, depressie, catastroferen, self-efficacy, en sociale kwesties. De vraag is, hoe staan al deze zaken in verband met motorische controle? Laten we beginnen met algemene categorisatie en het opbouwen van een raamwerk voor beoordeling.

In het algemeen bestaat motorische controle van de romp uit modulatie van intrinsieke stijfheid door tonische spieractiviteit, anticiperende controle, en terugkoppelende controle. Eén methode om motorische controle te benaderen is het bepalen of een patiënt een ‘losse’ of ‘strakke’ controle vertoont. Iemand met een strakke controle heeft een verhoogde activatie van de rompspieren zowel in rust als tijdens activiteit. Dit geeft een grotere controle over de wervelkolom – met name bescherming tegen ‘overmatige’ beweging – maar gaat ten koste van een hogere belasting van de spieren en de wervelkolom. Omgekeerd verwijst losse controle naar een lagere spieractivatie. Dit vermijden van hoge spierkrachten en drukbelasting leidt tot verminderde controle over bewegingen en de mogelijkheid van het uitoefenen van hoge trekspanning op weefsels. Bij het beschouwen van ‘losse’ versus ‘strakke’ controle als een algemeen kader voor het beoordelen van de motorische controle van een patiënt, bestaat de uitdaging erin de hoofdoorzaak vast te stellen. Zowel excitatoire als inhibitoire effecten op de spieractiviteit kunnen het gevolg zijn van verwonding en nociceptie, maar ook van anticipatie op of angst voor pijn. In feite hebben we te maken met een kip-of-ei-conflict.

We kunnen motorische controletaken grofweg in drie klassen indelen:

• Controle van de romphouding en -beweging in stabiele toestand
• Controle van de romphouding en -beweging wanneer deze worden uitgedaagd door voorspelbare verstoringen (anticiperende/feed-forward controle)
• Controle van de romphouding en -beweging wanneer deze worden uitgedaagd door onvoorspelbare verstoringen (reactieve/feedback controle)

Helaas zijn er inconsistenties tussen patiënten met betrekking tot deze drie klassen van bewegingen. Afgezien van de voorkeur voor “strakke” of “losse” controle, zien we verschillen tussen patiënten in de volgorde van spierrekrutering en de snelheid van de beweging. Doorgaans worden rompbewegingen langzamer uitgevoerd bij patiënten met LBP in vergelijking met patiënten zonder LBP. Bovendien vertonen patiënten met LBP vaak een slechte precisie in de controle van de romphouding, de rompbeweging en de krachtproductie door de rompspieren. Hoewel er bewijs is voor een sterkere koppeling van bekken- en thoraxbewegingen en een verminderde variabiliteit van rompbewegingen, tonen veel studies juist het tegenovergestelde aan. Een hoge individuele variabiliteit kan wijzen op een slechte controle of op een doelbewuste beweging die specifiek is voor de behoeften van het individu, zoals angst voor belasting. Bovendien kan het gunstig zijn om de belasting te verdelen tussen structuren of om nieuwe bewegingsmogelijkheden te bieden om het leren en aanpassen te bevorderen. Begrijpt u nu de complexiteit van motorische controle en de noodzaak van individualiteit bij beoordeling en behandeling?

De verschillende reacties op pijn

Over complexiteit gesproken, laten we dat andere brede en complexe onderwerp, pijnwetenschap, er eens bijhalen. Er zijn twee primaire kwesties die moeten worden overwogen, de huidige perceptie van pijn en de angst en bezorgdheid in verband met pijn. Letsel en nociceptie kunnen de motorische controle verstoren, omdat het de prikkelbaarheid van motorische paden op verschillende niveaus van het zenuwstelsel kan veranderen. De zaken worden nog grijzer wanneer er angst aan wordt toegevoegd. Wanneer men patiënten met LBP vergelijkt met patiënten zonder LBP, kunnen de stoornissen in de motorische controle meer uitgesproken zijn bij patiënten die banger zijn voor pijn. In wezen is de verandering een gevolg van de motivatie van het systeem om zich aan te passen als een doelbewuste strategie om het lichaamsgebied te beschermen tegen verdere pijn en letsel. Verrassing, verrassing, patiënten zijn gemotiveerd om pijn te vermijden.

Dit is geen groen licht om de uitdrukking ‘no pain, no gain’ te gaan gebruiken. Het betekent gewoon dat het zien van een motorische controlestoornis vaak meer is dan strikte zwakte; vermijd de verleiding om onmiddellijk naar de clamband te rennen wanneer u mediale knieverzakking ziet tijdens squats. Laten we nog een stap verder gaan. Wat gebeurt er als de pijn aanhoudend is? Niets goeds. Structurele veranderingen – verlies van segmentale stijfheid, spieratrofie en bindweefselveranderingen – zullen de relatie tussen motorische commando’s en motorische output veranderen en als gevolg daarvan de motorische controle verstoren.

Nu, wat gebeurt er als de pijn weggaat? Verbetert het bewegingspatroon dan op magische wijze? Tenzij je alleen gezonde tieners behandelt die lijden aan acute verstuikingen van de enkel in graad 1, vaak niet. Het volledig vermijden van beweging of compenserende bewegingspatronen die herhaald worden terwijl men pijn heeft, kunnen aangeleerde reacties worden en leiden tot verdere aanpassingen van de motorische controle. Diezelfde anticiperende reacties kunnen optreden ondanks het ontbreken van enige nociceptie.

Bij het beschouwen van pijn en de invloed daarvan op de motorische controle, is het nuttig om een klinische constructie te ontwikkelen bestaande uit drie categorieën:

• Pijn en nociceptie (b.v. regulatie van nociceptieve modulatie in neerwaartse richting)
• Sensorimotorische functie (b.v. productie van motorische output, codering van sensorische input)
• Cognities en emoties (b.v. codering van overtuigingen en gedachten)

Met betrekking tot de verwerking van pijn en nociceptie, bezit ons zenuwstelsel plasticiteit en kan het gesensibiliseerd worden voor toekomstige stimuli. Waarom is dit een probleem, vraagt u? Wel, een verhoogde gevoeligheid voor pijn, of een verlaagde drempel om pijn te prikkelen, kan leiden tot het vermijden van meer bewegingen omdat voorheen onschuldige stimuli nu als gevaarlijk kunnen worden ervaren. Patiënten vertonen veranderde activeringspatronen van rompspieren in afwachting van een schadelijke prikkel, zelfs als er geen dreiging van werkelijke weefselschade is.

Dit betekent niet dat onze hersenen dom zijn en een meditatiesessie nodig hebben om te kalmeren. Er is een reden waarom we een veranderde biomechanica en verhoogde gevoeligheid voor pijn hebben. Na een acuut letsel aan weefsel, willen we voorkomen dat we het weefsel belasten en belasten om genezing mogelijk te maken. De verhoogde gevoeligheid dient als een geheugensteuntje. Stel je voor dat je hersenen een groot ‘niet aanraken’ bord op het geblesseerde gebied plakken. Bovendien dienen de veranderingen in spieractivatie om de bescherming te verbeteren. Het probleem is wanneer de veranderingen aanhouden tot na de normale weefselgenezing.

Chronische suboptimale belasting van het ruggenmergweefsel, vermijden van bepaald gedrag en terugtrekken uit activiteit kan leiden tot een cascade van gezondheids-, sociale- en persoonlijke problemen. Als pijn aanhoudt, is er een verschuiving in activiteit naar emotionele hersengebieden. Dit leidt tot een verhoogde invloed van neurale netwerken die coderen voor onaangenaamheid en een verminderde invloed van neurale netwerken die coderen voor intensiteit en zintuiglijke kenmerken. In wezen heeft chronische pijn een overwicht van de emotionele dimensies van pijn – de ‘onaangenaamheid’ – over de zintuiglijke discriminerende dimensies van pijn. Wat is dat? Wilt u meer specifieke details? Ik ben u graag van dienst.

Deze veranderingen leiden tot een verminderde witte stof integriteit, die een vermindering in het gebruik van proprioceptieve signalen creëert. Dit kan afbreuk doen aan de nauwkeurigheid van de interpretatie van zintuiglijke input. Bovendien kan een reorganisatie van het sensorimotorische netwerk in rusttoestand optreden en de bruikbaarheid van sensorische signalen uit de rug veranderen. Eenvoudiger gezegd, chronische pijn leidt ertoe dat iemand niet meer betrouwbaar kan vertrouwen op de sensaties die hij voelt. Niet alleen dat, ons vermogen om bewust spieren te activeren zal veranderen, zelfs zonder angst om te bewegen. Er zijn aanwijzingen voor een verhoogde responsiviteit van corticomotorische inputs op de bracing strategie – waarbij oppervlakkige spieren zoals de rectus abdominus worden gebruikt – en verminderde inputs op spieren die betrokken zijn bij de subtiele fijnafstemming van de wervelkolomcontrole – diepe spieren zoals de transversus abdominus – wat het vermogen om de wervelkolom optimaal te belasten kan beperken.

Vertaald naar de kliniek

Nu we een behoorlijke achtergrond hebben over de problemen met motorische controle en de noodzaak om die te behandelen, wat is dan de beste aanpak?

Wacht er op….

Wacht er op…..

We weten het niet. Dit kan als een verrassing komen, maar er is geen eenduidig antwoord en bovendien zijn er verschillende stromingen. Die zullen we in het volgende bericht behandelen.

Om af te ronden, laten we kort naar het grote geheel kijken. Van training gericht op het aanleren van motorische vaardigheden is aangetoond dat het de locatie van primaire motorische cortexnetwerken normaliseert die betrokken zijn bij het activeren van specifieke rompspieren, terwijl algemene oefeningen zoals lopen dat niet doen.Bovendien kan extinctie training een krachtig hulpmiddel zijn, vooral voor chronische pijn en motorische controleproblemen. Het richt zich op de eliminatie van pijn-gerelateerd gedrag en de toename van gezond gedrag.Duiken een beetje dieper, een verstoord lichaamsbeeld bij patiënten met chronische LBP in het gebied van de gebruikelijke pijn suggereert de noodzaak van behandelingsopties die zich richten op het herstel van het normale lichaamsbeeld van die kracht lichaam perceptie. Dit alles wijst op het algemene idee dat een zekere mate van specificiteit beter is dan generieke oefeningen. De vraag blijft, hoe specifiek?

Mijn uitdaging aan ieder van jullie, is om een beetje dieper te duiken in jullie “motor control” beoordelingen. Bovendien, als je eenmaal een duidelijker beeld hebt van het waarom achter de beperkingen en gedragingen van de bewegingspatronen van de patiënt, ontwikkel dan interventies op maat voor die persoon. Net zoals ‘oefening’ en ‘manuele therapie’ brede termen zijn die op zichzelf niet het noodzakelijke detail bieden voor het bedenken van een behandelstrategie, is ‘motorische controle’ een brede term voor het labelen van beperkingen en oefeninterventies.

OUT THE AUTHOR