Ik had onlangs een geweldig gesprek met Arthur Agatston, M.D., pionier op het gebied van cardiale computertomografie (CT), die de naamgever is van de Agatston-calciumscoringsrisicobeoordeling voor hartaanvallen. Een van de grote onderwerpen op de 2019 Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) jaarvergadering in juli was de onlangs bijgewerkte American Heart Association (AHA) richtlijnen voor cholesterolbeheer. De richtlijnen moedigen nu het gebruik van coronaire arteriële calcium (CAC) CT-onderzoeken aan om het risico van een patiënt op een coronaire gebeurtenis beter te bepalen en of ze statines moeten gaan gebruiken.

SCCT-leden zijn goed op de hoogte van het gebruik van lage-dosis calciumscore-onderzoeken en hebben lang gepleit voor het gebruik van dit type beeldvormingstest als een eerstelijns risicobeoordeling. Echter, zonder CAC-onderzoeken als een primaire diagnostische test in de richtlijnen, voelden de leden dat de test niet wijdverbreid gebruikt zou worden. Dat veranderde echter in de nieuwe richtlijnen, onthuld op de 2018 AHA-vergadering afgelopen november en gepubliceerd in januari van dit jaar. Het resultaat was CT-calciumscoring met behulp van het Agatston-scoresysteem werd dit jaar besproken in tientallen SCCT-sessies, omdat beeldvormers nu verwachten in de nabije toekomst een veel breder gebruik van deze onderzoeken te zien.

Er was geen tekort aan belangrijke thought leader cardiologen op de SCCT die konden spreken over de waarde van CAC-onderzoeken, maar ik wilde iemand vinden om te interviewen in een video die universeel zou worden erkend als een belangrijke expert en die achtergrond kon bieden over waarom het meer dan 20 jaar heeft geduurd voordat het onderzoek eindelijk werd toegevoegd aan de AHA-richtlijnen. Dat was toen ik Dr. Agatston in de hal tussen de sessies tegenkwam en vroeg of hij een paar minuten had voor een interview.

Zijn ogen lichtten op en hij zei dat hij graag zijn verhaal wilde delen over hoe hij en collega’s op het idee kwamen voor het calciumscoresysteem. Agatston legde de geschiedenis van CT in de jaren tachtig uit die hem ertoe bracht om van echocardiograaf over te stappen naar een vroege cardiale CT-deskundige.

Hij werd sterk beïnvloed door de Framingham Heart Study en de gegevens die het opleverde om de identificatie van cardiale risicofactoren vanaf de jaren 1960 mogelijk te maken. In de jaren tachtig van de vorige eeuw werden in de Framingham-studie risicofactoren in verband gebracht met cholesterol. “Mensen met een hoog cholesterolgehalte die een hartaanval kregen en degenen die geen hartaanval kregen, hadden echt dezelfde cholesterolwaarden, dus het maakte geen verschil tussen hun risico’s,” zei Agatston. “En in die tijd hadden we ook de eerste statines, en we hadden echt een kans om het LDL-cholesterol van de sokken te blazen en het echt te verlagen. Maar de vraag was bij wie we het moesten verlagen. Als je iedereen statines zou geven, zou je een heleboel mensen onnodig behandelen, maar als je het alleen zou geven aan mensen met het hoogste cholesterol, zou je de meerderheid van de mensen met hartaanvallen missen.”

In 1988 kocht zijn ziekenhuis, Mount Sinai Medical Center in Miami Beach, een ultrasnelle CT-scanner. Deze had de snelste temporele resolutie van alle CT-scanners die in die tijd werden gebouwd, en nam beelden van het hart in een fractie van een seconde en was in staat om hartbewegingen te bevriezen. De langzamere, conventionele CT-systemen uit de jaren tachtig konden het hart niet in beeld brengen zonder bewegingsonscherpte.

“Voor het eerst konden we de beweging van het hart bevriezen en details zien. Omdat het hoofd cardiologie van Mount Sinai in die tijd nog steeds fluoroscopie gebruikte om naar de kransslagaders te kijken, was ik op de hoogte van de coronaire calciumliteratuur. Met deze nieuwe technologie, zei hij, als we calcium kunnen zien, en we weten dat het begint jaren voordat iemand een hartaanval krijgt, dan kunnen we de plaque identificeren jaren voordat een gebeurtenis plaatsvindt en we zouden weten wie we agressief moeten behandelen met statines en dieet,” zei Agatston. “Dus namen we een paar dokters en kwamen op het idee om ze in de scanner te gooien, een protocol te bedenken, en de beelden waren sensationeel. Het was duidelijk dat je het calcium kon kwantificeren en het gemakkelijk kon zien.”

Ze begonnen een studie waarbij ze seriële scans maakten van patiënten met bekende coronaire ziekte en die zonder, en het werd snel duidelijk dat calcium aanwezig was bij alle patiënten met bekende ziekte of eerdere hartaanvallen. “Er was een enorm verschil,” zei Agatston.

De onderzoekers kwamen met een nieuw scoringssysteem op basis van het tellen van de hoeveelheid calcium aanwezig om patiënten te risicostratificeren. Zij rapporteerden hun ervaring en het gebruik van de nieuwe risicoscore in 1990 in het Journal of the American College of Cardiology.

“Toen mensen over de score spraken, begonnen ze het de Agatston Score te noemen omdat ik als eerste auteur werd genoemd in ons eerste artikel, en de naam heeft de tand des tijds doorstaan,” legde hij uit. “Voor sommige mensen leek het misschien een gekke hypothese, maar niet voor mij. We wisten dat coronaire calcium correleerde met de totale hoeveelheid plaque, dus we wisten dat het zou kunnen helpen coronaire ziekte te voorspellen.”

Agatston zei dat hij teleurgesteld is dat het bijna 30 jaar heeft geduurd voordat de score onderdeel werd van de richtlijnen. “Ik denk eerlijk gezegd dat het al in het begin in de richtlijnen had moeten worden opgenomen, maar we zijn erg blij dat ze in de buurt komen. De plaque-last die in de calciumscore tot uiting komt, is de beste indicator van het cardiale risico. De risicoverhoudingen zijn 10-1, afhankelijk van de hoeveelheid calcium die een patiënt heeft. Geen andere risicofactoren komen ook maar in de buurt. Ik denk dat het niveau van bewijs dat nodig is om aan de richtlijnen te worden toegevoegd, al lang geleden een kritieke massa had bereikt.”

Hij zei echter dat een probleem met CAC-scores in het begin was dat er heel weinig toegang was tot de ultrasnelle CT-scanners die ze in hun studie gebruikten. Hij zei dat de scanner in die tijd ongeveer twee keer zo duur was als een traditioneel CT-systeem, en dat hij alleen echt nodig was voor cardiale beeldvorming. De meeste ziekenhuizen in die tijd waren niet bereid zo’n grote investering te doen voor een test die niet door de verzekering werd gedekt. Hij zei dat het pas met de verspreiding van multi-slice CT-scanners en de algemene toename van temporele snelheid voor alle systemen was dat calciumscores in het afgelopen decennium in alle ziekenhuizen beschikbaar kwamen.

Tegenwoordig bieden veel ziekenhuizen calciumscans aan tegen lage kosten – tussen $ 50-$ 150 – om patiënten te screenen en patiënten met een hoger risico in het hartzorgnetwerk van dat ziekenhuis op te nemen.

Agatston zei dat de strategie van CAC-monitoring is om te beginnen met het scannen van mannen na de leeftijd van 40 en vrouwen na de leeftijd van 50, of eerder als er een sterke familiegeschiedenis van coronaire aandoeningen is. De scans zullen elke ontwikkeling van plaque laten zien. Als er geen is, zegt Agatston, is dit wat bekend staat als “de kracht van nul”, wat betekent dat de patiënt geen risico op een hartaanval heeft en niet met statines behandeld hoeft te worden. Hij zei dat het onderzoek over vijf jaar kan worden herhaald om te zien of zich calcium ontwikkelt.

“Tot 50 procent van de mensen die statines kregen op basis van nationale richtlijnen, hadden ze echt niet nodig omdat ze een calciumscore van nul hadden,” zei Agatston. “Maar dan waren er andere mensen die geen erg hoog cholesterol hadden, maar veel plaque hadden en agressieve interventie nodig hadden.” Hij zei dat calcium scorende onderzoeken beter kunnen bepalen wie statine therapie en dieet modificatie zou moeten krijgen. Als u op zoek bent naar suggesties over hoe u uw dieet kunt wijzigen om het cholesterolgehalte te helpen verlagen, kan Agatson u een paar bieden – hij is de auteur van de bestseller “South Beach Diet”, die hij schreef als gevolg van zijn diepe duik in cholesterolonderzoek 30 jaar geleden.

Zie meer van het interview met Agatston in de VIDEO: De geschiedenis van CT Calcium Scoring.

Gerelateerde CT Calcium Scoring inhoud:

VIDEO: New Cholesterol Guidelines Support CT Calcium Scoring for Risk Assessment – Interview with Matthew Budoff, M.D.

CT Calcium Scoring Becoming a Key Risk Factor Assessment

ACC and AHA Release Updated Cholesterol Guidelines for 2018

VIDEO: CT-calciumscore voor screening van wie statines moet nemen – Interview met Matthew Budoff, M.D.