Printervriendelijke versie pdf-pictogram

De term “meningitis” beschrijft ontsteking van de membranen (hersenvliezen) en/of cerebrospinale vloeistof (CSF) die de hersenen en het ruggenmerg omringt en beschermt. Meningitis kan vele oorzaken hebben, zowel infectieus als niet-infectieus. Bacteriële meningitis is een levensbedreigende aandoening die onmiddellijk herkend en behandeld moet worden. Na de pasgeborene zijn de meest voorkomende oorzaken van bacteriële meningitis Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, en Haemophilus influenzae. Deze organismen zijn alle drie respiratoire pathogenen. Zij worden van persoon tot persoon verspreid door nauw contact met afscheidingsproducten van de luchtwegen. Eenmaal verworven kan elke soort het slijmvlies van de nasofarynx en oropharynx koloniseren, wat bekend staat als faryngeaal transport. Van daaruit kunnen ze de mucosa oversteken en in het bloed terechtkomen. Eenmaal in het bloed kunnen ze de hersenvliezen bereiken, wat hersenvliesontsteking veroorzaakt, of andere lichaamsplaatsen waar ze andere syndromen veroorzaken. Naar schatting doen zich wereldwijd elk jaar meer dan 1,2 miljoen gevallen van bacteriële meningitis voor (24). De incidentie en het sterftecijfer van bacteriële meningitis verschillen per regio, land, ziekteverwekker en leeftijdsgroep. Zonder behandeling kan het sterftecijfer oplopen tot 70 procent, en één op de vijf overlevenden van bacteriële meningitis kan blijvende gevolgen overhouden, waaronder gehoorverlies, neurologische handicap of verlies van een ledemaat (18).

Neisseria meningitidis

N. meningitidis kan zowel ingekapseld als niet-ingekapseld zijn. Bijna alle invasieve N. meningitidis organismen zijn echter ingekapseld, of omgeven door een polysaccharide capsule. Dit capsulaire polysaccharide wordt gebruikt om N. meningitidis in 12 serogroepen in te delen. Zes van deze serogroepen veroorzaken de grote meerderheid van infecties bij mensen: A, B, C, W135, X, en Y (12). De incidentie van N. meningitidis meningitis is over het algemeen het hoogst bij kinderen jonger dan vijf jaar en bij adolescenten. N. meningitidis kan ook een ernstige bacteriëmie veroorzaken, meningokokkemie genoemd. De wereldwijde verspreiding van serogroepen van N. meningitidis is variabel. In Noord- en Zuid-Amerika, Europa en Australië komen de serogroepen B en C het meest voor, terwijl serogroep A in Afrika en Azië de meeste ziekten veroorzaakt (7). Soms kunnen serogroepen opduiken, die in belang toenemen in een specifiek land of regio, zoals serogroep C in China (20) of serogroep Y in Noord-Amerika (15, 17, 23).

Wereldwijd is de incidentie van meningitis te wijten aan N. meningitidis het hoogst in een regio van Afrika ten zuiden van de Sahara die bekend staat als de “meningitisgordel” (figuur 1). Deze hyper-endemische regio strekt zich uit van Senegal tot Ethiopië, en wordt gekenmerkt door seizoensgebonden epidemieën tijdens het droge seizoen (incidentie: 10-100 gevallen per 100.000 inwoners), onderbroken door explosieve epidemieën in cycli van 8-12 jaar (incidentie kan hoger zijn dan 1.000 gevallen per 100.000 inwoners). In de gehele meningitisgordel lopen ten minste 350 miljoen mensen tijdens deze jaarlijkse epidemieën het risico op meningitis. Meningitisepidemieën worden over het algemeen veroorzaakt door serogroep A, hoewel er ook uitbraken zijn geweest van serogroepen C, W135, en X (1-3, 7, 13, 21, 28). Uitbraken van verschillende serogroepen kunnen elkaar overlappen; daarom is laboratoriumbevestiging belangrijk, zowel om uitbraken te herkennen als om het verloop ervan te volgen (5-7).

Bovenkant pagina

Haemophilus influenzae

H. influenzae kan, net als N. meningitidis, ofwel niet ingekapseld zijn ofwel ingekapseld met een polysaccharidekapsel. Door de samenstelling van dit polysaccharidekapsel kunnen ingekapselde H. influenzae isolaten worden ingedeeld in zes serotypes (a, b, c, d, e, en f), waarbij H. influenzae type b (Hib) de meest voorkomende oorzaak van invasieve ziekte is. Hoewel H. influenzae meningitis zeldzaam is bij adolescenten en volwassenen, is het aantal gevallen van meningitis door Hib het hoogst bij kinderen jonger dan vijf jaar, met een geschatte incidentie van 31 gevallen per 100.000 (22). Bij jonge kinderen is het sterftecijfer voor meningitis als gevolg van H. influenzae over het algemeen hoger dan dat voor meningitis als gevolg van N. meningitidis. Naast meningitis is H. influenzae ook een belangrijke oorzaak van pneumonie en epiglottitis. Hoewel de wereldwijde ziektelast veroorzaakt door H. influenzae niet volledig wordt begrepen, dragen laboratoriumnetwerken ter ondersteuning van surveillancesystemen zoals Paediatric Bacterial Meningitis (PBM) en Invasive Bacterial Diseases (IBD) bij tot gestandaardiseerde ziektelastgegevens.

Streptococcus pneumoniae

S. pneumoniae is, net als N. meningitidis en H. influenzae, een ingekapselde bacterie. De diversiteit van capsulaire types is groot, met meer dan 93 serotypes erkend op basis van de samenstelling van het capsulaire polysaccharide. Vele serotypes van S. pneumoniae kunnen invasieve ziekte veroorzaken, waaronder meningitis, bloedbaaninfecties en longontsteking; wereldwijd wordt de meeste ziekte echter veroorzaakt door een klein aantal veel voorkomende serotypes (8). De relatieve bijdrage van elk serotype aan de lokale ziektelast varieert wereldwijd, waarbij de serotypes 1 en 5 prominenter aanwezig zijn in ontwikkelingslanden. S. pneumoniae en Hib-ziekte kunnen seizoensgebonden zijn, en hoewel ze geen epidemieën veroorzaken zoals N. meningitidis, komen grote uitbraken zelden voor (4, 12). Meningitis door S. pneumoniae komt het vaakst voor bij zeer jonge en zeer oude kinderen, met een geschatte incidentie van 17 gevallen per 100.000 inwoners bij kinderen jonger dan vijf jaar (14). Het sterftecijfer voor meningitis door S. pneumoniae bij kinderen jonger dan vijf jaar bedraagt in sommige delen van de wereld meer dan 73%.

Preventie en bestrijding

Het risico van secundaire gevallen van meningokokkenziekte onder naaste contacten van iemand met meningokokkenziekte (d.w.z. gezinsleden, contacten in kinderdagverblijven, of iedereen die direct is blootgesteld aan de orale afscheidingen van de patiënt) is hoog. In niet-epidemische settings is antimicrobiële chemoprofylaxe effectief in het voorkomen van secundaire gevallen onder naaste contacten door het elimineren van nasofaryngeale dragerschap als het snel wordt toegediend nadat het indexgeval is geïdentificeerd. Een dergelijke interventie is in veel landen wellicht niet haalbaar. Massale chemoprofylaxe om epidemieën te voorkomen/controleren wordt niet aanbevolen. Secundaire gevallen komen ook voor bij Hib-meningitis, met name bij niet-gevaccineerde kinderen jonger dan 4 jaar die zijn blootgesteld aan iemand met Hib-ziekte. Orale rifampine wordt aanbevolen om nasofaryngeaal vervoer te elimineren en ziekte bij deze kinderen te voorkomen. Secundaire meningitisgevallen zijn zeer zeldzaam onder diegenen die zijn blootgesteld aan een patiënt met pneumokokkenziekte.

Laboratoriumsurveillancegegevens zijn van cruciaal belang om de verspreiding van minder vatbare stammen op te sporen en als leidraad te dienen bij de empirische selectie van antimicrobiële middelen. Voor alle drie bacteriële meningitisverwekkers is antimicrobiële resistentie vastgesteld, die van invloed is op de behandeling van patiënten en de chemoprofylaxe van naaste contacten. N. meningitidis-isolaten die resistent zijn tegen sulfonamiden komen in veel landen voor. Isolaten die resistent zijn tegen rifampicine, penicilline, chlooramfenicol, cotrimoxazol, ceftriaxon, en ciprofloxacine zijn ook geïdentificeerd (27). Eén verslag uit de Verenigde Staten beschreef 2 isolaten die resistent waren tegen rifampine (16). Resistentie tegen beta-lactam antimicrobiële stoffen komt vaak voor bij H. influenzae isolaten; de meerderheid daarvan produceert beta-lactamase. S. pneumoniae-isolaten zijn gerapporteerd met resistentie tegen beta-lactammen, macroliden, tetracycline, en trimethoprim/sulfamethoxazol. Het toenemende aantal pneumokokken dat resistent is tegen penicilline en de ontwikkeling van resistentie tegen ceftriaxon heeft enorme implicaties voor de behandeling en maakt preventie door vaccinatie des te belangrijker. De invoering van vaccin in de Verenigde Staten heeft geleid tot een dalend aandeel van invasieve isolaten die resistent zijn tegen antibiotica, zodat vaccinatie een rol kan spelen bij de beheersing van de verspreiding van antibioticaresistentie (10).

Vaccins vormen de hoeksteen van de preventie en bestrijding van bacteriële meningitis. Vaccins tegen N. meningitidis op basis van capsulair polysaccharide zijn sinds de jaren zeventig beschikbaar en worden sindsdien gebruikt. Deze omvatten een bivalent vaccin (serogroepen A en C), een trivalent vaccin (A, C, Y), en een quadrivalent vaccin (A, C, W135, en Y). Tijdige massavaccinatiecampagnes met polysaccharidevaccins kunnen het verloop van meningitisepidemieën doeltreffend onderbreken, maar zij zijn minder doeltreffend bij jonge kinderen, bieden geen langdurige bescherming, hebben geen blijvend effect op neus-keelholtebesmetting, en onderbreken derhalve niet de overdracht van mens op mens. Daarom resulteren ze niet in “kudde-immuniteit”, d.w.z. de uitbreiding van de bescherming naar niet-gevaccineerde mensen in de gemeenschap.

In 2010 werd een nieuw serogroep A meningokokken-conjugaatvaccin goedgekeurd, vooraf gekwalificeerd door de WHO, en geïntroduceerd in Burkina Faso, Mali, en Niger (11). Conjugaatvaccins resulteren over het algemeen in hogere beschermingsniveaus, een langere beschermingsduur, bescherming van kinderen jonger dan 2 jaar, en kunnen nasofaryngeaal vervoer en transmissie onderbreken, waardoor kudde-immuniteit ontstaat. Gehoopt wordt dat het vaccin, wanneer het wordt toegepast in nationale preventieve vaccinatieprogramma’s in de gehele meningitisgordel, het optreden van epidemieën van serogroep A zal voorkomen. Traditionele volksgezondheids- en bacteriologische surveillance, alsmede moleculaire epidemiologie, zullen een cruciale rol spelen bij de evaluatie van zowel de korte- als de langetermijneffecten van deze vaccinatieprogramma’s. Zo zal de behoefte aan vaccins tegen andere serogroepen, het mogelijk opnieuw opduiken van serogroep A als gevolg van afnemende door vaccinatie geïnduceerde immuniteit, of het opduiken van nieuwe serogroepen alleen duidelijk worden door voortdurende surveillance van hoge kwaliteit.

Polysaccharide-eiwitconjugaatvaccins voor Hib zijn beschikbaar voor jonge kinderen. In de meeste geïndustrialiseerde landen hebben deze vaccins de last van Hib meningitis drastisch verminderd en het vrijwel geëlimineerd als een volksgezondheidsprobleem door de directe effecten en de inductie van kudde-immuniteit zonder significante stamvervanging. Meer recentelijk hebben veel ontwikkelingslanden Hib-vaccins geïntroduceerd, of zijn van plan dit te doen, door middel van verschillende wereldwijde initiatieven, zoals het Hib-initiatief en de GAVI-alliantie, die als doel hebben de introductie van Hib-vaccins in lage- en middeninkomenslanden te versnellen.

Er is een 23-valent polysaccharidenvaccin beschikbaar voor S. pneumoniae. Net als andere polysaccharidevaccins is het niet effectief bij kinderen jonger dan twee jaar; de groep met het hoogste risico op S. pneumoniae meningitis. Nieuwere polysaccharide-eiwitconjugaatvaccins zijn in veel geïndustrialiseerde landen geïntroduceerd en hebben geleid tot een dramatische afname van pneumokokkenmeningitis bij zuigelingen en jonge kinderen en bij volwassenen door de inductie van kudde-immuniteit (9). Momenteel zijn 7-valente, 10-valente en 13-valente pneumokokkenconjugaatvaccins ontwikkeld, die door de WHO zijn geprekwalificeerd. In sommige settings zijn de serotypes die niet door het 7-valent conjugaatvaccin worden gedekt, enigszins toegenomen na de invoering van het 7-valent conjugaatvaccin (25). Net als bij het Hib-vaccin hebben wereldwijde initiatieven zoals PneumoADIP en de GAVI-alliantie bijgedragen tot een snellere invoering van deze vaccins in landen met lage en middeninkomens. Eind 2010 gebruikten 42 landen een pneumokokkenconjugaatvaccin voor routinematige immunisatie van zuigelingen, waaronder 3 landen met lage inkomens, en nog eens 15 landen met lage inkomens zullen in 2011 een vaccin introduceren (26).

Rol van het laboratorium

Microbiologen spelen een cruciale rol bij het verzamelen van gegevens voor zowel klinische als volksgezondheidsbesluitvorming. Een efficiënte en nauwkeurige microbiologische diagnose van bacteriële meningitis is bepalend voor de keuze van antibiotica en andere behandelingsmogelijkheden voor de patiënt. De resultaten van de serogroep of het serotype van isolaten van bacteriële meningitis in een getroffen populatie sturen de reactie-inspanningen en bepalen welk vaccin moet worden gebruikt. Evenzo is microbiologische surveillance van cruciaal belang om de juiste antibioticatherapie te bepalen door de identificatie van plaatselijke resistentieprofielen. De rol van het microbiologisch laboratorium is dus essentieel voor het voorkomen van morbiditeit en mortaliteit als gevolg van bacteriële meningitis.

Infectie met N. meningitidis kan worden opgelopen door het werken met bacteriële isolaten in het microbiologisch laboratorium als de juiste beschermingsprocedures niet worden gevolgd (19). Microbiologen die routinematig met deze isolaten werken, lopen een verhoogd risico op infectie. Dit risico onderstreept het belang van consequente naleving van bioveiligheidsprocedures. Bovendien wordt vaccinatie tegen meningokokkenziekte aanbevolen voor microbiologen die routinematig met N. meningitidis werken, en moet antimicrobiële chemoprofylaxe worden gebruikt als tekortkomingen in de bioveiligheidsprocedures leiden tot blootstelling aan het organisme.

Aanbevolen lectuur

• Lapeyssonnie, L. La méningite cérébro-spinale en Afrique. Bulletin van de Wereldgezondheidsorganisatie. 1963;28:1-114.
• Greenwood, B. Meningokokkenmeningitis in Afrika. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygeine. 1999;93:341-353.
• Campagne, G., Schuchat, A., Djibo, S., Ousseini, A., Cisse, L., Chippaux, J. P. Epidemiologie van bacteriële meningitis in Niamey, Niger, 1981-96. Bulletin van de Wereldgezondheidsorganisatie. 1999;77:499-508.
• Rosenstein, N. E., Perkins, B. A., Stephens, D. S., Popovic, T., Hughes, J. M. Meningokokkenziekte. New England Journal of Medicine. 2001;344:1378-1388.
• Wereldgezondheidsorganisatie, Controle van epidemische meningokokkenziekte. Praktische WHO richtlijnen. 1998.
• Harrison, L. H., Trotter, C.L. and Ramsay, M.E. Global epidemiology of meningococcal disease. Vaccin. 2009.;27:B51-B63.
• Meningitis Vaccin Projectextern pictogram
• PATHextern pictogram
• WHO IVB 6Dec2011 – MenAfriVac lanceringsextern pictogram
• WHO AFRO 6Dec2011 – MenAfriVac launch
• Revolutionair nieuw meningitisvaccin klaar om dodelijke epidemieën in Afrika uit te roeienextern pictogram

1. Aguilera, J. F., A. Perrocheau, C. Meffre, S. Hahne, and W. W. Group. Uitbraak van serogroep W135 meningokokkenziekte na de hadj-bedevaart, Europa, 2000. Emerging Infectious Diseases. 2002;8(8):761-767.
2. Anonymous. Meningokokkenziekte, serogroep W135 (update). Wekelijks Epidemiologisch Verslag. 2001;76:213-214.
3. Anoniem. Serogroep W-135 meningokokkenziekte onder reizigers terugkerend uit Saoedi-Arabië-Verenigde Staten, 2000. MMWR. 2000;49(16):345-346
4. Antonio, M., I. Hakeem, T. Awine, O. Secka, K. Sankareh, D. Nsekpong, et al. Seasonality and outbreak of a predominant Streptococcus pneumoniae serotype 1 clone from The Gambia: expansion of ST217 hypervirulent clonal complex in West Africa. BMC Microbiologie. 2008;8:198.
5. Boisier, P., P. Nicolas, S. Djibo, M. K. Taha, I. Jeanne, H. B. Mainassara, et al. Meningokokkenmeningitis: ongekende incidentie van serogroep X-gerelateerde gevallen in 2006 in Niger. Klinische Infectieziekten. 2007;44:657-663.
6. Djibo, S., P. Nicolas, J. M. Alonso, A. Djibo, D. Couret, J. Y. Riou, and J. P. Chippaux. Uitbraken van meningokokkenmeningitis serogroep X in Niger 1995-2000. Tropische Geneeskunde en Internationale Gezondheid. 2003;8:1118-1123.
7. Harrison, L. H., C. L. Trotter, and M. E. Ramsay. Wereldwijde epidemiologie van meningokokkenziekte. 2009. Vaccin. 27:B51-B63.
8. Johnson, H. L., Deloria-Knoll M., Levine O. S., Stoszek S. K., Freimanis Hance L., Reithinger R., et al. Systematic evaluation of serotypes causing invasive pneumococcal disease among children under five: the pneumococcal global serotype project. PLoS Medicine. 2010;7. pii: e1000348.
9. Hsu, H. E., Shutt K. A., Moore M. R., Beall B. W., Bennett N. M., Craig A. S., et al. Effect van pneumokokken-conjugaatvaccin op pneumokokkenmeningitis. New England Journal of Medicine. 2009;360:244-56.
10. Kyaw, M. H., Lynfield R., Schaffner W., Craig A. S., Hadler J., Reingold A., et al. Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network. Effect van de invoering van het pneumokokken-conjugaatvaccin op resistente Streptococcus pneumoniae. New England Journal of Medicine. 2006;354:1455-63.
11. LaForce, F. M., K. Konde, S. Viviani, and M. P. Preziosi. Het Meningitis Vaccin Project. 2007. Vaccine 25 Supplement. 1:A97-100.
12. Leimkugel, J., A. AdamsForgor, S. Gagneux, V. Pfluger, C. Flierl, E. Awine, et al. An Outbreak of Serotype 1 Streptococcus pneumoniae Meningitis in Northern Ghana with Features That Are Characteristic of Neisseria meningitidis Meningitis Epidemics. 2005. Journal of Infectious Diseases. 192:192-199.
13. Mayer, L. W., M. W. Reeves, N. Al-Hamdan, C. T. Sacchi, M. K. Taha, G. W. Ajello, et al. Uitbraak van meningokokkenziekte W135 in 2000: niet ontstaan van een nieuwe W135-stam maar klonale expansie binnen het elektroforetische type-37-complex. Journal of Infectious Disease. 2002;185:1596-1605.
14. O’Brien, K. L, Wolfson L. J., Watt J. P., Henkle E., Deloria-Knoll M., McCall N., et al. Last of disease caused by Streptococcus pneumoniae in children younger than 5 years: global estimates. Lancet. 2009;374:893-902.
15. Popovic, T., C. T. Sacchi, M. W. Reeves, A. M. Whitney, L. W. Mayer, C. A. Noble, et al. Neisseria meningitidis serogroep W135 isolaten geassocieerd met het ET-37 complex. Emerging Infectious Diseases. 2000;6:428-429.
16. Rainbow, J., Cebelinski E., Bartkus J., Glennen A., Boxrud D., Lynfield R. Rifampin-resistant meningococcal disease. Emerging Infectious Diseases. 2005;11:977-979.
17. Rosenstein, N. E., B. A. Perkins, D. S. Stephens, L. Lefkowitz, M. L. Cartter, R. Danila, et al. The changing epidemiology of meningococcal disease in the United States, 1992-1996. Journal of Infectious Diseases. 1999.;180:1894-901.
18. Rosenstein, N. E., B. A. Perkins, D. S. Stephens, T. Popovic, and J. M. Hughes. Meningokokkenziekte. New England Journal of Medicine. 2001;344:1378-1388.
19. Sevjar, J.J., Johnson, D., Popovic, T., Miller, M. J., Downes, F., Somsel, P., et al. Assessing the risk of laboratory-acquired meningococcal disease. Tijdschrift voor Klinische Microbiologie. 2005;43:4811-4813.
20. Shao, Z., W. Li, J. Ren, X. Liang, L. Xu, B. Diao, et al. Identification of a new Neisseria meningitidis serogroup C clone from Anhui province. China. Lancet. 2006;367:419-423.
21. Taha, M. K., M. Achtman, J. M. Alonso, B. Greenwood, M. Ramsay, A. Fox, et al. Serogroup W135 meningococcal disease in Hajj pelgrims. Lancet 2000;356:2159.
22. Watt, J. P., Wolfson, L.J. O’Brien, K. L., Henkle, E. Deloria-Knoll, M., McCall, N., et al. Ziektelast veroorzaakt door Haemophilus influenzae type b bij kinderen jonger dan 5 jaar: wereldwijde schattingen. Lancet 2009;374:903-911.
23. Whitney, A. M., G. B. Coulson, A. von Gottberg, C. Block, N. Keller, L. W. Mayer, N. E. Messonnier, and K. P. Klugman. Genotypic Comparison of Invasive Neisseria meningitidis Serogroup Y Isolates from the United States, South Africa, and Israel, Isolated from 1999 through 2002. Tijdschrift voor Klinische Microbiologie. 2009;47:2787-2793.
24. Wereldgezondheidsorganisatie. Controle van epidemische meningokokkenziekte. Praktische richtlijnen van de WHO. Tweede Editie. 1988. Genève.
25. Wereldgezondheidsorganisatie. Veranderende epidemiologie van pneumokokkenserotypen na de introductie van het conjugaatvaccin: Verslag van juli 2010. Wekelijks Epidemiologisch Verslag. 2010;85:425-436.
26. Wereldgezondheidsorganisatie. WHO Vaccine Preventable Diseases Monitoring System: Immunisatieschema’s per antigeenselectiecentrum. 2010. http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/ScheduleResult.cfm; geraadpleegd op 22 feb 2011; laatst bijgewerkt op 15 dec 2010).
27. Wu, H. M., Harcourt, B. H., Hatcher, C. P., Wei, S. C., Novak, R. T., Wang, et al. Emergence of ciprofloxacin-resistant Neisseria meningitidis in North America. New England Journal of Medicine. 2009;360:886-892.
28. Yousuf, M., and A. Nadeem. Fatal meningococcaemia due to group W135 among Haj pilgrims: implications for future vaccination policy. Annals of Tropical Medicine & Parasitologie. 1995;89:321-322.

Bovenkant van de pagina

Terug naar Handboek Laboratoriummethoden