De volgende gedetailleerde uitleg van serologische tests voor coeliakie is geschreven door Tom Ryan, Technical Service Specialist, INOVA Diagnostics, Inc.

Er is de laatste tijd veel discussie geweest over serologische tests voor coeliakie, met name over tTG-tests (tissue transglutaminase). Ik zal proberen enkele van de vele vragen te beantwoorden die op deze lijst zijn verschenen over alle tests. Ten eerste, en dit geldt voor alle bloedtesten, moet je op dit moment een gluten bevattend dieet volgen om de testen nauwkeurig te laten zijn. Antilichamen worden door het immuunsysteem aangemaakt als reactie op stoffen die het lichaam als bedreigend ervaart. De immuunreactie die uw lichaam produceert, is de reactie op de blootstelling aan gluten in de voeding en het daaropvolgende effect op het darmslijmvlies. Als er geen gluten in de voeding zitten, dan is er geen reactie die we kunnen meten. Een korte verandering in de voeding zal geen merkbaar effect hebben. Als je een week of zo glutenvrij bent geweest, zal dat geen groot verschil maken. De reactie kan marginaal minder zijn, maar het verschil is onbetekenend omdat het lichaam nog niet de tijd heeft gehad om op de verandering te reageren. Omgekeerd, als u al lange tijd glutenvrij bent en besluit zich te laten testen, is een korte uitdaging van een paar weken niet genoeg om een reactie uit te lokken en een nauwkeurige test te krijgen.

Er zijn verschillende stappen die plaatsvinden om een immuunrespons op te wekken en het kost tijd, zowel voor de positieve reactie wanneer er gluten aanwezig zijn als om de antilichamen op te ruimen wanneer gluten worden geëlimineerd. Er is veel discussie geweest over hoeveel en hoe lang een uitdaging moet zijn en er is geen consensus. Praat met je arts. Mijn persoonlijke mening is dat het minimum 2 sneetjes brood per dag gedurende 6 weken is om een nauwkeurige test te krijgen, maar ik zou niet proberen om de dokter te betwijfelen. Er zijn in principe vier tests die kunnen worden uitgevoerd om te helpen bij de diagnose van coeliakie. Let op dat ik zeg dat ze helpen bij het stellen van de diagnose coeliakie. Immunologie is vrij nauwkeurig, maar het is verre van een exacte wetenschap. Alle laboratoriumtesten, ongeacht het type of de bron, worden gepresenteerd als hulpmiddel bij de diagnose. Zij moeten niet alleen worden gebruikt als basis voor de diagnose, maar zijn eerder bedoeld om te worden beschouwd in combinatie met het lichamelijk onderzoek van de patiënt en de gerapporteerde symptomen, enz. door een opgeleide arts. Er is veel verwarring geweest over wat de tests zijn en ik hoop enkele misverstanden uit de weg te ruimen. Er zijn veel termen die we horen. tTG, IgA, IgG, ELISA, enz. Wat zijn dat allemaal? Sommige bijdragers aan de lijst verwijzen naar de IgA- of IgG-test of naar de ELISA-test. Deze benamingen zijn onvolledig voor onze doeleinden en kunnen verwijzen naar een aantal verschillende tests.

We hebben allemaal, in ons lichaam, een familie van nauw verwante hoewel niet identieke eiwitten die in staat zijn om als antilichamen te werken. Deze worden collectief aangeduid als immunoglobulinen. Bij de volwassen mens komen normaliter vijf hoofdtypen immunoglobulinen voor. Dit zijn IgG, IgA, IgM, IgE en IgD. Elk van deze typen is een verkorte manier om immunoglobuline gamma G (of A of M, enz.) te schrijven en zij vervullen elk een verschillende functie in ons systeem. IgG is het belangrijkste immunoglobuline in menselijk serum. Het is belangrijk voor de immuniteit van een foetus in ontwikkeling, omdat het de placentabarrière passeert. IgA is het voornaamste immunoglobuline in afscheidingsproducten van de luchtwegen en het darmslijmvlies. IgE is een gammaglobuline dat wordt geproduceerd door cellen die de darm en de luchtwegen bekleden. Het produceert de antilichamen die in verband worden gebracht met de meeste overgevoeligheidsreacties (allergieën). Het wordt in verband gebracht met astma, hooikoorts, enz. IgM is een globuline dat in bijna elke immuunreactie in het beginstadium van de reactie wordt gevormd. IgD is een zeldzaam eiwit dat in normale sera in zeer kleine hoeveelheden aanwezig is. Deze benamingen verwijzen naar het soort eiwit dat het antilichaam in kwestie draagt. Zowel IgG- als IgA-subtypes van anti-gliadine-antilichamen worden geproduceerd, vandaar dat ze IgG-gliadine of IgA-gliadine worden genoemd. Samen vormen zij anti-gliadine antilichamen.

Anti-Gliadine Antilichamen:

Zowel IgA als IgG anti-gliadine antilichamen (AGA) worden gedetecteerd in sera van patiënten met gluten gevoelige enteropathie (coeliakie). IgG anti-gliadine antilichamen zijn gevoeliger, maar zijn minder specifieke markers voor ziekte in vergelijking met IgA klasse antilichamen. IgA anti-gliadine antilichamen zijn minder gevoelig maar specifieker. In klinische studies hebben de IgA-antilichamen een specificiteit van 97%, maar de gevoeligheid is slechts 71%. Dat betekent dat als een patiënt IgA-positief is, er een waarschijnlijkheid van 97% is dat hij coeliakie heeft. Omgekeerd, als de patiënt IgA-negatief is, is er slechts een waarschijnlijkheid van 71% dat de patiënt werkelijk negatief is voor coeliakie. Een positieve uitslag is dus een sterke aanwijzing dat de patiënt coeliakie heeft, maar een negatieve uitslag betekent niet noodzakelijk dat hij de ziekte niet heeft. Vals-positieve uitslagen zijn vrij zeldzaam, maar vals-negatieve uitslagen kunnen voorkomen. De IgG anti-gliadine antilichamen daarentegen zijn 91% specifiek en hebben een gevoeligheid van 87%. Dit betekent dat zij gemakkelijker positieve resultaten zullen opleveren, maar dat er niet zo’n sterke correlatie is met coeliakie. Het is minder specifiek. Patiënten die aan andere aandoeningen lijden maar geen coeliakie hebben, zullen af en toe positieve resultaten laten zien. IgG anti-gliadine antilichamen zijn aantoonbaar bij ongeveer 21% van de patiënten met andere gastro-intestinale aandoeningen. Deze test kan vals-positieve resultaten opleveren, maar de kans op vals-negatieve resultaten is kleiner.

Een gevoelig testprotocol omvat het testen op zowel IgA- als IgG-antigliadine-antistoffen, aangezien een aanzienlijk deel van de coeliakiepatiënten (ongeveer 2-5%) IgA-deficiënt is. Deze gecombineerde IgA- en IgG-antigliadine-antistoffentest heeft een totale gevoeligheid van 95% met een specificiteit van 90%. Het type test dat wordt gebruikt om de anti-gliadine antilichamen op te sporen wordt een ELISA genoemd. Dit is een acroniem en staat voor Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay. ELISA is geen test op zich. Het is een testmethode en het is een relatief eenvoudige test om uit te voeren. Het houdt in dat een afgemeten hoeveelheid verdund patiëntenserum in de putjes van een speciaal geconstrueerde en voorbereide plaat wordt gedaan en gedurende enige tijd met verschillende chemicaliën wordt geïncubeerd. Het eindresultaat is een kleurverandering, waarvan de intensiteit afhangt van de concentratie van anti-gliadine-antilichaam (of ander eiwit dat wordt gemeten) in het patiëntenserum. Het vermogen van deze gekleurde oplossing om licht op een bepaalde golflengte te absorberen kan met een laboratoriuminstrument worden gemeten en mathematisch worden vergeleken met oplossingen die een bekende hoeveelheid anti-gliadine-antilichaam bevatten om tot een getal voor de aanwezige hoeveelheid antilichaam te komen. Het monster kan dan worden ingedeeld als negatief (0-20 eenheden); zwak positief (21-30 eenheden); of matig tot sterk positief indien meer dan 30 eenheden aanwezig. Het doel van het testen op anti-gliadine antilichamen is, naast de diagnose van glutengevoelige enteropathie, het controleren van de naleving van een glutenvrij dieet. IgA gliadine antilichamen nemen snel toe als reactie op gluten in de voeding en nemen snel af als er geen gluten in de voeding aanwezig zijn. De IgA anti-gliadine antilichamen kunnen volledig verdwijnen in 2-6 maanden op een glutenvrij dieet, dus zijn ze nuttig als dieetcontrole. De IgG anti-gliadine antilichamen daarentegen hebben een lange tijd, soms meer dan een jaar, nodig om negatief te worden. Het omgekeerde is ook waar. Een coeliakiepatiënt die een glutenvrij dieet heeft gevolgd en negatief test op IgA anti-gliadine antilichamen, zal een snelle toename van antilichaam productie vertonen wanneer hij wordt uitgedaagd door gluten in de voeding. Ongeveer 90% van de patiënten zal binnen 14-35 dagen na de glutenuitdaging een positieve IgA-antigliadine uitslag krijgen. De IgG-antilichamen produceren iets langzamer.

Endomysiale antilichamen:

IgA-klasse anti-endomysiale antilichamen (AEA) zijn zeer specifiek en komen alleen voor bij coeliakie en DH. Deze antilichamen worden aangetroffen bij ongeveer 80% van de patiënten met DH en bij vrijwel 100% van de patiënten met actieve coeliakie. IgA endomysiale antilichamen zijn gevoeliger en specifieker dan gliadine antilichamen voor de diagnose van coeliakie. Antilichaamtiters (verdunningen) blijken parallel te lopen met morfologische veranderingen in het jejunum en kunnen ook worden gebruikt om de naleving van glutenvrije diëten weer te geven. Titers dalen of worden negatief bij patiënten met glutenvrije diëten en verschijnen weer bij het uitproberen van gluten.

De test op anti-endomysiale antilichamen is subjectiever en gecompliceerder voor het laboratorium om uit te voeren dan de anti-gliadine-tests. De test houdt in dat een deel van het serum van de patiënt in opeenvolgende stappen wordt verdund, d.w.z. met ½, dan ¼, 1/8, 1/16, enz. en dat deze verdunningen op een glasplaatje worden gelegd waarop een soort weefsel is bevestigd. Het glaasje wordt dan met verschillende oplossingen bewerkt en onder een fluorescentiemicroscoop onderzocht om na te gaan of een deel van dat serum zich aan een van de eiwitten in het weefsel bindt. Zo ja, dan wordt bevestigd dat de patiënt antilichamen heeft tegen dat specifieke eiwit. Deze testmethode wordt IFA of soms IIFA genoemd. Het staat voor Indirect Immuno-Fluorescent Assay. De keuze van het te gebruiken objectglaasje wordt bepaald door het specifieke eiwit, en dus door het antilichaam, waarnaar u specifiek op zoek bent. Endomysiale antilichamen reageren met het endomysium, dat een omhulsel is van reticulaire fibrillen die elke spiervezel omgeven. Om endomysiale antilichamen te detecteren, zou u daarom een weefselsubstraat moeten gebruiken dat veel spierweefsel bevat. Het substraat dat het vaakst voor deze test wordt gebruikt zijn distale secties van de slokdarm. Deze worden zeer dun gesneden en op het objectglaasje gefixeerd. Zij bevatten spiervezels en niet veel anders, zodat er veel endomysium beschikbaar is om te reageren met de anti-endomysial antilichamen.

Voor het aflezen van deze test moeten de gereageerde objectglaasjes met een fluorescente microscoop worden bekeken om de bepaling te maken. Dit vereist een zeer deskundig en getraind oog en is noodzakelijkerwijs enigszins subjectief. U zoekt naar een groene fluorescentie in het endomysium dat de spiervezels bedekt. De test wordt gerapporteerd als de titer of de uiteindelijke verdunning waarbij de fluorescentie nog duidelijk kan worden waargenomen. Zoals u zich kunt voorstellen, is dit zeer subjectief. Er zijn geen gestandaardiseerde waarden en het is aan het oordeel van de technicus wat de eindpunttiter is. Onlangs (1998) is het endomysiale antigeen waartegen de anti-endomysiale antilichamen gericht zijn, geïdentificeerd als het eiwit-kruislinking-enzym dat bekend staat als weefseltransglutaminase (tTG). Dit heeft de productie mogelijk gemaakt van een antigeenspecifieke ELISA-test met tTG als een betrouwbaar en objectief alternatief voor de traditionele en subjectieve Immunofluorescentie-tests. Bij klinische proeven is gebleken dat de correlatie met de endomysiale IFA-test dicht bij 100% ligt. Dit is een test die in de professionele gemeenschap zeer goed is ontvangen. Het is een ELISA, zoals de anti-gliadine-antistoftest, en als zodanig niet onderhevig aan interpretatie zoals de IFA. Dat is het grootste voordeel van deze nieuwe test! Bij deze of elke andere ELISA wordt de respons gemeten op een instrument dat de hoeveelheid licht van een bepaalde golflengte berekent die door de oplossing wordt geabsorbeerd en dat een numeriek resultaat afdruk. Er is geen kans dat menselijke fouten de resultaten beïnvloeden, omdat er geen oordeel aan te pas komt. De ELISA-plaat wordt, ongeacht waarop wordt getest, verwerkt met ten minste drie controlesera (soms wel acht), naast het onbekende monster dat wordt getest. Er is een negatief serum en ten minste twee positieve sera die verschillende niveaus van het te testen antilichaam bevatten. Er zijn specifieke eisen voor de absorptieniveaus van deze drie controles. Dat wil zeggen, voor elk van hen geldt een minimum- of maximumwaarde (of beide) die door het instrument moet worden waargenomen, wil het een geldige test zijn. Als er enige afwijking is van deze verwachte getallen, is dat een aanwijzing dat er iets fout is gegaan en worden de testresultaten terzijde gelegd en de test herhaald. De technicus kan dus op geen enkele manier onnauwkeurige resultaten rapporteren (ervan uitgaande dat hij het monster correct heeft verdund). Of de test was geldig en u kunt vertrouwen op de nauwkeurigheid van het resultaat, of de test is ongeldig en het volledige resultaat wordt terzijde geschoven. Als er bij de verwerking van de ELISA-plaat een fout is gemaakt, zouden de controle-sera buiten het bereik vallen en zou het hele testresultaat worden weggegooid.

Samengevat meet de tTG ELISA hetzelfde als de endomysiale IFA, maar met een methode die gevoeliger en specifieker is en niet aan interpretatie onderhevig is. IgA-klasse Reticuline-antilichamen worden alleen aangetroffen bij coeliakie en dermatitis herpetiformis. Deze antilichamen worden aangetroffen bij ongeveer 60% van de coeliakiepatiënten en 25% van de DH-patiënten. Deze test raakt in onbruik wegens de beperkte bruikbaarheid en de beschikbaarheid van betere tests. Het is een IFA die wordt uitgevoerd op een weefselsubstraat met alle problemen die daarmee gepaard gaan. De ontwikkeling van al deze serumtests heeft de diagnose van coeliakie enorm vereenvoudigd en ook de nauwkeurigheid verbeterd. De oorspronkelijke criteria voor de diagnose volgens de European Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition, (ESPGAN), omvatten een jaar van moeizame studies met:

• Een eerste positieve darmbiopsie;
• 6 maanden op een glutenvrij dieet;
• Een tweede, negatieve darmbiopsie;
• Een gluten challenge gedurende 6 maanden en;
• Een derde, positieve darmbiopsie. De herziene ESPGAN-criteria vereisen positieve resultaten bij twee van de serologische tests, bevestigd door een enkele positieve biopsie. In de praktijk gebruiken veel gastro-enterologen de serologieën in combinatie met een gecontroleerd dieet en de klinische presentatie om een basis voor de diagnose te vormen zonder dat de invasieve procedure nodig is.

Onder auspiciën van de Celiac Disease Foundation en anderen werd eerder dit jaar in Marina Del Rey, Californië een professioneel symposium en een workshop georganiseerd met deelnemers uit zowel Europa als de V.S. om normen voor de rapportage van testresultaten vast te stellen. Dit zou het testen en de diagnose nog meer moeten verbeteren. Aan het slot van deze conferentie werd een Comité voor Standaardisering van Coeliakie gevormd om een gestandaardiseerde methode voor de rapportage van de resultaten te onderzoeken en aanbevelingen te doen.