Ik heb me de eerste vier maanden van mijn stage als arts op de spoedeisende hulp langzaam maar gestaag in een nerveuze roes gewerkt. Niet vanwege de stress van een jonge arts, niet vanwege het naderende onheil dat dreigde als gevolg van het terugbetalen van mijn studieschuld, en zelfs niet omdat ik een jongen uit het zuiden was die in de grote stad (NYC) terechtkwam. Maar omdat ik, hoe beschaamd ik me ook schaam om het toe te geven, niet kon intuberen. Maar na vier lange weken in de operatiekamer (OK) te hebben doorgebracht, was dat niet langer het geval. Actief betrokken bij EMS, besloot ik dit artikel te schrijven om u te helpen bij het intuberen en de stress te vermijden waarmee ik werd geconfronteerd tijdens mijn eerste week van luchtwegverkenning.

Wat de anesthesiologen u zullen vertellen is: Open de mond. Als u het Macintosh (gebogen) mes gebruikt, veeg de tong dan uit de weg, steek de punt van het mes in de vallecula, til de structuren op en naar de verre hoek van de kamer, visualiseer de stembanden en steek de buis tussen de stembanden (zie “žFiguur 1 bovenaan de pagina).

Wat u in werkelijkheid zult doen is: Open de mond, steek het mesje erin, til het op en zie helemaal niets behalve een hoop nutteloos, verwarrend, roze weefsel. In mijn geval, dacht ik, “Misschien moet ik harder tillen. Dus je spant en spant en spant, geeft een arme patiënt een gigantische keelpijn en komt niet dichter bij de stembanden.

De anesthesist zal ook zeggen, ˙All right, come out.Ù Hij zal een kijkje nemen en het naar beneden halen terwijl jij als een idioot staat te kijken (en de chirurg zal misschien zelfs iets zeggen als, ˙Wat een idioot!

Het is ongelooflijk frustrerend, want zodra je de binnenkant van de luchtweg van een patiënt bekijkt, weet je niet of je dieper moet gaan, ondieper moet gaan, naar links of rechts moet gaan, meer moet optillen, minder moet optillen, of druk op het cricoid moet uitoefenen. Als beginner heb je geen flauw idee omdat je niets anders ziet dan roze brij.

Dus onthoud deze eerste intubatieparel: Je eerste doel is niet om de stembanden te vinden. Het is om het epiglottis te vinden. Als u het mes uiterst langzaam in de mond inbrengt (ongeveer 1 cm per keer), zal het verloop zijn: tong, tong, tong, tong, punt van het epiglottis.

Deze opzettelijk langzame mesinbrengingstechniek geeft u de beste kans om het mes in de vallecula te laten glijden, want als u het mes te snel inbrengt en de vallecula zelfs maar 1.0Ã1.5 cm (wat ik ongeveer een dozijn keer deed), kijk je in de slokdarm en niet in de luchtpijp!

Als alles wat je ziet roze brij is dat is geen tong, trek je terug. Iedereen weet hoe de tong eruit ziet, en het strotklepje is duidelijk het strotklepje. Dus het enige papperige ding daar is de slokdarm (en technisch gezien de achterste keelholte, maar als je diep genoeg bent om de tong niet meer te zien, maar ondiep genoeg om nog steeds de achterste keelholte te zien, zal de epiglottis ook in zicht zijn bij alle, behalve de meest anatomisch uitdagende intubaties).

Als je het strotklepje passeert, kijk je ofwel naar de luchtpijp – wat duidelijk is omdat het stembanden heeft die wit zijn en een grote open grot is (omdat de tracheale ringen niet inzakken) – of je hebt de punt van het mes in de slokdarm gesmokkeld. En bedenk dat zodra je de slokdarm optilt, deze net zo groot wordt als de luchtpijp en veel lijkt op een luchtpijp zonder stembanden.

HET BINNENKOMEN VAN DE PESKY TONGUE
Wanneer je een Miller (recht) mes gebruikt, verschuif je het mes een beetje naar rechts van de middellijn van de tong als de tong in je gezichtsveld flopt. Zo komt de tong links van u uit de weg. Als u het Macintosh-mesje wijd genoeg open kunt houden, steekt u het mesje helemaal rechts in de mond van de patiënt en draait u het handvat van het mesje 90º, zodat het handvat bijna naar het linkeroor wijst. Breng het dan ongeveer tot de diepte van het strotklepje en draai het terug naar de normale positie (loodrecht op de tanden en wijzend naar de verste hoek van de kamer). Met deze techniek wordt de tong als een blik sardientjes ingepakt.

HOW TO MAKE YOURSELF A LIAR
Nou, dit is wat u niet moet doen: Neem het blad van de laryngoscoop, bij voorkeur een Miller blad, steek het langs de tong, langs het strotklepje en in de slokdarm. Kijk. Zie niets. Til zo hard op als je kunt, en span je in tot de bloedvaten in je hoofd barsten. De slokdarm zal meestal rond het mes omhoog gaan en de zijkanten zullen naar beneden hellen in precies dezelfde vorm als de stembanden. De anesthesist zal vragen, “Ziet u de stembanden?” U zult zeggen, “Ja, dat zie ik.” U zult de buis tussen de twee kanten van de slokdarm doorbrengen, en u zult de maag opblazen zodra u de patiënt beademt. De reactie van de anesthesist is meestal een van de volgende:

A) Hij duwt u weg, rukt de buis eruit, geeft hem een paar zakken en geeft de buis zelf door. (Dit gebeurt ongeveer 90% van de tijd.)

B) Ze flippen, schreeuwen tegen je, kwetsen je en zeggen iets als: “Het kan me niet schelen dat je niets ziet, maar lieg niet en zeg dat je de koorden ziet als dat niet zo is.”

C) Of, en hier moet je altijd klaar voor zijn: Ze staren je aan met een lege blik, en zeggen niets. Ze wachten tot je beseft dat je het verknald hebt en dwingen je de tube te verwijderen en de patiënt weer in te pakken. Doe dit snel. Jij hebt de leiding. Vertrouw niemand om het voor je te doen.

ZIT JE ER IN?
Wanneer je leert intuberen in de gezegende rust van de OK, lijkt het misschien alsof je alleen je handige stethoscoop nodig hebt om te bevestigen dat je in de luchtpijp zit. Immers, zodra je de buis passeert, luister je naar elke long en kun je snel onderscheid maken tussen een perfecte intubatie, een rechtse hoofdstamintubatie of een slokdarmintubatie. Maar achterin een ambulance of aan de kant van een snelweg met loeiende sirenes en schreeuwende omstanders, wanneer je probeert te intuberen door bloed en braaksel heen, mag je blij zijn als je je partner kunt horen, laat staan ademhalingsgeluiden. Zelfs als je ademhalingsgeluiden kunt horen, zullen je oren je voorliegen. Als je de slokdarm intubeert en de maag met lucht verwijdt, zullen de geluiden van de steeds wijder wordende maag bij elke opeenvolgende zak door de hele thorax worden doorgegeven, waardoor het lijkt alsof er bilaterale ademhalingsgeluiden zijn. Bovendien zullen morbide obesen of patiënten met pneumothoraces of emfyseem helemaal geen ademhalingsgeluiden hebben, zelfs niet als je in de luchtpijp zit. Tegen de tijd dat hun hartslag daalt en je doorhebt dat je in de slokdarm bent, heeft de patiënt vaak al bijna een hartstilstand (mogelijk door de liters lucht die in hun maag zijn geperst). De oplossing is natuurlijk capnografie. Zodra je een buisje in de luchtpijp plaatst, zal er bij elke uitademing CO2 uit het buisje komen stromen. Als je een kwantitatieve capnometer hebt, krijg je onmiddellijk een CO2-niveau in de 30 of 40. Als je een kwalitatieve capnometer hebt (het paarse kapje dat je op het uiteinde van de ET-buis zet), zal het veranderen van paars naar geel op het moment dat je in de luchtpijp bent, maar wees VOORZICHTIG. Je ogen kunnen tegen je liegen. Als de patiënt in een zak is gestopt en een deel van de CO2 in de maag is terechtgekomen, zal het kapje van kleur veranderen wanneer je de ET-tube in de maag brengt, omdat de resterende CO2 wordt uitgestoten. Dit gaat echter niet door. Bij volgende ademhalingen zal de capnometer snel stoppen met van kleur te veranderen en vervagen tot een doffe paarse kleur. Dat is je aanwijzing dat je in de maag zit. Kom eruit en begin opnieuw met zakken.

DE KUNST VAN HET BAGGEN
Baggen is niet gemakkelijk. Het ziet er makkelijk uit, en veel mensen denken dat het makkelijk is, maar dat komt meestal omdat ze de bewegingen uitvoeren maar niet genoeg lucht in de longen krijgen. Zakken gaat niet over het masker op het gezicht drukken. Als je me niet gelooft, probeer dit eens: Ga plat op je rug liggen. Neem uw rechterhand en druk uw kin naar beneden, naar uw borst. Probeer nu te ademen. Als je kunt ademen, heb je geluk en ben je wakker. Maar druk iemands gezicht zo neer als hij onder narcose is en je zult meer geluk hebben met beademen via de maag (wat ik geprobeerd heb en ook niet goed werkt). De sleutel tot beademing is de c-klem techniek die ze je in de les hebben laten zien, maar zorg ervoor dat je de kin omhoog trekt in het masker. Druk het masker niet op het gezicht. Haak de kin vast met één van je vingers en druk het omhoog in het masker. Het is het makkelijkst als je je pink op de hoek van hun kaak legt en omhoog trekt. De belangrijkste truc is om uw vinger alleen aan de buitenkant van het bot te plaatsen, niet in het zachte weefsel onder de kin. (Probeer het zelf maar. Je kunt niet ademen als iemand naar binnen duwt op het zachte weefsel onder je kin.)

SUMMARY
De benadering van intubatie die ik tijdens mijn maandenlange opleiding heb geleerd is: 1.Loop 1 cm naar beneden over de tong tot ik het epiglottis (met de Mac) zag. Als ik naar binnen keek en niets anders dan roze zag, trok ik me terug en ging langzaam weer naar binnen. 2. Toen ik het strotklepje zag, schoof ik het mesje in de vallecula en tilde het op en naar voren. Als ik de stembanden op dit punt niet kon zien, strekte ik het hoofd van de patiënt iets uit, waardoor het strottenhoofd negen van de tien keer in beeld kwam. 3.Als ik nog steeds de stembanden niet kon zien, vroeg ik om druk op de schildklier of het cricoid. Als ik de stembanden niet kon zien nadat druk op de achterkant was uitgeoefend, tilde ik ze hard op naar de verste hoek van de kamer. Als ik op dit punt van mijn intubatiepogingen de stembanden nog steeds niet kon zien, zou ik zeggen: “Ze zijn erg anterieur,” (een anesthesiologische containerzin) en de anesthesist de scoop geven.

CONCLUSIE
Tijdens moeilijk te intuberen gevallen heb ik ervaren anesthesiologen een slokdarm zien intuberen, lippen zien scheuren en tanden zien afbreken. Dus wees voorzichtig. Wees zeer voorzichtig wanneer je een patiënt probeert te intuberen, je realiserend dat zelfs wanneer de experts het doen, intuberen geen goedaardige procedure is en complicaties – cosmetische en andere – kunnen optreden. Als u elk van de besproken tips uitvoert en nog steeds de stembanden niet kunt zien, is uw patiënt terecht een “harde buis” en moet u iemand anders laten proberen hem te intuberen, of een andere reddingsluchtweg proberen. JEMS

Graham E. Snyder, MD, is de medisch directeur van het WakeMed Health and Hospitals Medical Simulation Center en de associate programmadirecteur van de UNC Emergency Medicine Residency. Neem contact met hem op via [email protected].