Directe laryngoscopie hangt af van het vermogen om de 3 assen van de luchtweg op één lijn te brengen om het strottenhoofd te kunnen zien. Gebogen messen worden vaak gebruikt, vooral door beginners, omdat ze meer vergevingsgezind zijn voor minder dan optimale plaatsing en meer ruimte bieden om de buis door te voeren. Het is echter belangrijk om ze correct te gebruiken. In dit artikel bespreken we de intubatietechniek met een gebogen lemmet. Rechte en gebogen messen gebruiken verschillende technieken om het strottenhoofd in beeld te brengen. Voor een bespreking van het gebruik van een recht mes klik hier.
De illustraties hieronder komen uit Anyone Can Intubate, 5th Edition.
Positioning The Patient
Je kunt in elke positie intuberen. Als u echter de mogelijkheid hebt, geeft het plaatsen van het hoofd van de patiënt ter hoogte van het onderste punt van uw borstbeen, of processus xiphoideus, het beste mechanische voordeel. Vanuit deze positie kunt u tillen met de kracht van uw schouders en bovenrug, niet alleen met uw armen. Net als bij het correct optillen van een zware doos wilt u een goede ergonomie gebruiken om persoonlijk letsel te voorkomen.
The Act of Intubation Alternates Hands
Intubatie begint met het positioneren van het hoofd.
The act of intubation by direct laryngoscopy alternates hands. De ene hand positioneert de patient voor de volgende handeling door de andere hand. Met oefening, wordt het coördineren van de afwisselende handbewegingen natuurlijk. Zodra de positie optimaal is, kantelt u het hoofd in extensie met uw rechterhand om alle assen op één lijn te brengen. Veranker het daar tijdelijk met uw linkerhand.
Open de mond zo wijd mogelijk
Het kantelen van het hoofd maakt uw rechterhand vrij. Open de mond met de rechterhand door de duim op de onderkaak en de middelvinger op de bovenkaak te leggen.
Open de mond zo wijd mogelijk en met de vingers zo ver mogelijk naar rechts om uzelf voldoende ruimte te geven.
Positie en beweging is vergelijkbaar met het knippen met de vingers. Door een duwende in plaats van een spreidende beweging te gebruiken, kunt u de mond wijder en krachtiger openen. Zorg ervoor dat u uw vingers zo ver mogelijk naar de rechterkant van de mond plaatst, om uw vingers uit de weg van het lemmet te houden. Uw rechterhand doet nu een dubbele taak. Hij houdt de mond zo wijd mogelijk open. Door naar u toe te trekken wordt ook het hoofd in extensie geplaatst.
U kunt nu een stap terug doen van het hoofd en uw linkerhand gebruiken om het mes op te pakken. Persoonlijk plaats ik mijn hand lager op het handvat. Door de hiel van mijn hand op de overgang tussen het blad en het handvat te plaatsen, kan ik de hoek van het blad nauwkeurig afstellen.
Merk op hoe gemakkelijk u de hoek van het blad kunt veranderen door uw pols te kantelen. U moet deze beweging zorgvuldig beheersen om beschadiging van de tanden te voorkomen.
Houd het handvat in uw linkerhand, het blad naar beneden, van u af wijzend. Pak het stevig vast, maar bal uw vuist niet, omdat dit de controle vermindert en vroegtijdige vermoeidheid veroorzaakt.
Het mes rechts van de tong inbrengen
Het inbrengen van het mes tijdens directe laryngoscopie moet delicaat en weloverwogen gebeuren. Met de mond open, brengt u het mesje in, iets rechts van de tong. Zorg dat u de tanden niet raakt bij het inbrengen. Indien nodig om de tanden te vermijden, kunt u de bovenkant van het handvat lichtjes opzij kantelen om het mesje in de mond te steken, dan het mesje terugdraaien, het rond de rechterkant van de tong scheppen en de tong naar links vegen terwijl u dit doet.
Vermijd dat de lippen tussen het mesje en de tanden klem komen te zitten. Ik gebruik mijn rechter wijsvinger en/of rechter duim om de lippen uit de weg van het mes te vegen. Als de lip klem zit tussen het mesje en de tanden wanneer u tilt, wordt hij gesneden.
Steken het mesje er niet zomaar in. Kijk in plaats daarvan tijdens het inbrengen. Zoek het epiglottis voordat u de tong volledig in bedwang houdt of de kaak optilt. Gebruik kleine precieze bewegingen om de punt van het mesje te plaatsen.
Identify The Epiglottis Before Fully Controlling The Tongue
Voer het mesje langzaam op met uw linkerhand. Veeg tegelijkertijd de tong naar links terwijl u vooruit gaat en begin de tong daarbij iets op te tillen. Zoek naar het puntje van het strotklepje, uw eerste belangrijke herkenningspunt. Het strotklepje heeft dezelfde kleur als het slijmvlies van de tong. Als u de tong begint op te tillen, zal het puntje van het epiglottis bewegen, loskomen van de tong en beter zichtbaar worden.
U kunt het epiglottis meestal identificeren met minimale opwaartse druk op de tong en u moet er niet naar streven de tong volledig onder controle te houden totdat u het puntje van het epiglottis daadwerkelijk hebt geïdentificeerd. Als u wacht tot u het strotklepje in zicht hebt, kunt u de positie van het blad met kleine, precieze bewegingen bijstellen. Zodra u het epiglottis ziet, veegt u de tong naar links en tilt u omhoog en weg.
Goede Biomechanica tijdens Directe Laryngoscopie
Lift op een lijn die het hoofd van de patiënt verbindt met het snijpunt van het tegenoverliggende plafond en de wand.
Optimale houding tijdens de intubatie geeft u volledige controle over uw armen, polsen en handen om het blad te controleren.
Door uw rug recht te houden, uw knieën lichtjes te buigen en uw linkerarm tamelijk stijf en tegen uw zij te houden, hebt u de kracht van uw schouders om het hoofd op te tillen. Het voorkomt dat u de tanden als steunpunt gebruikt – gevaarlijk voor de tanden. Het stelt u ook in staat binoculair zicht te gebruiken voor dieptewaarneming.
Slechte Biomechanica tijdens Directe Laryngoscopie
Slechte intubatietechniek. U hebt geen mechanisch voordeel en loopt het risico dat u het blad moet draaien.
De typische beginner hurkt abusievelijk dicht tegen de patiënt aan, waardoor het rechteroog heel dicht bij de mond van de patiënt komt te zitten. Vanuit deze positie kan men de arm niet gemakkelijk naar boven laten gaan, tenzij men hem buigt bij de elleboog en hem lateraal van het lichaam wegzwaait (Fig. 7-20). Dit dwingt de intubator om op te tillen door de pols te draaien. Het resultaat is verlies van binoculair zicht, verlies van hefboomwerking en mechanisch voordeel, en gevaar voor het gebit van de patiënt. U hebt geen controle. Net als bij het tillen van een zware doos met een gebogen rug, kan deze slechte positie de intubator ook persoonlijk letsel toebrengen.
Tip van het gekromde mes drukt op vallecula om epiglottis op te tillen
De punt van het gekromde mes drukt op de vallecula, waardoor u het epiglottis kunt optillen door aan de plooien aan de basis te trekken. Het glottis wordt zichtbaar met het epiglottis erboven hangend.
De punt van het gebogen Macintosh (Mac) mesje past in de vallecula, het kuiltje tussen de tong en het epiglottis. In tegenstelling tot een recht blad tilt de bladpunt het epiglottis niet rechtstreeks op. Door op de vallecula te drukken, tilt het gebogen blad het epiglottis passief op door aan de weefselplooien te trekken die aan de basis vastzitten en verankerd zijn aan het tongbeen. Het werkt als een katrolsysteem dat een luik optilt. Wanneer de intubator het hoofd omhoog tilt, verplaatst het mes de tong naar voren in de hypoglossale ruimte.
Als u tilt, zal het epiglottis zich van de tong scheiden en zult u zien dat het over het strottenhoofd hangt. Plaatsing van de punt van het blad is cruciaal. Als u het uiteinde van het MAC-blad voorzichtig op en neer beweegt (pas op voor de tanden) en de druk in de vallecula verandert, zult u het strotklepje als een valluik omhoog en omlaag zien gaan. Wanneer u de kaak omhoog brengt, hebt u een onbelemmerd zicht op de glottisopening.
Plaats het mes niet in het midden van de tong. De tong zal zich ophopen en uw zicht belemmeren. Beweeg de tong naar links, anders ziet u niets.
Pass The ETT Smoothly and Gently
De kop hangt nu aan het mesje dat u in uw linkerhand houdt, zodat uw rechterhand vrij is om de slang te plaatsen. Gebruik een 6,5-8 voor een vrouw en een 7,5-9,0 voor een man. Hoe groter de slang, hoe minder ademhalingsweerstand er zal zijn. Houd de voorgeselecteerde buis in uw rechterhand als een potlood, voorover gebogen.
Schuif de buis rechts van het mes en door de stembanden in één vloeiende beweging. Als de patiënt ademt, moet u de voorwaartse beweging voor inspiratie timen wanneer de stembanden volledig open zijn. Tijdens de uitademing kan de slang via de sluitende stembanden in de slokdarm stuiteren. U kunt begrijpen waarom het blad zo ver mogelijk naar de linkerkant van de mond moet zitten: anders is er geen ruimte om de tube te passeren.
Probeer te kijken hoe de tube door de stembanden in de luchtpijp gaat. Hoewel er een blinde vlek kan zijn die uw zicht belemmert op het moment van intubatie, kunt u vaak de arytenoïde kraakbenen achter de buis zien na de juiste plaatsing. Ontspan u niet en trek het mesje uit zonder met uw eigen ogen te proberen zeker te zijn van succes.
Zicht op de endotracheale buis die het strottenhoofd nadert en passeert.
Probeer altijd te zien hoe de buis tussen de stembanden doorgaat. Stop met het schuiven van de tube wanneer u ziet dat de manchet de stembanden volledig passeert: meestal 21-22 cm bij de voortanden bij een volwassene. Houd de slang voorzichtig vast op de plaats waar hij rechts uit de mond komt en verwijder het mesje met uw linkerhand.
Als u een stylet hebt gebruikt, kunt u die het beste ten minste 1-2 cm terugtrekken voordat u de slang volledig in de luchtpijp schuift. Door de stylet iets terug te trekken, wordt het uiteinde van de endotracheale tube zachter en is er minder kans dat het de trachea verwondt, terwijl het toch stijf genoeg blijft om te geleiden.
Als de intubatie klaar is, verwijdert u de stylet volledig. Pak de slang stevig vast op de plaats waar hij de mond verlaat, want de kracht die nodig is om de stylet te verwijderen, dreigt soms de slang mee naar buiten te trekken.
Blaas de manchet op en controleer de plaatsing
Om de manchet op te blazen, spuit u langzaam lucht door de pilotbuis totdat de pilotballon net vol begint te raken. Vul niet te veel. U wilt niet dat de pilootballon gespannen aanvoelt wanneer u erin knijpt, anders kan de manchet te veel druk uitoefenen op het slijmvlies van de luchtpijp, waardoor de bloedtoevoer wordt belemmerd.
Na het oppompen van de manchet en voordat u iets anders doet, controleert u of de slang in de luchtpijp zit. Luister naar de aanwezigheid en gelijkmatigheid van ademhalingsgeluiden over beide longvelden en naar de afwezigheid van gorgelende geluiden over de maag. Ga er nooit van uit dat de tube in de luchtpijp zit voordat u dit zelf hebt gecontroleerd. Verificatie met een kooldioxidedetector wordt aanbevolen.
Om de minimale afdichting te controleren, zuigt u de luchtweg vrij van secreties. Pas een constante luchtwegdruk van ongeveer 20 mmHg toe. Verwijder wat lucht uit de pilotballon tot u net een lek begint te horen, en vul de manchet dan bij tot het tracheale lek net weer verdwijnt.
Als u moeilijkheden ondervindt, stop en beadem
Als u niet gemakkelijk kunt intuberen, stop en beadem de patiënt dan kort voor uw volgende poging om de oxygenatie op peil te houden. Zolang u de patiënt kunt beademen, hebt u tijd. Tijd om uw techniek aan te passen, de positie van het hoofd te veranderen, of een ander type laryngoscoopblad te gebruiken. Houd uw afzuiging bij de hand en gebruik het. Wees niet bang om hulp te vragen.
Hier ziet u een fotosequentie van intubatie met een gebogen mesje bij een volwassene.
Open de mond zo wijd mogelijk als u kunt. Vermijd de tanden terwijl u het mes rechts van de tong inbrengt. Volg de kromming van de tong met de kromming van het mesje.
Schuif de tong naar links. U moet de tong goed onder controle houden. Zoek het puntje van het strotklepje als u het mes dieper insteekt.
Lift naar boven en weg, niet op de tanden. Knijp de lippen niet af tussen het mes en de tanden.
Krijg het beste zicht op het strottenhoofd. Houd het hoofd stabiel, til het op, draai het niet rond. Vermijd die tanden!
Breng de buis in. stabiliseer de buis terwijl u het mesje verwijdert.
Wanneer gebruik je een recht mesje vs. een gebogen mesje
Directe laryngoscopie is afhankelijk van het vermogen om de 3 assen van de luchtweg op één lijn te brengen om het strottenhoofd te kunnen zien. Rechte en gebogen messen gebruiken verschillende technieken om de larynx in beeld te brengen.
Een gebogen mes is afhankelijk van het verplaatsen van het zachte weefsel aan de basis van de tong naar voren in de hypofaryngeale ruimte om het epiglottis op te tillen en de larynx in beeld te brengen. Bij het rechte mes daarentegen moet het epiglottis direct worden opgetild en moet de tong worden afgevlakt.
Verschillende aanzichten van het strottenhoofd met het gebogen mes (a) en het rechte mes (b). Merk op hoe u het strotklepje kunt zien bij het gekromde blad links, maar niet bij het rechte blad rechts. Het rechte blad tilt het strotklepje fysiek op, waardoor het aan het zicht wordt onttrokken.
U kunt uw voordeel doen met de verschillende werkingsmechanismen om bepaalde anatomische uitdagingen aan te pakken.
Veel beginners vinden het gekromde mes van Mac gemakkelijker als ze het voor het eerst leren. De grote flens en brede basis maken het makkelijker om de tong te controleren en het hoofd in balans te houden. Het is meer vergevingsgezind bij plaatsingsfouten. Hoewel rechte bladen vaak een beter zicht geven, zijn ze minder vergevingsgezind. Het smalle en randloze lemmet vereist een zorgvuldiger plaatsing om de tong onder controle te houden.
Gekromde lemmeten zijn echter afhankelijk van het naar voren verplaatsen van de tong en het zachte weefsel om het epiglottis op te tillen. Als u de tong niet naar voren kunt verplaatsen, kunt u het strotklepje niet optillen en het strottenhoofd niet zien.
Rechte lemmeten zijn zeer nuttig in situaties waarin er weinig ruimte is om de tong en aanverwante weefsels naar voren te verplaatsen. Voorbeelden hiervan zijn:
- jonge kinderen (strottenhoofd hoger in de hals)
- korte kinnen
- korte halzen
- strottenhoofd hoger in de hals
- grote tongen
- obesitas, vooral bij dubbele kinnen
- larynxen vast door litteken, trauma, of massa-effect
Maar om het strottenhoofd te kunnen zien met een recht blad moet je het hoofd naar achteren kunnen strekken. Als uw patiënt zijn hoofd niet naar achteren kan kantelen, zal een recht blad moeilijker zijn. Hier kan een gebogen mesje beter zijn.
U moet directe laryngoscopie oefenen met beide typen mesjes op gemakkelijke patiënten, zodat wanneer u echt het ene type mesje moet gebruiken boven het andere, u met vertrouwen zult kunnen intuberen. Klik hier voor een video over intubatie met zowel gebogen als rechte mesjes.