ORIGINEEL ARTIKEL ORIGINEEL ARTIKEL ORIGINEEL ARTIKEL

Is het lasègue-teken een voorspeller van het resultaat bij chirurgie van een lumbale discushernia?

O sinal de lasègue é um preditor do resultado da cirurgia de hérnia de disco lombar?

Is het laségue signaal een voorspeller van het resultaat bij lumbale discus herniatie chirurgie?

Asdrubal FalavignaI; Orlando RighessoII; Alisson Roberto TelesIII; Fabrício Diniz KleberIV; Carolina Travi CanabarroI; Pedro Guarise da SilvaI

ISchool van de Universiteit van Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brazilië
IIClínica Verti, Bento Gonçalves, RS, Brazilië
IIIHospital São José, Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brazil
IVHospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brazil

Correspondentie

ABSTRACT

DOELSTELLING: Evalueren van de voorspellende waarde van het Lasègue teken op zelfgerapporteerde maatstaven voor kwaliteit van leven (HRQoL) bij patiënten die een microdiscectomie ondergaan.
METHODEN: 95 patiënten met klinische en radiologische diagnose van LDH die een microdiscectomie ondergingen werden geïncludeerd. De patiënten werden beoordeeld door een neurologisch onderzoek en beantwoordden gevalideerde instrumenten om pijn, invaliditeit, kwaliteit van leven en stemmingsstoornis te beoordelen in de preoperatieve periode, en 1, 6 en 12 maanden na de operatie.
RESULTATEN: Preoperatief Lasègue teken werd vastgesteld in 56,8% (n=54/95) van de gevallen. Er was geen verschil tussen de groepen in de preoperatieve periode met betrekking tot HRQoL. Na één jaar follow-up werd er geen statistisch significant verschil in HRQoL waargenomen in de Lasègue groep. Het onderscheidend vermogen van het preoperatieve Lasègue teken om variaties in HRQoL uitkomsten te bepalen één jaar postoperatief was laag.
CONCLUSIE: Lasègue teken is geen goede voorspeller van uitkomst na microdiscectomie voor LDH.

Keywords: Tussenwervelschijf verplaatsing; Kwaliteit van leven; Prognose; Wervelkolom/chirurgie.

RESUMO

DOELSTELLING: Het evalueren van de voorspellende waarde van het Lasègue teken in kwaliteit van leven (HRQoL) maten bij patiënten die microdiscectomie ondergaan.
METHODEN: 95 patiënten met klinische en radiologische diagnose van HDL die een microdiscectomie ondergingen werden geïncludeerd. De patiënten werden neurologisch onderzocht en beantwoordden gevalideerde instrumenten voor het meten van pijn, invaliditeit, kwaliteit van leven en stemmingsstoornissen preoperatief en 1, 6 en 12 maanden na de operatie.
RESULTATEN: Het teken van Lasègue werd preoperatief vastgesteld in 56,8% (n = 54/95) van de gevallen. Er was geen verschil tussen de groepen preoperatief met betrekking tot HRQoL. Eén jaar na de operatie werd geen statistisch verschil in HRQoL waargenomen in de groep met Lasègue. Het onderscheidend vermogen van het preoperatieve Lasègue teken om variaties in HRQoL één jaar postoperatief te bepalen was laag.
CONCLUSIE: Lasègue’s score is geen goede voorspeller van prognose na microdiscectomie bij HDL.

Verschrijvers: Tussenwervelschijfverplaatsing; Kwaliteit van leven; Prognose; Wervelkolom/operatie.

SUMMARY

OBJECTIE: Het evalueren van de voorspellende waarde van het Lasègue signaal op maten van kwaliteit van leven (HRQoL) bij patiënten die een microdiscectomie ondergaan.
METHODEN: Vijfennegentig patiënten met een klinische en radiologische diagnose van HDL die een microdiscectomie ondergingen werden geïncludeerd. De patiënten werden neurologisch onderzocht en beantwoordden instrumenten om pijn, invaliditeit, kwaliteit van leven en stemmingsstoornissen te meten vóór de operatie en 1, 6 en 12 maanden na de operatie.
RESULTATEN: Preoperatief werd het teken van Lasègue vastgesteld in 56,8% (n = 54/95) van de gevallen. Er was geen verschil tussen de groepen preoperatief met betrekking tot HRQoL. Eén jaar na de operatie werd er geen statistisch verschil waargenomen met betrekking tot HRQoL in de Lasègue groep. Het discriminerend vermogen van het preoperatieve Lasègue signaal om variaties in MCV na één jaar postoperatief te bepalen was gering.
CONCLUSIE: Lasègue signaal is geen goede voorspeller van prognose na microdiscectomie bij HDL.

Descriptoren: Tussenwervelschijf verplaatsing; Kwaliteit van leven; Prognose; Wervelkolom/operatie.

INLEIDING

Lumbale discus herniatie (LDH) wordt vaak geassocieerd met ischiaspijn en kan neurologische stoornissen veroorzaken in de onderste extremiteiten. De behandeling van deze aandoening kan conservatief of chirurgisch zijn, afhankelijk van de ernst van de pijn en de neurologische condities.1 In Westerse landen ontwikkelen 5 tot 10 van elke 1.000 inwoners ischias per jaar.2 De meerderheid van de patiënten zal een gunstige uitkomst hebben met conservatieve maatregelen.3 Echter, wanneer de pijn ernstig of invaliderend is, of wanneer andere significante neurologische stoornissen, zoals acute en progressieve motorische of sensorische stoornissen, en meer zeldzaam, sluitspierafwijkingen, geassocieerd zijn met lumbale discusherniatie, kan chirurgie gerechtvaardigd zijn met goede resultaten.4 Er lijkt geen consensus te bestaan over het precieze belang en de betekenis van de neurologische stoornis bij het bepalen van de noodzaak tot chirurgie.4,5 Evenzo is het chirurgische resultaat niet consequent gerelateerd aan de ernst van de aanwezige neurologische stoornis.6-8

De klinische anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn belangrijk om beslissingen te kunnen nemen over beeldvorming, laboratoriumonderzoek, de noodzaak van verwijzing naar een specialist en het vermijden van onnodige chirurgische ingrepen.9-11 Kennis van prognostische factoren bij LDH-chirurgie is van cruciaal belang, aangezien de indicatie voor chirurgie opnieuw moet worden geëvalueerd als een patiënt voorspellers van een slechte uitkomst vertoont.12 Prognostische factoren zoals leeftijd, geslacht, duur van de klachten, roken, niveau van operatie en type werk blijken een voorspellende waarde te hebben voor de korte termijn uitkomsten van LDH-chirurgie.9,11-17 Een van de klinische tekenen die zijn onderzocht als voorspeller van de uitkomst na lumbale discuschirurgie is de Lasègue-test, ook wel bekend als de straight leg raising test (SLR).10,14

Het Lasègue-teken wordt frequent waargenomen bij patiënten met LDH.10,15 Er zijn aanwijzingen dat het voortduren van het Lasègue-teken in de postoperatieve periode gerelateerd is aan een slechte klinische uitkomst.18 De klinische relevantie van dit teken in de preoperatieve periode van LDH is echter omstreden.19,20

Het doel van deze studie is om de voorspellende waarde van het Lasègue-teken te evalueren bij patiënten die een microdiscetomie ondergaan vanwege LDH, en om de relatie te onderzoeken met de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL) maatregelen tijdens één jaar follow-up.

METHOD

Clinische studieopzet en steekproef

Na goedkeuring van de Institutional Review Board (protocol # 33708) werd van januari 2006 tot januari 2010 een prospectief opeenvolgend cohort van volwassenen met LDH geassocieerd met neurologische stoornissen en ischias, die een microdiscectomie ondergingen, in de studie geïncludeerd. De inclusiecriteria waren de aanwezigheid van een L4-L5 of L5-S1 posterolateraal LDH op magnetisch resonantie beeld (MRI), klinische en radiologische correlatie, persisterende ischias na klinische behandeling gedurende 4 tot 8 weken of progressie van motorische stoornissen in het inferieure lidmaat, het aanvaarden van deelname aan de studie door het ondertekenen van het informed consent, en het voltooien van het één jaar durende HRQoL protocol. De exclusiecriteria waren gebrek aan concordantie tussen de symptomatologie en het lumbale MRI beeld, onrealistische verwachtingen van de patiënt, eerdere chirurgie, invaliderende lage rugpijn (LBP), lumbale instabiliteit en arbeidsongevallen. Alle patiënten werden beoordeeld op neurologische uitval en zelfgerapporteerde vragenlijsten voor levenskwaliteit preoperatief en 1, 6, en 12 maanden postoperatief.

Neurologisch onderzoek

Het neurologisch onderzoek werd uitgevoerd door de chirurgen die deelnamen aan deze studie (AF, OR) preoperatief en bij follow-up. Spierkracht werd systematisch getest van de voet tot het dijbeen. De motorische functie van de fibulasmusculatuur, de gemeenschappelijke strekspier van de tenen, de triceps suralis, de lange strekspier van de halux, de tibialis anterior, de quadriceps, en de buigspieren van de heup werden allemaal getest. De motorische functie werd visueel geschat en als “normaal” of “verminderd” bepaald. “Normaal” werd gebruikt wanneer de testbeweging werd uitgevoerd met normale variatie voor beide benen, wat betreft kwaliteit van de beweging en uithoudingsvermogen. “Verminderd” werd gebruikt wanneer de testbeweging werd uitgevoerd met een duidelijk verschil tussen de benen in kwaliteit of uithoudingsvermogen. De patellaire en achillesreflexen werden bilateraal beoordeeld met een neurologische hamer. Zintuiglijke veranderingen werden getest per dermatoom, met behulp van een speld. Hypoesthesie werd gedefinieerd als elk sensorisch verlies in een pijnlijk inferieur lidmaat.

De Lasègue test werd uitgevoerd met de patiënt in rugligging met elevatie van het inferieure lidmaat tot 45 graden inclinatie zonder toepassing van dorsiflexie van de enkel. Het resultaat werd als positief beschouwd wanneer de patiënt tijdens de test de aanwezigheid of een toename van de bestraalde pijn herkende aan het been dat tot 45 graden was geheven. Op grond van de resultaten van de Lasègue test werden de patiënten preoperatief in twee groepen verdeeld: Lasègue positief en negatief.

chirurgische techniek

Alle patiënten ondergingen een standaard microdiscectomie via subperiostale benadering met behulp van een 2,5 vergrotingsloep, een frontale lichtbron, en een zelfbehoudende retractor door hetzelfde chirurgisch team (AF, OK). Alle patiënten werden gemiddeld 24 uur na de operatie in het ziekenhuis gehouden voor pijnbestrijding, en werden aangemoedigd om zo snel mogelijk te lopen.

Metingen in verband met de gezondheidskwaliteit van het leven

De patiënten werden met gevalideerde instrumenten preoperatief en bij follow-up in 1, 6 en 12 maanden geëvalueerd. Klinische evaluatiemethoden worden elders in detail beschreven.5 De patiënten beantwoordden de vragenlijsten zelf met behulp van een computer vragenlijstsysteem en zonder enige tussenkomst van een arts.

HRQoL maatregelen omvatten evaluatie van pijn, invaliditeit, stemmingsstoornissen en kwaliteit van leven in het algemeen. De intensiteit van beenpijn en LBP werd beoordeeld met de Numerical Rating Scale of Pain (NRS).21 Invaliditeit werd gemeten met de Oswestry Disability Index.22,23 De Short-form 36 (SF-36) werd gebruikt om de kwaliteit van leven te evalueren.24 Stemmingsstoornissen werden beoordeeld met de BDI.25

Statistische analyses

Alle statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS 20 (SPSS, Chicago, IL). De categorische variabelen werden gepresenteerd als proportie. De continue variabelen werden onderworpen aan de Kolmogorov-Smirnov test om de normale verdeling te verifiëren en werden gepresenteerd als gemiddelde plus standaardafwijking of mediaan plus interkwartiel interval, afhankelijk van de verdeling. De vergelijkende analyses tussen de groepen werden uitgevoerd met de Chi-kwadraat toets voor categorische variabelen en Student’s t test of Mann-Whitney test voor continue variabelen, indien van toepassing. Om het onderscheidend vermogen na te gaan voor een één-jaars variatie van HRQoL metingen in relatie tot het Lasègue teken alleen of in combinatie met hypoesthesie, hyporreflexie of parese, berekenden wij het gebied onder de ROC curve (Receiver Operating Characteristic). Een gebied onder de ROC-curve hoger dan 0,80 of 0,90, wijst op een geschikt niveau van discriminatie in een klinische context; hoe dichter het gebied bij 0,50 komt, hoe groter de waarschijnlijkheid van willekeurige resultaten in discriminatie.

RESULTATEN

Er werden in totaal 152 opeenvolgende patiënten met LDH geassocieerd met neurologische stoornissen en ischias chirurgisch behandeld gedurende de studieperiode. Tijdens het registratieproces voldeden 57 patiënten niet aan de inclusiecriteria. (In de huidige studie werden 95 patiënten geanalyseerd die aan de inclusiecriteria voldeden.

De basislijnkenmerken van de 95 patiënten zijn samengevat in tabel 1. Het Lasègue-teken werd bij 56,8% (n = 54) van de patiënten aangetroffen in de preoperatieve periode en bij geen enkele in de postoperatieve periode. Vergelijkingen tussen de algemene kenmerken van de twee groepen brachten geen statistisch significante verschillen aan het licht met betrekking tot leeftijd, duur van de symptomen en niveau van de discusherniatie. Het vrouwelijk geslacht kwam meer voor in de Lasègue positieve groep, evenals de aanwezigheid van hyporreflexie, ondanks een gelijk aandeel van motorische en sensibele disfunctie tussen de groepen. In de preoperatieve periode werd geen verschil waargenomen met betrekking tot HRQoL tussen de groepen.

Het postoperatieve beloop van HRQoL-maten in de steekproef wordt beschreven in de figuren 2 tot en met 5. Er werd geen statistisch significant verschil in HRQoL waargenomen bij de vervolgevaluaties met betrekking tot het al dan niet aanwezig zijn van een preoperatief Lasègue-teken. Eén jaar postoperatief meldde 62,1% van de patiënten een minimale invaliditeit (positieve Lasègue: 66,7%; negatieve Lasègue: 56,1%), 32,6% een matige invaliditeit (positieve Lasègue: 29,6%; negatieve Lasègue: 36,6%), en 5,3% een ernstige invaliditeit (positieve Lasègue: 3,7%; negatieve Lasègue: 7.3%) als gevolg van een aandoening van de wervelkolom (P = 0,511).

Het discriminerend vermogen van het preoperatieve Lasègue-teken bij het bepalen van variatie in HRQoL-uitkomsten één jaar postoperatief werd als zeer laag beschouwd. Tabel 2 toont het gebied onder de curve voor de bestudeerde variabelen. Wanneer het Lasègue teken werd bestudeerd in combinatie met hypoesthesie, hyporreflexie of parese, toonden de resultaten nog steeds een zeer laag vermogen om de variatie van door de patiënt gerapporteerde uitkomsten te discrimineren.

DISCUSSIE

Deze prospectieve analyse had tot doel de klinische betekenis van de traditionele SLR-test als voorspeller van goede uitkomsten na LDH-chirurgie vast te stellen. Er was geen correlatie tussen de zelf-gerapporteerde HRQoL uitkomsten of neurologisch herstel van de patiënten en de aanwezigheid van het Lasègue teken in de preoperatieve periode. Deze bevindingen wijzen erop dat dit traditionele teken van wortelcompressie geen goede voorspeller is van verbetering na de operatie, en dat deze afwezigheid geen exclusiecriterium mag zijn voor wortel decompressie zoals in het verleden werd gerapporteerd.12,26

Bij patiënten met LDH is de Lasègue test positief wanneer de zenuwwortel geïrriteerd of gecomprimeerd is door protrusie van de tussenwervelschijf.27 Deze manoeuvre is gebaseerd op het strekken van de zenuwwortel in de wervelkolom wanneer deze niet vrij kan bewegen, veroorzaakt dit compressie en stimulatie van de durale schede die pijn veroorzaakt.19,20

De prevalentie van Lasègue tekenen in reeksen LDH zijn zeer variabel, variërend van 27% tot 94%.15,26 Dit verschil zou verklaard kunnen worden door de verschillende definities van wat een positieve Lasègue test zou zijn, vooral wat betreft de mate van beenelevatie, zodat het vergelijken van de studies een uitdaging wordt.12,15 Millisdotter et al.28 toonden een positieve SLR bij 54 van 58 patiënten met LDH, maar zij beschouwden het Lasègue teken als positief, zelfs bij een hoek van 80 graden. Woertgen et al.26 daarentegen, beschreven 38% van de patiënten met een positief Lasègue teken bij een hoek van minder dan 30 graden. In onze studie werd een positieve Lasègue test gezien bij slechts 54 patiënten (56,8%). Wij stelden positiviteit vast de patiënt herkende typische zenuwwortelpijn bij maximaal 45 graden. Een ander punt dat van invloed is op de variabiliteit in de prevalentie van dit teken is de lage inter-observer reproduceerbaarheid, met respectievelijk 33% en 96% positieve en negatieve concordantie.27 In onze studie werd het neurologisch onderzoek systematisch uitgevoerd door dezelfde twee chirurgen, waardoor dit percentage van lage reproduceerbaarheid werd verminderd.

In de literatuur is reeds vastgesteld dat de tekenen, symptomen en beeldvormingstest te zwak blijven om de werkelijke toestand van de patiënt met LDH-pijn te definiëren.7,10,13 In het algemeen is men het erover eens dat het Lasègue teken een zeer gevoelig en specifiek teken is voor chirurgisch bewezen schijfprotrusie en dat het aanhouden ervan in de postoperatieve periode correleert met een ongunstig chirurgisch resultaat.18,27 Ondanks deze bevindingen bestaat er nog steeds twijfel over het prognostische belang van dit teken in de preoperatieve periode.12,29,30

Junge et al.12 constateerden in een prospectieve studie met 12 maanden follow-up dat een positief Lasègue teken in de preoperatieve periode niet gerelateerd was aan goede of slechte chirurgische uitkomsten. Deze bevindingen worden ondersteund door Woergten et al.26, die vonden dat een positieve SLR test (tot 30 graden) niet voorspellend was voor een goede uitkomst 3 en 24 maanden postoperatief. Xin et al.20 meldden dat de pijnverdeling tijdens de SLR-test een nauwkeurige voorspelling van de plaats van de protrusie mogelijk maakt bij 88,5% van de patiënten, maar niet de voorspelling ervan met klinisch resultaat. Andere studies daarentegen rapporteerden dat een positief Lasègue teken in de preoperatieve periode een positieve voorspeller is van het resultaat.29-31 Het resultaat van onze studie geeft aan dat patiënten met een positief of negatief Lasègue teken preoperatief dezelfde resultaten blijken te hebben op het gebied van pijn, invaliditeit en kwaliteit van leven in de postoperatieve periode. Ook de analyses van het discriminatievermogen van dat teken in het voorspellen van veranderingen in HRQoL-maten één jaar postoperatief toonden geen goede associatie, noch alleen, noch in combinatie met de andere klinische tekenen van zenuwwortelinsufficiëntie.

CONCLUSIE

Het Lasègue teken is één van de meest voorkomende tekenen bij patiënten met LDH. Verschillende toepassingsmethodologieën maken het echter moeilijk om studies en inter-observer reproduceerbaarheid te vergelijken. Volgens onze gegevens was het Lasègue-teken alleen of in combinatie met andere neurologische disfuncties niet voorspellend voor de klinische uitkomst één jaar na de operatie.

ACKNOWLEDGEMENT

Deze studie werd gefinancierd door Research Grants AOSpine Latin America 2012-2013.

1. Weber H. Lumbale discus herniatie. Een gecontroleerde, prospectieve studie met tien jaar observatie. Spine (Phila Pa 1976). 1983;8(2):131-40.

2. Konstantinou K, Dunn K. Sciatica: review of epidemiological studies and prevalence estimates. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(22):2464-72.

3. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Predicting the outcome of sciatica at short-term follow-up. Br J Gen Pract. 2002;52(475):119-23.

4. Eysel P, Rompe JD, Hopf C. Prognostic criteria of discogenic paresis. Eur Spine J. 1994;3(4):214-8.

5. Falavigna A, Righesso O, Teles AR. Avaliação clínica e funcional no pré-operatório de doenças degenerativas da coluna vertebral. Coluna/Columna; 2009;8(3):245-53.

6. Postacchini F, Giannicola G, Cinotti G. Recovery of motor deficits after microdiscectomy for lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(7):1040-5.

7. Righesso O, Falavigna A, Avanzi O. Correlation between persistent neurological impairment and clinical outcome after microdiscectomy for treatment of lumbar disc herniation. Neurochirurgie. 2012;70(2):390-6.

8. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Diagnostische waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij patiënten met verdenking op ischias ten gevolge van discusherniatie: een systematische review. J Neurol. 1999;246(10):899-906.

9. Andersson GB, Brown MD, Dvorak J, Herzog RJ, Kambin P, Malter A, et al. Consensus summary of the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 1996. 21(Suppl 24):75S-8.

10. Deville WL, van der Windt DA, Dzaferagić A, Bezemer PD, Bouter LM. The test of Lasegue: systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs. Spine (Phila Pa 1976). 2000. 25(9):1140-7.

11. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA.1992;268(6):760-5.

12. Junge A, Dvorak J, Ahrens S. Predictors of bad and good outcomes of lumbar disc surgery. A prospective clinical study with recommendations for screening to avoid bad outcomes. Spine (Phila Pa 1976). 1995;20(4):460-8.

13. Falavigna A, Righesso Neto O, Bossardi J, Hoesker T, Gasperin PC, Silva PG, et al. Qual a relevância dos sinais e sintomas no prognóstico de pacientes com hérnia de disco lombar? Coluna/Columna. 2010;9(2):186-92.

14. Forst JJ. Contribution a l’étude de la sciatique. Parijs: Faculte de Medecine; 1881.

15. Kortelainen P, Puranen J, Koivisto E, Lähde S. Symptoms and signs of sciatica and their relation to the localization of the lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 1985;10(1):88-92.

16. Lewis PJ, Weir BK, Broad RW, Grace MG. Lange termijn prospectieve studie van lumbosacrale discectomie. J Neurosurg, 1987;67(1):49-53.

17. Loupasis GA, Stamos K, Katonis PG, Sapkas G, Korres DS, Hartofilakidis G. Zeven- tot twintigjarig resultaat van lumbale discectomie. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(22):2313-7.

18. Jonsson B, Stromqvist B. Significance of a persistent positive straight leg raising test after lumbar disc surgery. J Neurosurg. 1999;91(Suppl 1):50-3.

19. Rebain R, Baxter GD, McDonough S. A systematic review of the passive straight leg raising test as a diagnostic aid for low back pain (1989 to 2000). Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(17):E388-95.

20. Xin SQ, Zhang QZ, Fan DH. Significance of the straight-leg-raising test in the diagnosis and clinical evaluation of lower lumbar intervertebral disc protrusion. J Bone Joint Surg Am. 1987;69(4):517-22.

21. Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studies met pijnbeoordelingsschalen. Ann Rheum Dis. 1978;37(4):378-81.

22. Rodiek SO. . Radiologe. 2001;41(11):976-86.

23. Vigatto R, Alexandre NM, Correa Filho HR. Development of a Brazilian Portuguese version of the Oswestry Disability Index: cross-cultural adaptation, reliability, and validity. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(4):481-6.

24. Ware JE Jr, Sherbourne CD. De MOS 36-item korte-vorm gezondheidsenquête (SF-36). I. Conceptueel kader en selectie van items. Med Care. 1992;30(6):473-83.

25. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry. 1961;4:561-71.

26. Woertgen C, Rothoerl RD, Breme K, Altmeppen J, Holzschuh M, Brawanski A.Variability of outcome after lumbar disc surgery. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(8):807-11.

27. van den Hoogen HJ, Koes BW, Devillé W, van Eijk JT, Bouter LM. The inter-observer reproducibility of Lasegue’s sign in patients with low back pain in general practice. Br J Gen Pract. 1996;46(413):727-30.

28. Millisdotter M, Stromqvist B, Jonsson B. Proximal neuromuscular impairment in lumbar disc herniation: a prospective controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(12):1281-9.

29. Dvorak J, Gauchat MH, Valach L. The outcome of surgery for lumbar disc herniation. I. A 4-17 years’ follow-up with emphasis on somatic aspects. Spine (Phila Pa 1976). 1988;13(12):1418-22.

30. Herron LD, Turner J. Patients selection for lumbar laminectomy and discectomy with a revised objective rating system. Clin Orthop Relat Res. 1985;(199):145-52.

31. Abramovitz JN, Neff SR. Lumbar disc surgery: results of the Prospective Lumbar Discectomy Study of the Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons. Neurochirurgie. 1991;29(2):301-7.