Nieuw onderzoek suggereert dat zo’n 40% van de chronische lage rugpijn (CLBP) veroorzaakt zou kunnen worden door bacteriën, en dat een aanzienlijk percentage van de mensen met lage rugpijn als gevolg van een hernia en zwelling in de wervelkolom verlichting zou kunnen vinden door het nemen van een antibioticum.

Onderzoekers van de onderzoeksafdeling van het Spine Center van Zuid-Denemarken, Universiteit van Zuid-Denemarken, Odense, onder leiding van Hanne B. Albert, PhD, concluderen dat antibiotica kunnen worden overwogen als een behandelingsoptie voor patiënten met chronische lage rugpijn, maar met de nodige voorzichtigheid.

De auteurs suggereren dat langdurige antibiotica niet “zonder de nodige overwegingen” moeten worden voorgeschreven. Lage rugpijn komt zo vaak voor in de gemeenschap dat er gevaren zouden kunnen zijn als het lukraak wordt gebruikt, schrijven ze.

“Maar omdat veel patiënten, zoals in deze proef, met ziekteverlof zijn met het risico hun baan te verliezen en een hoge pijnstillerinname hebben, suggereren we dat antibiotica, wanneer toegepast volgens de lijnen van dit MAST-protocol, geschikt kunnen zijn in deze subgroep, d.w.z. CLBP met Modic type 1 veranderingen. We ondersteunen niet de stelling dat alle patiënten met lumbale pijn een proefkuur antibiotica moeten krijgen.”

Hun bevindingen, gepubliceerd in 2 papers, 1 een gerandomiseerde trial van antibiotica voor lage rugpijn, zijn gepubliceerd in het aprilnummer van het European Spine Journal.

Positieve culturen

Een geschatte 80% van de Amerikanen heeft lage rugpijn op een bepaald punt in hun leven, schrijven de auteurs, en rugpijn is de meest voorkomende reden voor afwezigheid op de werkplek.

De eerste van 2 studies toont aan dat patiënten met een anaerobe geïnfecteerde schijf meer kans hebben op het ontwikkelen van Modic change (MC) (botoedeem) in de aangrenzende wervels na discusherniatie, wat een rol van bacteriën suggereert bij het ontwikkelen van Modic changes.

De studie omvatte 61 volwassenen (gemiddelde leeftijd, 46,4 jaar; 27% vrouw) die MRI-bevestigde lumbale discusherniatie hadden en een operatie ondergingen. Alle patiënten waren immunocompetent. Geen enkele patiënt had een eerdere epidurale steroïdeninjectie gekregen of een eerdere rugoperatie ondergaan.

Met gebruikmaking van strikte antiseptische steriele protocollen, verzamelden onderzoekers 5 weefselmonsters van elke patiënt. In totaal waren microbiologische culturen positief bij 46% van de patiënten. Anaerobe kweken waren positief bij 43% van de patiënten, en 7% van hen had dubbele microbiële infecties, met 1 aerobe en 1 anaerobe kweek. Geen enkel weefselmonster bevatte meer dan 2 soorten bacteriën.

Het anaërobe micro-organisme Propionibacterium acnes werd aangetroffen in 40% van het totale cohort en in 86% van degenen met positieve microbiologie. Deze bacteriën leven typisch in de menselijke huid en haarfollikels en tandvlees.

De resultaten toonden aan dat bij de schijven met een kern met anaerobe bacteriën, 80% nieuwe MC ontwikkelde in de wervels grenzend aan de vorige discushernia. Daarentegen ontwikkelde geen van de patiënten met aerobe bacteriën en slechts 44% van degenen met negatieve kweken nieuwe MC.

De associatie tussen een anaerobe kweek en nieuwe MC was zeer statistisch significant (P = .0038), met een odds ratio van 5,60 (95% betrouwbaarheidsinterval, 1,51 – 21,95).

De auteurs zeiden dat het onwaarschijnlijk is dat de gedetecteerde bacteriën het resultaat zijn van intra-operatieve huidcontaminatie. Zij wezen erop dat de procedures werden uitgevoerd onder de strengste steriele omstandigheden. Bovendien, als huidcontaminatie de oorzaak van de infectie was, zou een patroon van meerdere huidbacterieculturen worden waargenomen, wat niet het geval was.

Waarom zouden sommige patiënten MC ontwikkelen terwijl er geen micro-organismen aanwezig zijn in hun hernia kernweefsel? De auteurs speculeren dat dit te wijten zou kunnen zijn aan een biochemisch effect dat oedeem weerspiegelt dat secundair is aan microbreuken en daaropvolgende ontsteking, of het resultaat is van een ontstekingsproces als gevolg van pro-inflammatoire chemicaliën die vanuit de nucleus pulposus door de microbreuken dringen.

Antibiotic Randomized Trial

De tweede studie, een dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek, toonde aan dat een antibioticaprotocol significant effectiever was dan placebo in het verminderen van pijn en invaliditeit. Deze studie omvatte 162 volwassenen met chronische lage rugpijn die was ontstaan na een eerdere discushernia en langer dan 6 maanden had geduurd.

Deze patiënten hadden ook botoedeem, zoals blijkt uit Modic type 1 veranderingen in de wervels grenzend aan de eerdere hernia. Dergelijke veranderingen in de wervels komen voor bij 6% van de algemene bevolking en bij 35% tot 40% van de mensen met lage rugpijn.

De patiënten werden willekeurig toegewezen aan amoxicilline-clavulanaat (500 mg/125 mg; Bioclavid) of identiek placebo 3 maal daags gedurende 100 dagen en werden blind geëvalueerd op de basislijn, het einde van de behandeling en 1 jaar.

De analyse omvatte 144 patiënten die de 1-jarige follow-up voltooiden. De antibioticagroep verbeterde op alle primaire uitkomstmaten, inclusief ziektespecifieke score op de Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ), en lumbale pijn. De verbetering hield aan vanaf de 100-dagen follow-up tot de 1-jaars follow-up.

De verbeteringen in de antibioticagroep waren zeer statistisch significant op alle gemeten uitkomsten, waaronder secundaire uitkomsten van pijn in het been, aantal uren met pijn in de laatste 4 weken, globaal waargenomen gezondheid, en dagen met ziekteverlof, onder andere.

Bij voorbeeld, op baseline, 100 dagen, en 1 jaar, waren de ziektespecifieke handicap-RMDQ-scores voor de antibioticagroep 15,0, 11,5, en 7,0, en voor placebo waren ze 15,0, 14,0, en 14,0 (P = .0001 voor het verschil tussen placebo- en antibioticagroep op 1 jaar follow-up). Voor rugpijn waren de cijfers voor de antibioticagroep 6,7, 5,0, en 3,7 en voor placebo 6,3, 6,3, en 6,3. (P = .0001 voor verschil).

Voor lage rugpijn, die aan het begin van de studie door alle patiënten werd ervaren, meldde 67,5% van de antibioticagroep deze pijn na 1 jaar tegenover 94,0% van de placebogroep (P = .0001 voor verschil). Het percentage van degenen met constante pijn werd verminderd van 73,5% tot 19,5% in de antibioticagroep en van 73,1% tot 67,2% in de placebogroep (P = .0001 voor verschil).

Er was een trend in de richting van een dosis-responsrelatie, waarbij antibiotica met een dubbele dosis effectiever waren; dit was echter niet statistisch significant omdat de studie niet was aangedreven voor deze vergelijking.

Gewoonteverschijnselen kwamen vaker voor in de antibioticagroep (65% van de deelnemers) dan in de placebogroep (23%).

Chirurgische setting

In een redactioneel commentaar bij de publicatie wijst Max Aebi, MD, van het MEM Research Center for Orthopaedic Surgery, Institute for Evaluative Research in Orthopedic Surgery, University of Berne, Zwitserland, en hoofdredacteur van het European Spine Journal, erop dat eerdere studies hebben aangetoond dat MC I 6 keer zo vaak voorkomt bij de lage rugpijnpopulatie als bij de algemene bevolking. De relatie kan mechanisch zijn, schrijft hij, “maar onder bepaalde omstandigheden kunnen laag virulente infecties een sleutelrol spelen.”

Deze nieuwe papers tonen niet alleen aan dat patiënten die geïnfecteerd zijn met hernia kernmateriaal door anaerobe bacteriën bij lumbale discusherniatie nieuwe MC I ontwikkelen in aangrenzende wervels, maar ook dat patiënten met lage rugpijn en MC I na lumbale discusherniatie significant verbeterden met een antibiotica protocol, schrijft dr. Aebi schrijft.

“Dit suggereert sterk dat een oorzaak van lage rugpijn in combinatie met MC I van laaggradige infectieuze aard is in geval van eerdere discusherniatie,” zei hij.

Hij waarschuwt echter dat het ethisch onmogelijk is om biopsiestalen te nemen van al deze patiënten; dit zou alleen kunnen worden gedaan bij degenen die een operatie hebben ondergaan na discusherniatie. De auteurs stellen “de voor de hand liggende hamvraag” of de in het kernmateriaal aangetroffen bacteriën het gevolg zijn van infectie of van intraoperatieve besmetting, schrijft hij, en geven vervolgens een “plausibel” antwoord waarom een dergelijke besmetting “hoogst onwaarschijnlijk” is.”

“Niettemin,” schrijft Dr. Aebi, “is verder onderzoek nodig om aan te tonen wat er precies gebeurt bij patiënten met discushernia die MC I en lage rugpijn ontwikkelen en die niet zijn geopereerd. Hoe zouden we kunnen aantonen dat er bij deze fractie van patiënten evenveel anaerobe infecties van het nucleusmateriaal zouden kunnen optreden? Door markers van de anaërobe bacteriën of van specifiek infectieus weefsel, die zichtbaar zouden kunnen worden gemaakt bij beeldvorming? Door fijne naald biopsie?”

Weten van deze antwoorden zou de huidige studieresultaten “nog explosiever” maken in termen van een beter begrip van lage rugpijn en overeenkomstige MRI-veranderingen, zei Dr. Aebi. “We wachten graag op verder innovatief onderzoek op dit gebied.”

De auteurs hebben geen relevante financiële relaties bekend gemaakt.

Eur Spine J. 2013;22:690-696, 697-707, 689. Abstract Redactioneel