Abstract

De tandheelkundige anatomie is de studie van de morfologie van de verschillende gebitselementen in het menselijk gebit. De toepassing van tandheelkundige anatomie in de klinische praktijk is belangrijk, en tandartsen moeten een grondige kennis hebben van de morfologie van de tanden. Soms kunnen als gevolg van genetische variatie, omgevingsfactoren, het dieet van een individu en ras, variaties in de morfologie van het gebit worden waargenomen. Deze variaties zijn uitgebreid bestudeerd door antropologisch onderzoekers om een bepaald ras te definiëren. Tot de meest waargenomen veranderingen behoren knijpervormige lateralen, schopvormige snijtanden, en extra knobbels op molaren. Bij de maxillaire en mandibulaire eerste premolaren zijn vaak variaties in het aantal wortels vastgesteld. Maar de variaties met betrekking tot de kroon morfologie zijn gering. Wij rapporteren een eerste gedocumenteerde ongewone presentatie van maxillaire en mandibulaire eerste premolaren met drie-cusps patroon bij een vrouwelijke patiënte.

1. Inleiding

De dentale antropologie is de studie van de oorsprong en variaties in de menselijke dentitie. Deze structurele variaties worden gebruikt om een populatie of een ras te bepalen. De tandheelkundige antropologische structuren die nuttig zijn bij de identificatie omvatten metrische en niet-metrische kenmerken. De studie van de tandmorfologie (niet-metrische kenmerken) kan gemakkelijk worden geobserveerd en gedocumenteerd. Niet-metrische gebitskenmerken (NDT’s) zijn waardevol omdat zij een hoge taxonomische waarde bezitten en gebruikt zijn om biologische verwantschappen tussen diverse populaties in te schatten, wat vergelijkende analyse van de historische, culturele en biologische ontwikkeling van primitieve en moderne menselijke groepen mogelijk maakt. NDT kan worden gebruikt om populatieverschillen te evalueren aan de hand van micro-evolutionaire processen die op hun beurt informatie geven over raciale variaties onder de populatie. Het is dus belangrijk om systematisch de morfologische variatie in de klinische tandheelkundige geschiedenis van elke persoon te beschrijven. De meest bestudeerde kenmerken zijn de grootte, het aantal en de plaats van de kuspen, het occlusale patroon, de wortelconfiguratie en het aantal wortels.

Maxillaire eerste premolaren worden morfologisch beschreven met twee cuspen en twee wortels, terwijl de mandibulaire eerste premolaar twee cuspen en één wortel heeft, waarbij de linguale cusp in de meeste gevallen rudimentair is. Bovenop deze basisvormen van tanden en kiezen komen kleine morfologische variaties voor, die zowel bij het melkgebit als bij het blijvende gebit voorkomen. Dergelijke variaties zijn erfelijk en afhankelijk van vele genen, cultuur, levensomstandigheden, dieet, en aanpassingsprocessen . De gemeenschappelijke variatie gedocumenteerd in de morfologie van maxillaire eerste premolaar is de aanwezigheid van drie wortelkanalen met de incidentie van 5-6% . Donald HM vond morfologische variaties in maxillaire eerste premolaar in twee meisjes en een jongen van Papago indianen. Hij stelde vast dat de buccolingale dimensie van de kroon groter was in vergelijking met de tweede maxillaire premolaar. De buccale cusp was aangetast in de studiepopulatie, die de aanwezigheid toonde van hypertrofische mediale occlusale paracone rand. Ook Brabant et al. constateerden een verhoogde buccolinguale dimensie van maxillaire eerste premolaren als gevolg van de aanwezigheid van supernumeraire cusp op het buccale oppervlak van de paracone. Afgezien van deze rapporten die werden gedocumenteerd in de late jaren 1960, zijn er geen andere gevallen gedocumenteerd waarin variatie in de kroon morfologie van de maxillaire eerste premolaar werd gemeld. Aanwezigheid van een drie-cusp patroon in de mandibulaire tweede premolaar is een normaal verschijnsel. Veel voorkomende variatie in de kroon morfologie waargenomen in deze tand is de aanwezigheid van vier cuspen en tubercle . De gerapporteerde variatie in de kroon morfologie van mandibulaire eerste premolaar varieert van geen linguale cusp tot maar liefst vier linguale cusplets.

In dit artikel rapporteren we eerste ongebruikelijke geval met drie cusp kroon patroon in de maxillaire en mandibulaire eerste premolaren in een vrouwelijke patiënt.

2. Case Report

Een 46-jarige vrouwelijke patiënt meldde zich met een hoofdklacht van drainerende sinus in de alveolaire mucosa van 16. Bij onderzoek toonde 16 de aanwezigheid van een metalen kroonrestauratie die ongeveer 5 jaar geleden wortelkanaal behandeld was. Zilver amalgaam vulling restauratie met 17 en 37 was aanwezig. Porselein versmolten tot metalen bruggen was aanwezig bij 45, 46, 47 en 24, 25, 26, 27 en porselein versmolten tot metalen kroon op 34.

We merkten ook een ongebruikelijke variatie in de kroon morfologie van 14 (rechter maxillaire eerste premolaar) en 44 (rechter mandibulaire eerste premolaar). Beide kronen vertoonden een drie-cusp patroon met een “Y” vormige occlusale groef. Er was een buccale cusp en twee linguale cuspen, mesiolinguaal en distolinguaal gescheiden door de groef die zich uitstrekte naar het linguale oppervlak en leek op een linguale ontwikkelingsgroef. Aan de contralaterale zijde onderzochten we of hetzelfde fenomeen bestond, maar 34 waren wortelkanaal behandeld met porselein gesmolten metalen kroon en 24 hadden een kroon die een abutment was voor een brug. In het geval van de mandibulaire eerste premolaar kon de mogelijkheid van transpositie niet worden vastgesteld omdat 45 een abutment voor een brug was. Van de twee linguale cuspen in 44 was de mesiolinguale cusp meer prominent (Figuur 1(a) en 1(b)) en in het geval van 14 was de mesiolinguale cusp marginaal groter dan de distolinguale cusp (Figuur 2(a) en 2(b)). Het occlusale aspect van 14 en 44 toonde goed ontwikkelde marginale richels en prominente mesiale en distale fossa. De mesiale en distale occlusale ontwikkelingsgroef was prominent en werd verlengd tot de marginale ridge in 14, terwijl het minder prominent was in 44. De occlusie was klasse I, en er was geen interferentie in de occlusie met tegenoverliggende tanden ten opzichte van 14 en 44. De buccale cusp van 44 occludeerde in de centrale pit van 14 (op de overgang van occlusale en palatale groef). De distolingale cuspen van beide tanden waren niet in contact met de tegenoverliggende tanden, omdat ze klein van omvang waren. Het emerging patroon en de timing van de tanden waren normaal. De intra-orale periapicale radiografie van 14 toonde geen wortelvariaties (Figuren 3(a) en 3(b)). De dikte van glazuur en dentine bleken normaal te zijn. De kroonomvang van de tanden werd gemeten met een digitale schuifmaat op een afgietsel. De mesiodistale afmeting van 14 was 6,62 mm en buccolingaal 7,84 mm. De mesiodistale dimensie van 44 was 5,85 mm en buccolingaal was 7,86 mm.

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(a)
(b)

Figuur 2

(a) Spiegelbeeldfoto waarop 14 met mesiolinguale en distolinguale cusp te zien zijn. (b) Foto van maxillair afgietsel waarop 14 te zien is met typische “Y”-vormige occlusale groef, 3 cuspen en een prominente linguale groef.

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Discussie

De meest voorkomende morfologische variaties beschreven in de tandheelkundige anatomie omvatten de aanwezigheid van een schop-vormige maxillaire centrale snijtand, een pin-vormige maxillaire laterale snijtand, een extra cusp op de maxillaire eerste blijvende molaar, een extra cusp op de mandibulaire tweede premolaar waardoor de tand in totaal vier cuspen heeft, een verminderde grootte of het ontbreken van een distopalatale cusp op de maxillaire tweede molaar. “Soms blijven sommige van deze veranderingen onopgemerkt en worden ze niet gedocumenteerd in de tandartspraktijk.”

Kennis van enkele veel voorkomende variaties in tandmorfologie van elke individuele tand kan helpen bij het uitvoeren van tandheelkundige behandelingen en kan ook worden gebruikt voor antropologisch onderzoek om de populatie te identificeren.

Wij rapporteren een allereerste gedocumenteerd geval van maxillaire eerste premolaar en mandibulaire eerste premolaar die drie cuspen vertonen. Het is een van de zeldzame variaties waargenomen. Beide tanden vertoonden de klassieke aanwezigheid van mesiolinguale en distolinguale cuspen. Waarschijnlijk was dezelfde morfologie van de kroon aanwezig aan de contralaterale zijde, maar dat konden we niet bevestigen omdat patiënt porselein gesmolten metaal kronen had op 34 en 24 een abutment was voor een brug. De grootte van de tanden leek mesiodistaal groter in vergelijking met de normale gemiddelde afmeting.

De etiologie voor extra cuspvorming is onbekend. Vroeger werd gedacht dat het te wijten was aan overactiviteit van de tandlamina. Maar nu wordt aangenomen dat PAX en MSX genen verantwoordelijk zijn voor variatie in de vorm van de tanden. Extra hoektanden ontstaan door abnormale proliferatie en vouwing van een deel van het binnenste glazuurepitheel (IEE) samen met de aangrenzende ectomesenchymale cellen van de tandpapil in het stellate reticulum van het glazuurorgaan tijdens de klokfase van de tandvorming. De resulterende vorming wordt gedefinieerd als ofwel een tuberkel ofwel een extra vaste verhoging op een deel van het kroonoppervlak.

Huidig embryologisch bewijs suggereert dat primaire en secundaire glazuurknopen de vouwing van IEE sturen, die de karakteristieke morfologie van de kroon bepaalt. Glazuurknopen beginnen zich te vormen in de dopfase van de tandontwikkeling en de plaats van de primaire glazuurknoop valt samen met de vermoedelijke apex van de eerst-vormende tandkaak, en vervolgens ontwikkelen zich secundaire glazuurknopen tijdens de klokfase, die samenvalt met het aantal en de positie van de andere vermoedelijke tandkiezen.

Eglazuurknopen zijn tijdelijke condensaties van IEE die zich bevinden in het stellate reticulum boven op de IEE die naar de tandpapil uitsteekt. De glazuurknoop fungeert als een signaalcentrum en bestaat uit niet-delende cellen, en stimuleert snelle proliferatie van aangrenzend tandepitheel, hoewel zij zelf niet-proliferatief zijn. Deze relatie lijkt centraal te staan bij de vorming van de tandkuspen. Plaatselijke verschillen in celproliferatie veroorzaken het vouwen van het IEE, waarbij de glazuurknopen het aantal en de positie van de vermoedelijke hoektanden bepalen. Tijdens dit proces zijn topografische verschillen in de proliferatie van het epitheel verantwoordelijk voor de hoekigheid van de hoektanden en ook voor verschillen in de hoogte van de hoektanden. Dit wijst erop dat activator van de primaire glazuurknoop de expressie van secundaire glazuurknopen reguleert. De resulterende slagtand morfogenese en posities lijken sequentieel te worden bepaald, en slagtanden die laat in de ontwikkeling worden gevormd, na de hoofd slagtanden, zijn typisch klein. De secundaire tandglazuurknopen verspreiden zich na de vorming van de slagtanden, wat wijst op het einde van de kroonmorfogenese. Bovendien wordt het werkelijke aantal slagtanden in elke tand ook bepaald door het begin van de wortelvorming. Dit kan de waarschijnlijke reden zijn voor de aanwezigheid van drie cuspen in ons geval.

Er wordt ook gezegd dat maxillaire premolaren en mandibulaire eerste premolaar zich ontwikkelen vanuit vier lobben (mesiale, distale, buccale en palatale), terwijl mandibulaire tweede premolaar, die vaak twee linguale cuspen heeft, zich ontwikkelt vanuit vijf lobben (mesiale, buccale, distale, mesiolinguale en distolinguale lobben). In dit geval hebben de maxillaire eerste premolaar en de mandibulaire eerste premolaar zich waarschijnlijk ontwikkeld uit vijf lobben en vertonen dus drie cuspen.

4. Conclusie

Wij presenteren een eerste gerapporteerd geval van drie-cusp patroon van maxillaire en mandibulaire eerste premolaar. Dit kan worden beschouwd als een van de morfologische variaties die kunnen worden gezien en is niet suggestief van een soort van een ontwikkelings-anomalie. Het zijn normale morfologische kenmerken van het gebit. Als tandarts moeten we ons bewust zijn van dergelijke morfologische variaties die tijdens routine tandheelkundig onderzoek worden waargenomen en moeten we niet al te dogmatisch zijn over de standaard morfologische kenmerken van het gebit. Een goede documentatie van deze variaties kan antropologen helpen bij hun studie van een populatie.