MEDICATIEFOUTEN IN DE VERPLEGING: COMMON TYPES, CAUSES, AND PREVENTION

Medicatiefouten in de verpleging: veelvoorkomende soorten, oorzaken, en preventie

Zorgmedewerkers staan vandaag voor meer uitdagingen dan ooit tevoren. Artsen zien elk uur van elke dag meer patiënten, en al het personeel in de gezondheidszorg, inclusief artsen, verpleegkundigen en beheerders, moet zich aanpassen aan de eisen van nieuwe technologie in de gezondheidszorg, zoals elektronische patiëntendossiers (EHR) systemen en geautomatiseerde orderinvoer voor zorgverleners (CPOE) systemen.

Overwerk en systemische problemen kunnen en leiden tot medische fouten, duizenden zelfs, elk jaar, volgens een rapport uit 1999 van het Institute of Medicine. Ten tijde van het rapport vielen er jaarlijks tussen de 44.000 en 98.000 doden als gevolg van medische fouten.1

Heden ten dage zijn de cijfers nog alarmerender; volgens Medcom Trainex.2 Overweeg het volgende:

• Zo veel als 400.000 Amerikanen bezwijken jaarlijks aan medische fouten.
• Andere 10.000 mensen lijden aan complicaties elke dag.
• De totale kosten van deze fouten, met inbegrip van verloren inkomen en productiviteit, invaliditeit, en de kosten van aanvullende zorg, worden geschat op tussen de $ 17 miljard en $ 29 miljard per jaar.

Medische fouten zijn niet alleen kostbaar in geld, maar ook kostbaar in termen van verlies van vertrouwen in het gezondheidszorgsysteem door patiënten, verminderde tevredenheid van patiënten, en een verslechterd moreel onder zorgverleners, die zich vaak machteloos voelen om de situatie te veranderen.

Het is belangrijk op te merken dat een van de belangrijkste conclusies van het rapport van het Instituut is dat de meerderheid van de medische fouten niet het gevolg is van incompetentie of roekeloosheid van verpleegkundigen en andere gezondheidswerkers, maar eerder van gebrekkige systemen, gefragmenteerde processen en werkomstandigheden (bijv,

De sterfgevallen als gevolg van medische fouten zijn tragisch, niet alleen voor patiënten en hun families, maar ook voor de zorgverleners die verantwoordelijk zijn, zoals een artikel pijnlijk benadrukte over de tragische fout van een verpleegster een paar jaar geleden.

Er zijn vele soorten medische fouten, en ze kunnen overal in het gezondheidszorgsysteem voorkomen – van ziekenhuizen tot verpleeghuizen tot apotheken. De focus van dit artikel ligt op medicatiefouten in de verpleging. We bekijken verschillende soorten medicatiefouten, hoe ze optreden en welke preventieve maatregelen nodig zijn om deze fouten te beperken.

FRAGMENTATIE EN DECENTRALISATIE: HOOFDPROBLEMEN IN DE GEZONDHEIDSZORG

Het gefragmenteerde karakter van ons gezondheidszorgsysteem heeft bijgedragen aan een epidemie van medicatiefouten en andere medische fouten. Wanneer patiënten meerdere zorgverleners in verschillende settings bezoeken – al dan niet vrijwillig – is het resultaat vaak versnippering van informatie. De ene arts heeft mogelijk geen toegang tot dezelfde patiëntinformatie als de andere – een van de belangrijkste oorzaken van medicatiefouten.

Medicatiefoutstatistieken

Zevenenzeventig procent van de mensen in de VS neemt ten minste één medicijn per dag, en meer dan de helft van alle Amerikanen neemt er twee.3 Elke dag sterft er ten minste één in de VS als gevolg van een medicatiefout, en ongeveer 1,3 miljoen mensen raken jaarlijks gewond als gevolg van medicatiefouten. 4

TYPES VAN MEDICATIEFOUTEN

Medicatiefouten kunnen overal in het traject optreden, van de arts die de medicatie voorschrijft tot de zorgverlener die de medicatie toedient.

De verschillende soorten medicatiefouten omvatten (maar zijn niet noodzakelijkerwijs beperkt tot):

• Voorschrijffouten , waarbij de selectie van een geneesmiddel onjuist is op basis van de allergieën of andere indicaties van de patiënt. Bovendien kan de verkeerde dosis, vorm, hoeveelheid, route (oraal vs. intraveneus), concentratie of snelheid van toediening worden gebruikt.
• Omissiefouten , waarbij een medicatiedosis niet wordt toegediend voordat de volgende is gepland.
• Foutieve tijdstippen , waarbij een medicatie wordt toegediend buiten het vooraf bepaalde interval van het geplande tijdstip.
• Verkeerde doseringsfouten , waarbij een grotere of kleinere hoeveelheid van een medicijn wordt toegediend dan nodig is om de toestand van de patiënt te beheersen.
• Verkeerde doseringsfouten , waarbij de juiste dosering is voorgeschreven, maar de verkeerde dosis is toegediend.
• Verkeerde toedieningstechnische fouten , zoals het intraveneus toedienen van een medicijn in plaats van oraal.
• Verkeerde medicijnbereidingsfouten , waarbij een medicijn onjuist is samengesteld (d.w.z., te veel of te weinig verdunningsvloeistof toegevoegd wanneer een geneesmiddel wordt gereconstitueerd).
• Fragmentarische zorgfouten , waarbij een gebrek aan communicatie bestaat tussen de voorschrijvende arts en andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg.

Dit zijn slechts enkele van de vele mogelijke medicatiefouten die kunnen optreden.

VOORZIENINGEN VAN MEDICATIEFOUTEN

• Afleiding : Een verpleegster die afgeleid is, kan “diazepam” lezen als “diltiazem”. Het resultaat is niet onbelangrijk-als diazepam per ongeluk wordt toegediend, kan het de patiënt verdoven, of erger (b.v. als de patiënt een allergie heeft voor het geneesmiddel).
• Omgeving : Een verpleegster die chronisch overwerkt is, kan uit uitputting medicatiefouten maken. Daarnaast kunnen gebrek aan goede verlichting, warmte/koude en andere omgevingsfactoren afleiding veroorzaken die tot fouten leiden.
• Gebrek aan kennis/begrip : Verpleegkundigen die geen volledige kennis hebben over de werking van een geneesmiddel, de verschillende namen (generiek en merk), de bijwerkingen, de contra-indicaties, etc. kunnen fouten maken.
• Onvolledige patiënteninformatie : Het ontbreken van informatie over voor welke medicijnen een patiënt allergisch is, andere medicijnen die de patiënt gebruikt, eerdere diagnoses, of huidige labresultaten kunnen allemaal leiden tot fouten. Verpleegkundigen die het niet zeker weten, moeten het altijd aan de arts vragen of het navragen bij een andere verpleegkundige.
• Geheugenverlies: Een verpleegkundige kan weten dat een patiënt allergisch is, maar het vergeten. Dit wordt vaak veroorzaakt door afleiding. Vergeten een maximale dagelijkse dosis op te geven voor een “as required” geneesmiddel is een ander voorbeeld van een geheugenfout.
• Systemische problemen : Medicijnen die niet goed geëtiketteerd zijn, medicijnen met vergelijkbare namen die in elkaars nabijheid worden geplaatst, gebrek aan een scansysteem voor streepjescodes, en andere problemen kunnen leiden tot medische fouten.

VOORKOMEN VAN MEDICATIEFOUTEN

Verpleegkundigen hebben misschien niet de bevoegdheid om infrastructurele veranderingen door te voeren, maar ze hebben wel de macht om noodzakelijke veranderingen voor te stellen en voorzorgsmaatregelen te nemen om medicatiefouten te voorkomen, waaronder de volgende:

KEN DE PATIËNT

Dit omvat de naam van de patiënt, leeftijd, geboortedatum, gewicht, vitale functies, allergieën, diagnose, en de huidige labresultaten. Als patiënten een barcode-armband hebben, gebruik die dan. De extra administratietijd die het gebruik van armbandsystemen met zich meebrengt, heeft ertoe geleid dat sommige verpleegkundigen potentieel gevaarlijke “workarounds” hebben gecreëerd om het scannen van barcodes te vermijden. Maak deze potentieel gevaarlijke fout niet – gebruik alle informatie die tot uw beschikking staat om de veiligheid van de patiënt te waarborgen en vermijd sluiproutes.

KEN DE DRUG

Verpleegkundigen moeten toegang hebben tot nauwkeurige, actuele, direct beschikbare medicijninformatie, of de informatie nu afkomstig is van geautomatiseerde medicijninformatiesystemen, ordersets, tekstreferenties of patiëntprofielen. Als u vragen of zorgen heeft over een geneesmiddel, negeer dan niet uw instinct – vraag het. Vergeet niet dat u nog steeds verantwoordelijk bent, zelfs als de arts de verkeerde medicatie heeft voorgeschreven, de verkeerde dosis, de verkeerde frequentie, enz.

HOUDEN LIJNEN VAN COMMUNICATIE OPEN

Breuken in de communicatie tussen artsen, verpleegkundigen, apothekers en anderen in het gezondheidszorgsysteem kunnen leiden tot medicatiefouten. De “SBAR”-methode kan helpen om miscommunicatie te verminderen. SBAR (Situatie, Achtergrond, Beoordeling, Aanbeveling) werkt als volgt:

• Situatie: “De situatie is dat de heer Smith klaagt over pijn op de borst.”
• Achtergrond: “Hij heeft gisteren een heupoperatie ondergaan. Ongeveer twee uur geleden begon hij te klagen over pijn op de borst. Zijn pols is 115, en hij is kortademig en onrustig.”
• Beoordeling: “Mijn inschatting is dat meneer Smith mogelijk een hartstilstand heeft.”
• Aanbeveling: “Mijn aanbeveling is dat u hem onmiddellijk ziet, en dat we hem onmiddellijk aan O2 en een pijnstiller geven. Bent u het daarmee eens?”

Communicatie is van vitaal belang, omdat het de hoofdoorzaak is van veel sentinel events, volgens de Joint Commission (TJC).5

DOUBLE CHECK HIGH ALERT MEDICINES

High-alert medicijnen zoals heparine kunnen verwoestende gevolgen hebben als ze niet goed worden toegediend. Een tragisch geval waarbij drie zuigelingen overleden na een overdosis heparine, was het gevolg van een misleidende verpakking. Sinds dit incident gebruikt de medicijnfabrikant grotere lettergroottes, afscheurbare waarschuwingsetiketten en verschillende kleuren om medicijndoses te onderscheiden.6 Medicijnen zien er vaak hetzelfde uit en klinken ook hetzelfde – dit kan een bron van fouten zijn. Controleer high alert medicatie dubbel met een andere verpleegkundige om accidentele overdosering en andere medicatiefouten te voorkomen.

DOCUMENTEER ELKE toegediende DRUG

Nauwkeurige documentatie is essentieel en moet accurate registratie van de medicijninformatie, de naam van het medicijn, de dosis, de route, het tijdstip, de reactie van de patiënt en elke weigering van het medicijn door de patiënt bevatten.

BEDRIJF EEN ACTIEVE ROL IN HET CORRECTEREN VAN DOOR U OPGELEGDE PROBLEMEN

Als u ziet dat op elkaar lijkende of op elkaar lijkende medicijnen naast elkaar worden bewaard, vraag dan uw supervisor om het probleem te corrigeren en benadruk daarbij het verhoogde risico op medicatiefouten. Vraag dat medicatie met elkaar in overeenstemming wordt gebracht (d.w.z. dat de namen, doseringen en toedieningswegen van alle medicatie worden vergeleken om conflicten op te sporen). Verzoek om een barcodesysteem in te voeren waarmee de zes medicatierechten kunnen worden gecontroleerd (juiste persoon, juiste medicatie, juiste dosis, juiste tijdstip, juiste toedieningsweg, juiste documentatie).

INFORMeer DE PATIËNT OVER DE DRUGS DIE HIJ KRIJGT

Zorg ervoor dat uw patiënten weten hoe de medicijnen heten die ze gebruiken, hoe ze eruit zien, waar ze voor dienen, hoe ze ingenomen moeten worden of hoe ze toegediend moeten worden, de dosering, en de mogelijke bijwerkingen en interacties.

ZORG voor permanente educatie

Vraag om verplichte trainingen over medicijnen die in uw instelling worden geïntroduceerd. Training moet medicatiegerelateerd beleid, procedures en protocollen omvatten. Updates zoals deze, samen met uitgebreide verpleegkundige CE-programma’s die gezondheidsvideo’s bevatten, geven verpleegkundigen meer kracht en kunnen medicatiefouten helpen voorkomen.

Verpleegkundige opvoeders en aanbieders van permanente educatie moeten al deze preventietips, en meer, opnemen in verpleegkundige educatieprogramma’s om verpleegkundigen te helpen medicatiefouten te voorkomen die schadelijke of zelfs dodelijke gevolgen voor patiënten kunnen hebben, en aanzienlijke gevolgen voor verpleegkundigen, waaronder disciplinaire maatregelen, ontslag, strafrechtelijke vervolging en psychisch leed.

Bronnen:

1. http://iom.nationalacademies.org/~/media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is-Human/To%20Err%20is%20Human%201999%20%20report%20brief.pdf
2. Medcom Trainex, “Medical Errors, Preventing Medication Errors” educatievideo voor professionals in de gezondheidszorg, 2015
3. http://newsnetwork.mayoclinic.org/discussion/nearly-7-in-10-americans-take-prescription-drugs-mayo-clinic-olmsted-medical-center-find/
4. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/MedicationErrors/ucm080629.htm
5. http://www.jointcommission.org/assets/1/18/Root_Causes_Event_Type_2004-3Q_2015.pdf
6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3462065/