Discussie

Het superieure peroneale retinaculum ontspringt uit het periost langs de laterale rand van het distale fibula en de fibulaire groef. De aanhechtingsplaatsen variëren; de meest voorkomende aanhechting is de aponeurosis van de achillespees en de laterale calcaneus (fig. 1). Aan de oorsprong is het superieure peroneale retinaculum continu met het superieure extensor retinaculum en de apicale vezels van het flexor retinaculum bij de aanhechting ervan. Het superieure peroneale retinaculum vormt de laterale grens van de peroneale tunnel waarin de peroneale pezen achter de distale fibula doorlopen. Soms wordt een kleine fibreuze rand gezien die uitgaat van de distale fibula dicht bij de oorsprong van het superieure peroneale retinaculum. Deze fibreuze richel, indien aanwezig, vergroot de diepte van de fibula-groef.

Traumatisch letsel aan het superieure peroneale retinaculum wordt veroorzaakt door plotselinge dorsiflexie. Een gelijktijdige krachtige contractie van de peroneusspieren tilt de periosteale aanhechting van het superieure peroneale retinaculum van de fibula. Inversieletsels en enkelinstabiliteit kunnen ook toenemende rek, laxiteit en attenuatie van het superieure peroneale retinaculum veroorzaken. Zo worden laterale collaterale ligament scheuren vaak geassocieerd met het letsel. Skiën, voetbal, schaatsen, rugby en gymnastiek behoren tot de vele sporten waarbij superieure peroneus retinaculaire letsels zijn beschreven. Andere oorzaken van retinaculaire afwijkingen van de superieure peroneus zijn aangeboren misvormingen van de voet, aanwezigheid van afwijkende spieren in de groef van de fibula (peroneus quartus en laagliggende buik van de peroneus brevis), en uitgebreid benig letsel zoals distale tibialis of calcaneus fracturen.

Ecchymose, zwelling, pijn en gevoeligheid langs de laterale malleolus zijn kenmerken van acute retinaculaire letsels van de superieure peroneus. Klinisch kunnen acute superieure peroneus retinaculaire letsels verward worden met geïsoleerde enkelverstuikingen en instabiliteit. Na chronische peroneuspeesdislocatie is de klinische diagnose van superieur peroneus retinaculair letsel gemakkelijker vast te stellen, maar kan opnieuw worden verward met chronische laterale enkelinstabiliteit.

Radiografieën onthullen meestal niet de diagnose van superieur peroneus retinaculair letsel. Een kleine lineaire ossificatie langs de laterale rand van de distale fibula is kenmerkend voor avulsie van het superieure peroneale retinaculum en peroneale pees dislocatie, maar wordt niet vaak aangetroffen. Sporadische verslagen van sonografie, CT, en MRI diagnoses van peroneale pees dislocaties zijn beschreven, maar weinig aandacht voor de status van het superieure peroneale retinaculum is opgemerkt. De normale MRI verschijning van het superieure peroneale retinaculum, echter, is in detail beschreven. Het superieure peroneale retinaculum is optimaal zichtbaar op axiale MRI (Fig. 2), waarop het wordt afgebeeld als een laag-signaal band die lateraal van de distale fibula in de regio van de fibulaire groef komt. Soms wordt een kleine fibreuze rand, afgebeeld als een kleine driehoekige meniscusachtige structuur met lage signaalintensiteit, waargenomen bij of dichtbij de oorsprong ervan.

Nonoperatieve gipsimmobilisatie wordt aanbevolen bij de behandeling van patiënten met acute superieure peroneus retinaculaire scheuren, hoewel de resultaten met deze benadering enigszins teleurstellend zijn geweest. Chirurgische interventie wordt geadviseerd bij patiënten met pijnlijke chronische dislocaties waarbij de pezen in en uit de groef van het fibula glijden. Conservatieve behandeling is echter te verkiezen indien de ontwrichte pezen stabiel blijven buiten de groef zonder beweging. Chirurgische behandelingen voor symptomatisch acuut of recidiverend retinaculair letsel en dislocatie van de peroneuspezen omvatten het omleggen van de pezen, reconstructie van het retinaculum superior peroneus, en het uitvoeren van benige ingrepen zoals fibulosteotomie en het verdiepen van de fibulagroef. De chirurgische benadering kan verschillen op basis van de graad van het letsel. Meestal worden fibuloplastie, groefverdieping en retinaculaire reattachment via boorgaten uitgevoerd. Bij type III letsels wordt, naast retinaculair herstel, het avulserende bot verwijderd of anatomisch gereduceerd om een glad kraakbenig oppervlak te verkrijgen.

Eckert et al. ontwikkelden als eersten een chirurgische classificatie van superieure peroneale peesletsels op basis van een onderzoek van 73 gevallen. Deze classificatie werd later gewijzigd door Oden op basis van zijn ervaring met de behandeling van patiënten met ski-letsels. Oden beschrijft vier types van superieure peroneus retinaculaire letsels. Bij een type I letsel zijn het superieure peroneale retinaculum en periosteum van de distale fibula gestript, waardoor een pouch lateraal aan de fibula is gevormd waarin de peroneale pezen kunnen disloceren. Bij type II letsels is het superieure peroneale retinaculum van zijn aanhechting aan de fibula gescheurd. Bij type III letsels scheurt een klein benig fragment van de distale fibula samen met het superieur peroneus retinaculum. Bij type IV letsels is het retinaculum van zijn posterieure aanhechting aan de calcaneus gescheurd.

Type I letsel, het meest voorkomend in beide series, werd waargenomen in zeven (78%) van onze negen gevallen. Dit letselpatroon was op axiale MRI gemakkelijk waar te nemen als een pouch, begrensd door het laag-signaal periosteum en het superieure peroneale retinaculum (Fig. 4, 5, en 9). De pouch werd lateraal van de distale fibula gevonden ter hoogte van de fibula groove. In vijf van de zeven gevallen waren de peroneuspezen gedislokeerd of gesubluxeerd in de pouch. In de andere twee gevallen was de pouch ingestort en werden het periosteum en het superieure peroneale retinaculum afgebeeld als een laag-signaal lijn gevonden tegen de laterale cortex van de distale fibula (Fig. 6). Interessant is dat in beide gevallen de peroneuspezen werden aangetroffen in hun normale positie binnen de fibulagroef, ondanks een voorgeschiedenis van chronische peroneusdislocatie.

Type III superieur peroneus retinaculair letsel, gekenmerkt door een kleine avulsiefractuur aan de fibulale aanhechting van het superieure peroneus retinaculum, werd slechts in één (11%) van onze gevallen aangetroffen (Fig. 8A, 8B). Hoewel het avulsiefragment niet zichtbaar was, waren het laterale benige defect en het mergoedeem in de distale fibula ter hoogte van de fibulagroef diagnostisch voor deze categorie. Deze patiënt had, net als de twee eerder beschreven patiënten, ook klinisch dislocatable peroneuspezen, maar op MRI waren de pezen in normale positie.

Een operatie bevestigde de MRI-bevindingen bij acht van onze negen patiënten (acht true-positive bevindingen). Hiervan hadden zeven patiënten een type I retinaculair letsel en één patiënt had een type III letsel. De MRI interpretatie was vals-positief bij één patiënt die vroeg in onze studie werd aangetroffen (Fig. 7). Een type II letsel van het superieure peroneale retinaculum (een scheur van het retinaculum bij de aanhechting aan de fibula) werd gediagnosticeerd op basis van het onduidelijke en verdikte uiterlijk van het retinaculum bij de aanhechting aan de fibula. Bij de operatie was het retinaculum intact, zij het licht oedemateus. Sindsdien hebben wij geleerd dat vaak de omtrek van het superieure peroneale retinaculum, vooral bij de aanhechting aan de fibula, wat verdikt kan zijn en slecht gedifferentieerd van de aangrenzende subcutane weefsels.

Een aantal afwijkingen aan weke delen en been werden waargenomen bij onze patiënten met superieure peroneale retinaculaire letsels. Dislocaties van de peroneuspees (56%) en scheuren (56%) waren veel voorkomende bevindingen (Fig. 4, 5, en 9). Klinisch bewijs van chronische peroneus dislocatie was echter aanwezig in drie van de vier gevallen waarin de peroneus pezen in de normale positie waren op MRI. Dynamisch MRI onderzoek van de peroneuspezen kan in die gevallen bijzonder informatief zijn geweest. Bovendien geven onze resultaten geloofwaardigheid aan de hypothese dat peroneuspees dislocatie predisponibel is voor scheuren, omdat vier van onze vijf gevallen met MRI bewijs van scheuren in de peroneuspees gelijktijdig bewijs hadden van peroneuspees dislocatie. Het is niet verrassend dat de peroneus brevis pees vaker gescheurd was dan de peroneus longus pees vanwege de nabijheid van het harde fibulaire oppervlak.

Een hoog percentage van de patiënten (78%) had laterale collaterale ligament letsels, wat te verwachten was omdat superieure peroneus retinaculaire letsels vaak geassocieerd worden met inversie letsels van de enkel. Convexe, vlakke en onregelmatige fibulae groeven predisponeren peroneus pees dislocatie en scheuren. Inderdaad, 67% van onze gevallen vertoonden dergelijke morfologische veranderingen.

De beperkingen van onze studie omvatten de kleine patiëntenpopulatie en de retrospectieve aard van de studie. Bovendien bestond onze populatie alleen uit chirurgisch bewezen retinaculaire letsels van type I en type III. Het vermogen van MRI om andere categorieën van scheuren te detecteren, moet dus nog worden vastgesteld. Een andere beperking van de studie was het ontbreken van routinematige dynamische of kinematische beeldvorming van de peroneuspezen. Ongeacht de beperkingen van onze studie, geloven wij dat onze studie aangeeft dat MRI nuttige informatie kan verschaffen aan zowel de radioloog als de clinicus bij de beoordeling van superieur peroneus retinaculair letsel. Omdat superieure peroneus retinaculaire letsels, vooral in de acute fase, verward kunnen worden met andere oorzaken van laterale enkelpijn en instabiliteit, kan een vroege MRI-diagnose van deze aandoening de ontwikkeling van complicaties zoals pijnlijke peroneuspeesinstabiliteit en -scheuring voorkomen. Bovendien kan MRI-detectie van ossale en weke delen afwijkingen, die gepaard gaan met superieure peroneus retinaculaire letsels, een cruciale rol spelen in het chirurgische resultaat van het retinaculaire herstel. Bijvoorbeeld, reparatie van het retinaculum zonder de gescheurde peroneale pezen of de aanwezigheid van een afwijkende peroneale spier aan te pakken, kan resulteren in suboptimale postoperatieve resultaten. Evenzo kan de correctie van een morfologisch abnormale fibulaire groef, die gemakkelijk op MRI kan worden gedetecteerd, van cruciaal belang zijn voor een succesvol chirurgisch resultaat.

In conclusie is MRI een nuttige modaliteit voor het detecteren en beoordelen van superieure peroneale retinaculaire letsels. Retinaculaire letsels zijn vaak geassocieerd met peroneuspees dislocaties, scheuren, en laterale collaterale ligament abnormaliteit. Omgekeerd kunnen superieure peroneale retinaculaire letsels aanwezig zijn bij normaal gepositioneerde peroneale pezen. Onderzoek van de peroneale tunnel op de aanwezigheid van concomitante of predisponerende afwijkingen, zoals de m. peroneus quartus en een convexe, vlakke of onregelmatige fibulae groef, moet ook worden uitgevoerd wanneer superieure peroneale retinaculaire letsels worden gedetecteerd.