Cirrose is de meest voorkomende oorzaak van portale hypertensie en varices in de Westerse wereld. Echter, varices kunnen ontstaan bij patiënten met portale hypertensie zonder cirrose of zelfs zonder portale hypertensie. Dit korte perspectief richt zich op varices zonder cirrose, inclusief achtergrondinformatie en verschillende diagnose- en behandelingsmogelijkheden.
Niet-cirrhotische portale hypertensie
Portale hypertensie wordt volgens afspraak onderverdeeld in pre-hepatische, hepatische en post-hepatische oorzaken. Dit kan een zeer nuttig kader zijn om te gebruiken bij het overwegen van de talloze oorzaken van niet-cirrhotische portale hypertensie en varices, hoewel het een basiskennis vereist van veneuze drukmetingen. Directe meting van de druk in de poortader is invasief. Myers en Taylor (1953) beschreven voor het eerst de meting van de geklemde veneuze leverdruk, die later werd gevalideerd door Groszmann en nu wordt gebruikt om de poortaderdruk te schatten. Wanneer de ballon de leverader afsluit (wigdruk), wordt de hydrostatische druk van de bloedkolom voorbij de ballon gemeten, die eigenlijk de sinusoïdale druk weergeeft. De sinusoïdale druk is een indirecte meting van de druk in de poortader. De veneuze drukgradiënt van de lever is de drukgradiënt van de poortader naar de vena cava inferior, berekend door de vrije veneuze druk van de ingeklemde veneuze druk van de lever af te trekken. Een leverveneuze drukgradiënt van 5 mm Hg of meer is consistent met portale hypertensie; waarden van meer dan 10 mm Hg zijn echter vereist voor de aanwezigheid van varices (beschouwd als klinisch significante portale hypertensie).
Een gradiënt van 12 mm Hg of meer kan leiden tot variceale bloeding. Dit kader beoordeelt de gradiënt over de lever, maar het is belangrijk op te merken dat de weerstand tegen de bloedstroom overal kan optreden, van de rechterboezem tot de poortader. Met dit in gedachten kan men een aantal oorzaken van niet-cirrhotische portale hypertensie categoriseren volgens hun drukprofielen.
Wereldwijd is de belangrijkste oorzaak van niet-cirrhotische portale hypertensie schistosomiasis (230 miljoen geïnfecteerden), een parasitaire ziekte die wordt veroorzaakt door trematode fluwelen. In Westerse landen zijn de belangrijkste oorzaken van niet-cirrhotische portale hypertensie alcoholhepatitis, primaire biliaire cirrose, primaire scleroserende cholangitis, congenitale leverfibrose, extrahepatische poortadertrombose en het Budd-Chiari syndroom. Als alle oorzaken van portale hypertensie zijn uitgesloten, kan de diagnose idiopathische niet-cirrotische portale hypertensie worden gesteld.1 Deze diagnose kan in India tot 23 procent van de gevallen van portale hypertensie en 10 tot 30 procent van de varicesbloedingen veroorzaken, maar in westerse landen slechts 3 tot 5 procent van de portale hypertensie. Deze aandoening heeft verschillende namen waaronder non-cirrhotic portale fibrose (India), idiopathische portale hypertensie (Japan) en nodulaire regeneratieve hyperplasie (Westerse landen). Patiënten hebben doorgaans een bewaarde leverfunctie, splenomegalie en kunnen varicesale bloedingen hebben. Histologische bevindingen zijn variabel en kunnen het volgende omvatten: obliteratieve portale venopathie van kleine poortadertakken, paraportale shunts, sinusoïdale dilatatie en periportale of perisinusoïdale fibrose. Een reticulinekleuring kan nodulaire regeneratieve hyperplasie identificeren, gekenmerkt door micronodulaire transformatie van het leverparenchym, met centrale hyperplasie, een atrofische rand en geen fibrose.
Varices zonder portale hypertensie
Downhill varices worden meestal gezien in het bovenste derde deel van de slokdarm in tegenstelling tot uphill varices geassocieerd met portale hypertensie die in het onderste derde deel van de slokdarm worden gezien. Af en toe kunnen de varices zich over de hele lengte van de slokdarm uitstrekken. Bergafwaarts gelegen varices worden gewoonlijk veroorzaakt door obstructie van de bovenste vena cava ten gevolge van bronchogeen carcinoom, mediastinale tumor/fibrose, ligatie van de holte, schildkliermassa’s of lymfomen. Downhill varices zijn collateralen die zich ontwikkelen om de obstructie van de superieure vena cava te omzeilen. Obstructie van de proximale superieure vena cava wordt geassocieerd met varices die de hele slokdarm omspannen, terwijl obstructie van de superieure vena cava boven de azygote instroom wordt geassocieerd met varices in het bovenste derde deel van de slokdarm.2,3 Deze varices worden niet behandeld met niet-selectieve bètablokkers of met banderen.
Evaluatie van patiënt met oesofagusvarices zonder evidente cirrose
De patiënt bij wie bij een bovenste endoscopie incidenteel oesofagusvarices worden vastgesteld, moet een transversale abdominale beeldvorming met IV-contrast ondergaan. CT of MRI op zichzelf is niet voldoende nauwkeurig voor de diagnose van cirrose. Een constellatie van bevindingen zoals een nodulair gekrompen lever, ascites, splenomegalie, intra-abdominale varices en een lage pre-test waarschijnlijkheid van een behandelbare leveraandoening moet de zorgverlener ervan weerhouden een leverbiopsie te verrichten. Bij patiënten bij wie de lever er op basis van de dwarsdoorsnede normaal uitziet, de lever- en poortaders doorgankelijk zijn en de levertests abnormaal zijn, moet toch een leverbiopsie worden verricht. Hoewel transiënte elastografie lagere stijfheidsniveaus heeft aangetoond (zoals verwacht) bij idiopathische niet-cirrhotische portale hypertensie in vergelijking met cirrose, is deze modaliteit niet voldoende voor de diagnose van idiopathische niet-cirrhotische portale hypertensie. Een reticulinekleuring op leverhistologie moet worden aangevraagd om te beoordelen op nodulaire regeneratieve hyperplasie-kenmerken, die niet duidelijk zijn op H&E en trichomenkleuring.
Bij patiënten met geïsoleerde maagvarices zonder duidelijke cirrose moet contrastversterkte CT of MRI worden uitgevoerd om te evalueren op splenische veneuze trombose. Splenectomie is de behandeling van eerste keuze bij patiënten met miltadertrombose en maagvarices. Varices in het bovenste derde deel of de hele slokdarm rechtvaardigen verdere evaluatie met een CT van de borst.
Behandeling van niet-cirrhotische portale hypertensie
Voor patiënten met een aanwijsbare oorzaak van niet-cirrhotische portale hypertensie, zoals primaire biliaire cirrose, moet een ziektespecifieke behandeling worden gestart. De onlangs gepubliceerde samenvatting van de Baveno VI Consensus Workshop gaat in op het gebrek aan gegevens over profylaxe voor idiopathische niet-cirrhotische portale hypertensie en beveelt aan de gebruikelijke profylaxe voor slokdarmvarices te volgen, waar wij het mee eens zijn.4 In de Baveno VI-richtlijnen wordt screening op poortadertrombose bij idiopathische niet-cirrhotische portale hypertensie met Doppler-echografie aanbevolen, hoewel er onvoldoende bewijs is om deze praktijk te ondersteunen.3 Wij nemen over het algemeen geen tweejaarlijkse Doppler-echografie op in onze behandeling van idiopathische niet-cirrhotische portale hypertensie.
Dr. Loo heeft geen conflicten te melden.
Dr. Leise heeft geen conflicten te melden.
1. Schouten JN, Garcia-Pagan JC, Valla DC, et al. Idiopathic noncirrhotic portal hypertension. Hepatology 2011;54:1071-81.
2. van der Veldt AA, Hadithi M, Paul MA, et al. Een ongebruikelijke oorzaak van hematemesis: Goiter. World Journal of Gastroenterology2006;12:5412-5.
3.Felson B, Lessure AP. Downhill Varices of the Esophagus. Diseases of the Chest 1964;46:740-6.
4. de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension: Verslag van de Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology 2015;63:743- 752.