Ocular Cicatricial Pemphigoid

Schrijf je in voor de Residents and Fellows wedstrijd

Schrijf je in voor de International Ophthalmologists wedstrijd

Alle bijdragers:

Toegewezen redacteur:

Review:

Toegewezen status Up to Date

door Edmund Tsui, MD op 2 februari, 2021.

Ocular Cicatricial Pemphigoid

Ocular Cicatricial Pemphigoid wordt afgekort tot OCP.

OCP wordt beschouwd als een subtype van Mucous Membrane Pemphigoid (afgekort MMP), en deze termen worden soms door elkaar gebruikt.

OCP is een vorm van auto-immuunbindvliesontsteking die leidt tot cicatrizering (d.w.z. littekenvorming) van het bindvlies. Als OCP onbehandeld blijft, kan het leiden tot blindheid.

Etiologie

De exacte pathogenese van OCP moet nog worden opgehelderd, maar het bestaande bewijs ondersteunt een Type II overgevoeligheidsreactie veroorzaakt door een auto-antilichaam tegen een celoppervlak antigeen in het basaal membraan van het conjunctivale epitheel en andere soortgelijke plaveiselepithelia.

Onderzoek naar het onderliggende doelantigeen heeft geleid tot verschillende mogelijke verdachten. De auto-antigenen die verantwoordelijk zijn voor bulleuze pemphigoïd (BP230 (d.w.z. bulleus pemphigoïd antigeen I, een desmoplakine) en BP180 (d.w.z. bulleus pemphigoïd antigeen II, een transmembraan hemidesmosoom)) werden bestudeerd, en het serum van patiënten met OCP bleek deze antigenen te binden. Nader onderzoek ondersteunt echter dat het meer waarschijnlijke auto-antigeen eigenlijk de beta-4 subeenheid van de alpha-6 beta-4 integrine van hemidesmosomen is.

Studies van HLA (human leukocyte antigen) typering hebben een verhoogde gevoeligheid voor de ziekte gevonden bij patiënten met HLA-DR4. Met name het HLA-DQB1*0301 allel vertoont een sterke associatie met OCP en andere vormen van pemphigoïdziekte. Aangenomen wordt dat HLA-DQB1*0301 bindt aan de beta-4 subeenheid van de alpha-6 beta-4 integrine (het vermoedelijke auto-antigeen bij OCP).

Pathofysiologie

Hoewel het exacte mechanisme nog moet worden opgehelderd, ondersteunt het bestaande bewijs de productie van een auto-antilichaam bij vatbare personen tegen de beta-4 subeenheid van de alpha-6 beta-4 integrine van hemidesmosomen in de lamina lucida van het bindvliesbasismembraan.

Binding van het auto-antilichaam aan het auto-antigeen activeert complement, resulterend in de cytotoxische vernietiging van het bindvliesmembraan. Verstoring van het bindvliesbasismembraan leidt vervolgens tot bullaevorming.

Het geassocieerde cellulaire ontstekingsinfiltraat van het epitheel en de substantia propria manifesteert zich als de chronische conjunctivitis die het kenmerk is van deze ziekte. Eosinofielen en neutrofielen mediëren de ontsteking in de vroege en acute fasen van de ziekte, vergelijkbaar met wat wordt waargenomen in de huid. De chronische ziekte heeft grotendeels lymfocytaire infiltratie. Activatie van fibroblasten leidt tot subepitheliale fibrose, die bij vroege ziekte de vorm aanneemt van fijne witte striae, het gemakkelijkst te zien in de inferieure fornix. Een litteken in het bovenste palpebrale bindvlies kan ook worden gezien. In ernstige gevallen van conjunctivale fibrose kunnen entropion, trichiasis en symblepharon ontstaan, wat kan leiden tot geassocieerde keratopathie en corneale vascularisatie, littekenvorming, ulceratie en epidermalisatie.

Het klinisch beloop en de ernst zijn variabel. Recidiverende ontsteking veroorzaakt verlies van gobletcellen en obstructie van de ductulen van de lacrimale klier, wat leidt tot een tekort aan waterige en slijmerige traanvocht. De resulterende xerose is ernstig, en samen met progressieve subepitheliale fibrose en vernietiging van limbal stamcellen leidt tot limbal stamcel deficiëntie en oculaire keratinisatie.

Verschillende pro-inflammatoire cytokines blijken verhoogd te zijn in het bindvliesweefsel van patiënten met OCP. Niveaus van Interleukine (IL) 1, Tumor Necrose Factor (TNF) Alpha, migratie inhibitie factor, en macrofaag kolonie-stimulerende factor, en IL-13 bleken verhoogd te zijn. IL-13 blijkt een pro-fibrotisch en pro-inflammatoir effect te hebben op de conjunctivale fibroblasten, en kan betrokken zijn bij de progressieve conjunctivale fibrose die kan optreden ondanks klinische quiescence.

Bij het testen van de tranen van patiënten met OCP werden verhoogde niveaus gevonden van IL-8, Matrix Metalloproteinase (MMP) 8, MMP-9, en myeloperoxidase (MPO), waarvan gedacht wordt dat ze het gevolg zijn van neutrofiele infiltratie bij patiënten met OCP.

Epidemiologie

De incidentiecijfers variëren van 1 op 12.000 tot 60.000. Uit een studie in het Verenigd Koninkrijk bleek dat OCP 61% van de cicatriciële conjunctivitis vertegenwoordigt en naar schatting voorkomt met een incidentie van 1 op 1 miljoen.

Vrouwen worden meer getroffen dan mannen met een verhouding van 2:1. De leeftijd bij aanvang is meestal tussen de 60 en 80 jaar en zelden jonger dan 30 jaar. Er is geen raciale predilectie.

Presentatie

Bij patiënten met MMP is betrokkenheid van de mond het meest voorkomend (in 90% van de gevallen), gevolgd door oculaire betrokkenheid (in 61% van de gevallen). Oculaire betrokkenheid van MMP wordt beschouwd als hoog risico en heeft een slechtere prognose (ondanks behandeling) dan wanneer alleen orale mucosa en/of huid zijn aangedaan. Tot een derde van de patiënten met orale ziekte ontwikkelt zich tot oculaire betrokkenheid.

Overige plaatsen van betrokkenheid omvatten de orofarynx, nasopharynx, oesofagus, larynx, genitaliën, en anus. De huid is in ongeveer 15% van de gevallen betrokken. Dysphagie kan een presenterend symptoom zijn.

Er zijn verschillende klinische scoringssystemen voor OCP, waaronder schema’s van Foster, Mondino, en Tauber. Klinici verschillen in welk systeem zij gebruiken om de ziekte klinisch in te schalen en hoewel er voorstanders zijn voor elk systeem, bestaat er geen consensus over welk systeem het beste is om te gebruiken. De bestaande classificatieschema’s zijn beperkt door het gebrek aan directe correlatie met ziekteprogressie en daarom kan geen enkel systeem worden gebruikt om de noodzaak van immunosuppressie te voorspellen.

Mondino’s classificatiesysteem is gebaseerd op de inferieure forniceale diepte. Een normale inferieure forniceale diepte is ongeveer 11 mm.

Stadium I: tot 25% verlies van inferieure forniceale diepte
Stadium II: 25-50% verlies van inferieure forniceale diepte
Stadium III: 50-75% verlies van inferieure forniceale diepte
Stadium IV: meer dan 75% inferieur verlies van de forniceale diepte

Het classificatiesysteem van Foster kent ook vier stadia en is gebaseerd op specifieke klinische symptomen:

De stadia van OCP

Symblepharonvorming in de inferieure fornix van een patiënt met OCP.

Stadium I: Vroeg stadium
- Kan gepaard gaan met aspecifieke symptomen en minimale bevindingen die leiden tot onderkenning van de ziekte. Komt vaak voor in de vorm van chronische conjunctivitis, traanverstoring en subepitheliale fibrose. Subepitheliale fibrose manifesteert zich als fijne grijswitte striae in de inferieure fornix. De tekenen en symptomen zijn meestal bilateraal en kunnen asymmetrisch zijn.
Stadium II: Verkorting van de fornices
- Een normale inferieure forniceale diepte is ongeveer 11 mm. Een verminderde inferieure forniceale diepte is abnormaal en moet aanleiding geven tot verder onderzoek.
  
  Patiënt met vergevorderd, eindstadium van de ziekte. Let op de uitgebreide keratinisatie van het oppervlak en de symblephara.
Stadium III: Symblepharonvorming
- Kan worden vastgesteld door het onderste ooglid naar beneden te trekken terwijl de patiënt omhoog kijkt en omgekeerd.
Stadium IV: Ankyloblepharon
- Vertegenwoordigt het eindstadium van de ziekte, met keratinisatie van het oppervlak en uitgebreide verklevingen tussen het ooglid en de oogbol, resulterend in beperkte beweeglijkheid.

Volledige keratinisatie van het oogoppervlak bij een patiënt met OCP in het eindstadium.

Patiënten met OCP variëren aanzienlijk in de ernst van de ziekte en de mate van progressie, maar onbehandelde ziekte vordert vaak bij tot 75% van de patiënten. Bovendien kan de subepitheliale fibrose bij OCP zelfs ondanks klinische quiescence voortschrijden. Uit een in het VK uitgevoerde studie bleek dat bij 42% van de patiënten ziekteprogressie optrad bij afwezigheid van klinische ontsteking. Histologische analyse van deze patiënten heeft een significant inflammatoir cellulair infiltraat gevonden ondanks het witte en rustige uiterlijk van het bindvlies, en dit wordt “witte ontsteking” genoemd. Dit is bijzonder belangrijk omdat 30% van de patiënten met gevorderde conjunctivale fibrose blind wordt en een klinische uitdaging vormt voor de behandeling van de ziekte.

Diagnose

Diagnose is gebaseerd op klinische verschijnselen en positieve directe immunofluorescentie testen van het bindvlies. Conjunctivale biopsie van een actief betrokken gebied is nodig en het bindvliesweefsel moet voor analyse ongefixeerd worden ingestuurd. Als de aandoening diffuus is, wordt een biopsie van de inferieure conjunctivale fornix aanbevolen. Een oordeelkundige biopsie is aan te bevelen omdat OCP een oblitererende ziekte van het bindvlies is en slechts de minimaal noodzakelijke hoeveelheid weefsel moet worden verwijderd. Als alternatief kan een biopsie van een actieve orale mucosa laesie ook diagnostisch zijn.

Immunofluorescentie toont een lineaire kleuring van de epitheliale basaalmembraanzone. De gevoeligheid van immunofluorescentie kan oplopen tot 50%, vooral bij langdurige/ernstige cicatrizatie vanwege het verlies van immunoreactanten en de destructie van het basaalmembraan bij langdurige ziekte.

Serologisch onderzoek wordt niet routinematig gebruikt bij de diagnose. Opeenvolgende foto’s zijn nuttig om de klinische progressie te volgen.

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose van OCP is breed omdat het de differentiële voor cicatriciële conjunctivitis omvat. Het differentieel omvat infectieuze etiologie zoals trachoom, inflammatoire etiologie zoals rosacea, auto-immuun etiologie zoals lineaire IgA-ziekte, Graft Versus Host Disease (GVHD), en Stevens Johnson Syndrome (SJS), allergische etiologie zoals atopie, conjunctivaal trauma, chemische brandwonden, medicamentosa, straling, en neoplasie.

Een veel voorkomende verwarring in de klinische diagnose is medicamentosa, wat resulteert in een aandoening die pseudopemphigoid wordt genoemd. Pseudopemphigoid is klinisch identiek aan OCP, maar wordt veroorzaakt door langdurig gebruik van bepaalde schadelijke topische medicatie. Conjunctivale biopten kunnen een lineaire kleuring van de bindvliesbasismembraanzone vertonen. Differentiatie van OCP is moeilijk. Oplossing door het staken van de veroorzaker is diagnostisch. Verschillende topische geneesmiddelen zijn hierbij betrokken, waaronder pilocarpine, epinefrine, timolol, idoxuridine, echothiofaatjodide, en demecariumbromide.

Behandeling

Zonder behandeling gaat de ziekte bij tot 75% van de patiënten vooruit. Hoewel systemische behandeling de progressie van de cicatrizatie bij de meeste patiënten stopt, faalt deze bij ongeveer 10% van hen. Systemische therapie is noodzakelijk bij OCP omdat oculaire betrokkenheid een hoog risico subset van MMP vormt en onvoldoende wordt behandeld met lokale therapie alleen. Systemische behandeling wordt het best beheerd door een arts die is opgeleid in het beheer van ontstekingsremmende en immunomodulerende behandelingen, gezien het aanzienlijke risico van systemische complicaties die frequente controle van bloedtesten noodzakelijk maken. Verscheidene geneesmiddelen zijn doeltreffend bij de behandeling van OCP en een stapsgewijze aanpak van escalatie van de therapie bij onvoldoende respons wordt aanbevolen.

Topische therapie kan worden gebruikt als een hulpmiddel voor de oppervlakteziekte, maar mag niet worden gebruikt in plaats van systemische therapie. Topische therapie omvat het optimaliseren van de smering van het oculaire oppervlak met kunsttranen en punctuele plugging. Topische en subconjunctivale steroïden kunnen de symptomen verlichten maar zijn niet doeltreffend voor de behandeling van de onderliggende ziekte. Plaatselijk cyclosporine is ineffectief gebleken, terwijl plaatselijk tacrolimus succesvol is gebleken in kleine series. Subconjunctivale mitomycine-c is ook onderzocht in kleine series met wisselend effect.

Als de ziekte rustig blijft na een paar jaar systemische therapie, zijn veel behandelaars vaak in staat om de systemische therapie met succes te staken. Het is echter belangrijk de patiënt te blijven controleren op het hervallen van de ziekte, aangezien tot 22% van de patiënten hervalt.

Milde ziekte

Dapsone is een effectieve en vaak gebruikte ontstekingsremmende behandeling bij OCP voor milde ziekte en bij afwezigheid van snelle progressie. Dapsone wordt gestart met een dosis van 50 mg/dag en langzaam verhoogd naarmate de ziekte wordt verdragen met maximaal 25 mg elke 7 dagen tot een effectieve dosis, die meestal tussen 100-200 mg/dag ligt. Als binnen 3 maanden geen significante verbetering wordt bereikt, wordt escalatie van de therapie aanbevolen, zoals tot azathioprine of methotrexaat.

Systemische complicaties van dapsone omvatten hemolyse en methemoglobinemie. G6PD-deficiëntie (glucose-6-fosfaatdehydrogenase) is een contra-indicatie voor dapsontherapie omdat dapson een hemolytische crisis kan precipiteren. Alle patiënten moeten worden gescreend op G6PD-deficiëntie voordat de therapie met dapson wordt gestart.

Sulfapyridine is ook een oraal antibioticum en is een goed verdraagbaar alternatief bij patiënten met milde ziekte die niet in staat zijn dapson te nemen. De werkzaamheid van sulfapyridine (werkzaam bij ongeveer 50% van de patiënten) is echter lager dan die van dapson.

Matige tot ernstige ziekte

Corticosteroïden hebben een snel effect en zijn nuttig tijdens de acute fase van ernstige of snel progressieve ziekte. Tegelijkertijd moet worden begonnen met adjuvante corticosteroïd-sparende immunomodulerende therapie, omdat het weken kan duren voordat deze therapeutisch wordt. Hierdoor kunnen de steroïden sneller worden afgebouwd en kan de kortste steroïdkuur worden gevolgd die nodig is gezien de aanzienlijke systemische bijwerkingen van langdurige steroïdtherapie. In het algemeen worden de steroïden langzaam afgebouwd als eenmaal een rustige toestand is bereikt. Screening op tuberculose (TB) wordt aanbevolen vóór het begin van de steroïdtherapie.

Azathioprine blijkt een effectieve steroïdsparende therapie te zijn. De behandeling duurt 8-12 weken om een maximaal effect te bereiken en moet dus aanvankelijk gelijktijdig met steroïden worden gebruikt. Screening op thiopurine-methyltransferase (TPMT)-deficiëntie wordt aanbevolen vóór de start van azathioprine, aangezien TPMT-deficiënte patiënten een hoger risico lopen op het ontwikkelen van mvelosuppressie. Systemische complicaties zijn onder meer leukopenie, pancytopenie, infectie, maligniteit en door het geneesmiddel geïnduceerd overgevoeligheidssyndroom.

Methotrexaat is een effectieve monotherapie voor OCP gebleken met minder bijwerkingen in vergelijking met azathioprine, cyclofosfamide en dapson. Uit de Systemic Immunosuppressive Therapy for Eye Diseases (SITE) trial bleek dat cyclofosfamide effectief was in het onder controle houden van ontsteking bij 70,7% van de patiënten met OCP na 1 jaar, met 66,9% patiënten die minder dan of gelijk aan 10mg prednison gebruikten. Lage dosis methotrexaat is bijzonder effectief bij milde tot matige OCP. Systemische complicaties omvatten hepatotoxiciteit, nefrotoxiciteit, pneumonitis, longfibrose, pancytopenie en maligniteit.

Tetracyclines zijn een goed te verdragen ontstekingsremmend middel en zijn effectief gebleken bij milde tot matige OCP, vooral in combinatie met nicotinamide.

Mycofenolaatmofetil is een goed te verdragen en effectieve therapie voor OCP gebleken. De therapeutische dosering is gewoonlijk 1000-2000 mg/dag. Systemische complicaties zijn onder meer leukopenie.

Cyclosporine is slechts in kleine series patiënten gebruikt en heeft een wisselende mate van effectiviteit.

Serieuze ziekte

Cyclophosphamide is de eerste lijn bij patiënten met ernstige ziekte of snelle progressie. Het moet worden gestart in combinatie met steroïden en kan oraal of IV worden toegediend. Een korte gepulseerde IV-therapie (bv. 3 dagen) kan bijzonder doeltreffend zijn om een snelle controle te bereiken indien nodig, zoals vóór een operatie. Uit de SITE-studie bleek dat cyclofosfamide de ontsteking onder controle hield bij 80,8% van de patiënten met OCP na 1 jaar, met 58,5% van de patiënten die minder dan of gelijk aan 10 mg prednison gebruikten. Systemische complicaties omvatten myelosuppressie, carcinogenese en teratogeniciteit.

Intraveneus Immunoglobuline (IVIG) is gereserveerd voor patiënten met progressieve ziekte die niet reageert op systemische steroïden en cyclofosfamide en is een effectieve therapie gebleken. De dosering is om de 3-4 weken totdat rust wordt bereikt, waarvoor gewoonlijk 4-12 cycli nodig zijn. De systemische complicaties zijn ernstig en omvatten anafylaxie, gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC), aseptische meningitis en acuut nierfalen. Daarom is IVIG gereserveerd voor refractaire ziekte.

Biologische middelen, waaronder de anti-TNF middelen Etanercept en infliximab, de IL-2 antagonist daclizumab, en het anti-CD20 antilichaam rituximab zijn werkzaam gebleken in kleine studies van patiënten met refractaire OCP. De combinatie van IVIG en rituximab is eveneens doeltreffend gebleken bij refractaire OCP.

Complicaties

Ogenschijnlijk triviale chirurgische ingrepen en trauma aan het bindvlies kunnen leiden tot ernstige verergering van de ziekte. Chirurgisch ingrijpen, zoals de behandeling van trichiasis, entropion en cataract, moet indien mogelijk worden uitgesteld totdat de actieve ziekte onder controle is. In sommige situaties is dit niet mogelijk en is een multidisciplinaire aanpak het beste.

Inferior eyelid retractor plication voor trichiasis vermijdt chirurgie op de conjunctiva en is veilig en effectief gebleken wanneer uitgevoerd in de setting van klinisch quiescent OCP. Cryotherapie voor de behandeling van trichiasis is ook veilig en matig effectief gebleken wanneer het werd uitgevoerd in de setting van klinisch quiescente OCP. In een case serie van patiënten met goed gecontroleerde OCP die entropion reparatie ondergingen, werd een succesvolle reparatie uitgevoerd bij alle patiënten, ongeacht het type operatie.

Veilige en succesvolle uitvoering van cataract chirurgie is aangetoond in verschillende case series van patiënten met goed gecontroleerde OCP. Een duidelijke incisie van het hoornvlies wordt aanbevolen om het risico van exacerbatie te verminderen.

Glaucoom is ook een mogelijke complicatie van OCP en is bijzonder moeilijk te diagnosticeren en te behandelen. IOP-metingen zijn onbetrouwbaar, en onderzoek en aanvullende testen worden beperkt door oculaire oppervlakteziekten. Een case serie van 61 patiënten met ernstige OCP toonde aan dat 21% van de patiënten ook glaucoom had en dat nog eens 9% glaucoom ontwikkelde in de loop van de follow-up.

Bij persistent epitheliaal defect kan een amnionmembraantransplantaat of ProkeraⓇ nodig zijn.

OCP is beschreven bij patiënten met andere gelijktijdige reumatologische ziekten, waaronder reumatoïde artritis, lupus, en HLA-B27 spondyloartropathieën.

Toekomstige richtingen

Membraanarray testen van specifieke traanproteïnen kan een potentiële methode zijn om de respons op therapie te controleren. Met behulp van een membraan array kit gekocht van RayBiotech Inc, testten Chan et al 43 angiogene modulatoren en vonden verhoogde niveaus van IL-8 en MMP-9 in de tranen van patiënten met OCP, en deze niveaus daalden met systemische immuuntherapie.Arafat et al stelden MPO niveaus in tranen voor als een gevoelige en specifieke kwantitatieve marker van ziekteactiviteit.

Epitheliale transplantatie van gekweekt mondslijmvlies is effectief gebleken in de behandeling van oogoppervlakaandoeningen secundair aan limbal stamcel deficiëntie (inclusief OCP) en is een veelbelovende weg van behandeling.

Een keratoprothese of osteo-odonto-keratoprothese kan gebruikt worden voor visuele rehabilitatie in ernstige eindstadium aandoeningen en is een actief gebied van lopend onderzoek. De Boston keratoprothese type I blijkt minder gunstige klinische resultaten te hebben in vergelijking met de implantatie van de Boston keratoprothese type II bij OCP.

1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Arafat SN, Suelves AM, Spurr-Michaud S, et al. Neutrophil Collagenase, Gelatinase and Myeloperoxidase in Tears of Stevens-Johnson Syndrome and Ocular Cicatricial Pemphigoid Patients. Oogheelkunde. 2014;121(1):79-87.
2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors. Basis en Klinische Wetenschapscursus (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2014; pp54-56.
3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 Uitwendige Ziekte en Cornea. Basis en Klinische Wetenschapscursus (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2014; pp344-345.
Tyagi S, Bhol K, Natarajan K, Livir-Rallatos C, Foster CS, Ahmed AR. Oculair cicatriciaal pemphigoid antigeen: Partiële sequentie en biochemische karakterisering. Proc. Natl. Acad. Sci. 1996;93(25):14714-14719.
5.0 5.1 5.2 5.3 Zakka LR, Reche P, Ahmed AR. Rol van MHC klasse II genen in de pathogenese van pemphigoid. Autoimmunity Reviews. 2011;(11):40-47.
6.0 6.1 6.2 Bhol KC, Dans MJ, Simmons RK, et al. The autoantibodies to alpha 6 beta 4 integrin of patients affected by ocular cicatricial pemphigoid recognize predominantly epitopes within the large cytoplasmic domain of human beta 4. J Immunol. 2000 Sep 1;165(5):2824-9.
7.0 7.1 7.2 Kumari S, Bhol KC, Simmons RK, et al. Identification of ocular cicatricial pemphigoid antibody binding site(s) in human beta4 integrin. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001 Feb;42(2):379-85.
8.0 8.1 8.2 Ahmed AR, Foster S, Zaltas M, et al. Associatie van DQw7 (DQB1*0301) met oculair cicatriciaal pemphigoïd. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1991;88(24):11579-11582.
9.0 9.1 9.2 Yunis JJ, Mobini N, Yunis EJ, et al. Common major histocompatibility complex class II markers in clinical variants of cicatricial pemphigoid. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994;91:7747-7751.
10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 Heiligenhaus A, Schaller J, Mauss S, et al. Eosinophil granule proteins expressed in ocular cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1998;82(3):312-317.
11.0 11.1 11.2 11.3 Saw VPJ, Offiah I, Dart RJ, et al. Conjunctival Interleukin-13 Expression in Mucous Membrane Pemphigoid and Functional Effects of Interleukin-13 on Conjunctival Fibroblasts in Vitro. Am J Pathol. 2009;175 (6):2406-2415.
12.00 12.01 12.02 12.03 12.04 12.05 12.06 12.07 12.08 12.09 12.10 12.11 12.12 12.13 12.14 12.15 DaCosta J. Ocular cicatricial pemphigoid masquerading as chronic conjunctivitis: a case report. Klinische Oogheelkunde. 2012;6:2093-2095.
13.0 13.1 Lambiase A, Micera A, Mantelli F, et al. T-helper 17 lymfocyten in oculair cicatriciaal pemphigoïd. Molecular Vision. 2009;15:1449-1455.
14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 Saw VPJ, Schmidt E, Offiah I, et al. Profibrotic Phenotype of Conjunctival Fibroblasts from Mucous Membrane Pemphigoid. Am J Pathol. 2011;178(1):187-197.
Creuzot-Garcher C, H-Xuan T, Bron AM, et al. Blood group related antigens in ocular cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 2004;88:1247-1251.
16.0 16.1 16.2 Chan MF, Sack R, Quigley DA, et al. Membrane Array Analysis of Tear Proteins in Ocular Cicatricial Pemphigoid. Optometry and vision science : officiële publicatie van de American Academy of Optometry. 2011;88(8):1005-1009.
17.00 17.01 17.02 17.03 17.04 17.05 17.06 17.07 17.08 17.09 17.10 17.11 17.12 17.13 17.14 17.15 17.16 17.17 17.18 17.19 17.20 17.21 17.22 17.23 17.24 17.25 17.26 17.27 17.28 17.29 17.30 17.31 Xu H-H, Werth VP, Parisi E, Sollecito TP. Mucous Membrane Pemphigoid. Dental clinics of North America. 2013;57(4):611-630.
Chan, Roxanne. (1998). Ocular Cicatricial Pemphigoid. Deel III. Retrieved from: http://www.uveitis.org/docs/dm/ocular_cicatricial_pemphigoid.pdf
19.0 19.1 Higgins GT, Allan RB, Hall R, Field EA, Kaye SB. Development of ocular disease in patients with mucous membrane pemphigoid involving the oral mucosa. Br J Ophthalmol. 2006;90(8):964-967.
20.00 20.01 20.02 20.03 20.04 20.05 20.06 20.07 20.08 20.09 20.10 20.11 20.12 20.13 20.14 Elder MJ, Bernauer W, Leonard J, Dart JK. Progressie van ziekte in oculaire cicatriciële pemphigoïd. Br J Ophthalmol. 1996;80(4):292-296.
21.0 21.1 Williams GP, Radford C, Nightingale P, Dart JKG, Rauz S. Evaluation of early and late presentation of patients with ocular mucous membrane pemphigoid to two major tertiary referral hospitals in the United Kingdom. Eye. 2011;25(9):1207-1218.
22.00 22.01 22.02 22.03 22.04 22.05 22.06 22.07 22.08 22.09 22.10 22.11 22.12 22.13 22.14 22.15 22.16 22.17 22.18 22.19 22.20 22.21 22.22 22.23 22.24 22.25 22.26 22.27 22.28 22.29 Neff AG, Turner M, Mutasim DF. Treatment strategies in mucous membrane pemphigoid. Ther Clin Risk Manag. 2008;4(3):617-626.
Fern AI, Jay JL, Young H, MacKie R. Dapsone therapy for the acute inflammatory phase of ocular pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1992;76(6):332-335.
24.0 24.1 Elder MJ, Leonard J, Dart JK. Sulphapyridine–een nieuw middel voor de behandeling van oculair cicatriciaal pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1996;80(6):549-552.
Gangaputra S, Newcomb CW, Liesegang TL, et al. Methotrexate for Ocular Inflammatory Diseases. Ophthalmology. 2009;116(11):2188-98.e1.
26.0 26.1 Elder MJ, Lightman S, Dart JK. Role of cyclophosphamide and high dose steroid in ocular cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1995;79(3):264-266.
27.0 27.1 Pujari SS, Kempen JH, Newcomb CW, et al. Cyclophosphamide for ocular inflammatory diseases. Ophthalmology. 2010;117(2):356.
Sami N, Bhol KC, Ahmed AR. Behandeling van orale pemphigoïd met intraveneuze immunoglobuline als monotherapie. Long-term follow-up: influence of treatment on antibody titres to human α6 integrin. Clin Exp Immunol. 2002;129(3):533-540.
Elder MJ, Dart JK, Collin R. Inferior retractor plication surgery for lower lid entropion with trichiasis in ocular cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1995;79(11):1003-1006.
Elder MJ, Bernauer W. Cryotherapy for trichiasis in ocular cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1994;78(10):769-771.
Gibbons A, Johnson TE, Wester ST, et al. Management of Patients with Confirmed and Presumed Mucous Membrane Pemphigoid Undergoing Entropion Repair. Am J Ophthalmol. 2015;159(5):846-852.
32.0 32.1 Puranik CJ, Murthy SI, Taneja M, Sangwan VS. Outcomes of cataract surgery in ocular cicatricial pemphigoid. Ocul Immunol Inflamm. 2013;21(6):449-54.
33,0 33,1 Geerling G, Dart JK. Management and outcome of cataract surgery in ocular cicatricial pemphigoid. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000;238(2):112-8.
Miserocchi E1, Baltatzis S, Roque MR, et al. The effect of treatment and its related side effects in patients with severe ocular cicatricial pemphigoid. Ophthalmology. 2002;109(1):111-8.
Kaushik P, Ghate K, Nourkeyhani H, et al. Pure ocular mucous membrane pemphigoid in a patient with axial spondyloarthritis (HLA-B27 positive). Reumatologie. 2013;52:2097-2099.
Sotozono C, Inatomi T, Nakamura T, et al. Cultivated oral mucosal epithelial transplantation for persistent epithelial defect in severe ocular surface diseases with acute inflammatory activity. Acta Ophthalmologica. 2014;92(6):e447-e45.
Palioura S, Kim B, Dohlman CH, et al. The Boston Keratoprosthesis Type I in Mucous Membrane Pemphigoid. Cornea. 2013;32:956-961.