– Overweeg om monofasische pillen voor te schrijven als eerste keus voor vrouwen die starten met orale anticonceptiva (OCs), gezien het gebrek aan voordeel bij het gebruik van multifasische formuleringen, en het grotere aantal studies dat de veiligheid en werkzaamheid van monofasische pillen aantoont.
– Vermijd het voorschrijven van OC’s met oestrogeen – zelfs met ultra-lage oestrogeen – aan vrouwen met een hoog risico op veneuze trombo-embolie, gezien het feit dat er geen studies zijn die verschillen aantonen in lage (25-35 mcg) ethinyl-oestradiol versus ultra-lage doses (10 mcg) formules.
Sterkte van aanbeveling (SOR)
– Patiëntgericht bewijs van goede kwaliteit
– Patiëntgericht bewijs van inconsistente of beperkte kwaliteit
– Consensus, gebruikelijke praktijk, mening, ziektegericht bewijs, case series
Voor een gezonde vrouw die geïnteresseerd is in anticonceptie, zijn er meerdere orale anticonceptie (OC) formules op de markt waaruit ze kan kiezen. Maar zijn er significante verschillen in hun effectiviteit of veiligheidsprofielen die één formulering superieur maken?
Vergelijkende trials van OC’s hebben geprobeerd deze vragen te beantwoorden door formuleringen te evalueren die de synthetische componenten bevatten: ethinyloestradiol, norethindrone, levonorgestrel, desogestrel, norgestimaat, gestodene, en drospirenon.
Helaas hebben veel studies die OC’s hebben geëvalueerd methodologische zwakheden gehad, waardoor hun klinische betekenis verwarrend is. Weinig gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) zijn dubbelblind of hebben een eigen vermogen om zelden voorkomende uitkomsten zoals zwangerschap of ongewenste voorvallen te vinden. De proeven zijn zelden door andere onderzoekers gereproduceerd en vele zijn gefinancierd door farmaceutische bedrijven met belangenconflicten. Ondanks deze tekortkomingen, is het mogelijk om waardevolle gegevens te verzamelen uit bestaande studies.
Met dat in gedachten, is ons doel hier om te beoordelen of er significante verschillen zijn in effectiviteit, cycluscontrole (bloeding), bijwerkingen, of tevredenheid die artsen en patiënten kunnen helpen bij het kiezen van de juiste formulering.
Comparing OC Effectiveness
OC effectiveness is determined by the inherent properties to prevent ovulation, conception, and/or implantation when the formulation is used correctly.1,2
Er is geen bewijs dat een gecombineerde of progesteron hormonale formulering inherent beter is in het voorkomen van ovulatie, conceptie of implantatie. (Voor meer informatie over gecombineerde OC’s, zie “Gecombineerde OC’s nader bekeken” op pagina E3.) Theoretisch kunnen progestativa met een langere halfwaardetijd effectiever zijn in het voorkomen van ovulatie als een pil niet elke dag op hetzelfde tijdstip wordt ingenomen, en pillen met een langere cyclus zorgen voor een meer continue onderdrukking van ovulatie. Maar geen enkele studie heeft aangetoond dat een bepaalde formulering doeltreffender is.
Een Cochrane review4 uit 2004 vergeleek progestativa in OC’s door 22 verschillende trials met verschillende studieprotocols te onderzoeken. De review vond een lager percentage afgebroken zwangerschapsafbrekingen bij patiënten die OC’s met tweede generatie progestativa gebruikten in vergelijking met eerste generatie progestativa (relatief risico = 0,79; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,61-0,91), en een nog lager percentage afgebroken zwangerschapsafbrekingen met derde generatie OC’s. Bovendien was de cycluscontrole beter bij OC’s met een langere cyclus. Bovendien was de cycluscontrole beter bij OC’s met progestagenen van de tweede generatie dan bij OC’s met progestagenen van de eerste generatie. De doeltreffendheid, de cycluscontrole en de bijwerkingen waren vergelijkbaar voor drospirenon en desogestrel. De review concludeerde dat tweede en derde generatie progestagenen de voorkeur hebben boven eerste generatie progestagenen in gecombineerde OC’s,4 hoewel het bewijs niet sterk is.
Hoe zit het met generieke geneesmiddelen? Om te worden beschouwd als een door de FDA goedgekeurd biologisch equivalent van een merknaamformulering, moeten farmacokinetische studies aantonen dat een product gelijkwaardige serumniveaus oplevert. Er zijn geen studies die de verschillen in effectiviteit van generieke versus merknaam OC’s evalueren. Generieke geneesmiddelen kosten gewoonlijk ongeveer 50% minder dan merknaam-OAC’s.5 De Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada steunt generieke formuleringen “providing increased choice and less expensive options. “6
Wat zijn de verschillen tussen de opties?
Weliswaar hebben OC’s in het algemeen de reputatie bijwerkingen te veroorzaken, maar in vergelijking met een placebo zijn geen significante bevindingen geconstateerd wat betreft de frequentie van hoofdpijn, misselijkheid, braken, pijn in de borsten of gewichtstoename.7,8 In dit geval is het onwaarschijnlijk dat er verschillen zijn tussen de formuleringen.
Extra laag oestrogeengehalte. Oestrogeen in OC’s is teruggebracht tot 10 tot 35 mcg om bijwerkingen en ongewenste voorvallen tot een minimum te beperken, maar toch op een niveau te blijven dat voldoende is om de menstruatiecyclus onder controle te houden met minimale doorbraakbloedingen. De voordelen van producten met een ultralaag oestrogeengehalte van 10 mcg zijn onder andere een vermindering van de oestrogeen-bijwerkingen9 , maar het nadeel zijn doorbraakbloedingen, die een negatieve invloed kunnen hebben op de therapietrouw.10 In een dubbelblinde RCT met 649 vrouwen waarin OC’s met Gestodene 75 mcg en ethinyl oestradiol (EE) van 20 mcg of 30 mcg werden vergeleken, traden er meer intermenstruele doorbraakbloedingen op in de 20 mcg groep (P<0,05). Dit verschil was niet voldoende om een verhoogd stopzettingspercentage in de 20 mcg EE-groep te veroorzaken.11