Een veelheid van gastheer-, infectieuze, allergische en omgevingsfactoren draagt bij tot de ontwikkeling van OM.

Hostfactoren

Immuunsysteem

Het onrijpe immuunsysteem van zuigelingen of het verminderde immuunsysteem van patiënten met aangeboren immuundeficiënties, HIV-infectie of diabetes kunnen betrokken zijn bij de ontwikkeling van OM. OM is een infectieziekte die gedijt in een omgeving van verminderde immuunafweer. De wisselwerking tussen ziekteverwekkers en de immuunafweer van de gastheer speelt een rol in de ziekteprogressie.

Patel et al vonden hogere interleukine (IL)-6 niveaus bij patiënten met OM die ook influenza en adenovirale infecties hadden, terwijl IL-1β niveaus hoger waren bij patiënten die OM ontwikkelden na URI. In een andere studie vonden Skovbjerg et al dat middenoor effusies met kweekbare pathogene bacteriën geassocieerd waren met hogere niveaus van IL-1β, IL-8, en IL-10 dan steriele effusies.

Familiaire (genetische) predispositie

Hoewel familiaire clustering van OM is aangetoond in studies die genetische associaties van OM onderzochten, is het moeilijk geweest genetische factoren te scheiden van omgevingsinvloeden. Er zijn geen specifieke genen in verband gebracht met de gevoeligheid voor OM. Zoals bij de meeste ziekteprocessen, spelen effecten van blootstelling aan de omgeving op genetische expressie waarschijnlijk een belangrijke rol in de pathogenese van OM.

Mucines

De rol van mucines in OME is beschreven. Mucines zijn verantwoordelijk voor de gel-achtige eigenschappen van mucus secreties. De mucine genexpressie van het middenoor is uniek in vergelijking met die van de nasofarynx. Afwijkingen in deze genexpressie, vooral upregulatie van MUC5B in het oor, kunnen een overheersende rol spelen bij OME.

Anatomische afwijking

Kinderen met anatomische afwijkingen van het gehemelte en de geassocieerde musculatuur, vooral de tensor veli palantini, vertonen duidelijke ETD en hebben een hoger risico op OM. Specifieke afwijkingen die correleren met een hoge prevalentie van OM zijn gespleten gehemelte, syndroom van Crouzon of Apert, syndroom van Down, en Treacher Collins syndroom.

Physiologische dysfunctie

Afwijkingen in de fysiologische functie van het ET-slijmvlies, waaronder ciliary dysfunctie en oedeem, verhogen het risico van bacteriële invasie van het middenoor en de daaruit voortvloeiende OME. Kinderen met cochleaire implantaten hebben een hoge incidentie van OM, vooral chronische OM en cholesteatoomvorming. Eén studie beschreef een verband tussen laryngofaryngeale reflux en chronische OM (COM); de auteurs concludeerden dat reflux-workup moet worden uitgevoerd als onderdeel van COM-onderzoeken en dat, indien reflux wordt bevestigd, reflux-behandeling moet worden gestart naast behandeling van de primaire ziekte.

Andere gastheerfactoren

Vitamine A-deficiëntie wordt in verband gebracht met pediatrische infecties van de bovenste luchtwegen en AOM.

Obesitas is in verband gebracht met een verhoogde incidentie van OM, hoewel de oorzakelijke factor onbekend is. Speculaties omvatten verandering van het intrinsieke cytokineprofiel, verhoogde gastro-oesofageale reflux met veranderingen van de orale flora, en/of vetophoping; al deze factoren zijn in verband gebracht met een verhoogde incidentie van OM. Omgekeerd kan OM het risico op zwaarlijvigheid verhogen door wijziging van de smaakpapillen.

Infectieuze factoren

Bacteriële pathogenen

De meest voorkomende bacteriële pathogeen bij AOM is Streptococcus pneumoniae, gevolgd door niet-typeerbare Haemophilus influenzae en Moraxella (Branhamella) catarrhalis. Deze drie organismen zijn verantwoordelijk voor meer dan 95% van alle AOM-gevallen met een bacteriële etiologie.

Bij zuigelingen jonger dan 6 weken spelen gramnegatieve bacillen (bv. Escherichia coli, Klebsiella-soorten, en Pseudomonas aeruginosa) een veel grotere rol in AOM, en veroorzaken 20% van de gevallen. S pneumoniae en H influenzae zijn ook de meest voorkomende pathogenen in deze leeftijdsgroep. Sommige studies vonden ook Staphylococcus aureus als pathogeen in deze leeftijdsgroep, maar latere studies suggereerden dat de flora bij deze jonge zuigelingen die kan zijn van de gebruikelijke AOM bij kinderen ouder dan 6 weken.

Vele deskundigen hadden voorgesteld dat de MEE geassocieerd met OME steriel was omdat kweken van middenoorvocht verkregen door tympanocentesis vaak geen bacteriën kweekten. Deze opvatting is aan het veranderen nu nieuwere studies 30-50% incidentie van positieve resultaten laten zien in bacteriekweken van het middenoor bij patiënten met chronische MEE. Deze kweken groeien een breed scala van aerobe en anaerobe bacteriën, waarvan S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis, en groep A streptokokken de meest voorkomende zijn.

M catarrhalis-geïnduceerde AOM verschilt van AOM veroorzaakt door andere bacteriële pathogenen op verschillende manieren. Het wordt gekenmerkt door een hoger percentage gemengde infecties, een jongere leeftijd ten tijde van de diagnose, een lager risico op spontane perforatie van het trommelvlies, en een afwezigheid van mastoïditis.

Verder bewijs voor de aanwezigheid van bacteriën in de MEE van patiënten met OME werd geleverd door studies die gebruik maakten van polymerase kettingreactie (PCR) assay om bacterieel DNA te detecteren in MEE monsters die steriel waren bevonden met standaard bacteriële kweektechnieken. In één zo’n studie waarbij PCR-assay werd gebruikt, had 77,3% van de MEE-monsters positieve resultaten voor één of meer veelvoorkomende AOM-ziekteverwekkers (bijv. S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis).

In chronisch suppuratief OM zijn de meest frequent geïsoleerde organismen onder meer P aeruginosa, S aureus, Corynebacterium species, en Klebsiella pneumoniae. Een onbeantwoorde vraag is of deze pathogenen het middenoor binnendringen vanuit de nasofarynx via de ET (zoals de bacteriën die verantwoordelijk zijn voor AOM) of dat ze binnenkomen via het geperforeerde TM of een TT vanuit het EAC.

De rol van Helicobacter pylori bij kinderen met OME wordt steeds meer onderkend. Bewijs dat dit agens verantwoordelijk zou kunnen zijn voor OME komt van zijn isolatie uit middenoor en tonsillair en adenoïdaal weefsel bij patiënten met OME.

Alloiococcus otitidis is een soort Gram-positieve bacterie die is ontdekt als een ziekteverwekker geassocieerd met OME. Dit organisme is de meest voorkomende bacterie bij AOM, evenals bij OME. Het is ook gedetecteerd bij patiënten die behandeld werden met antibiotica, zoals bèta-lactamines of erytromycine, wat suggereert dat deze middelen mogelijk niet voldoende effectief zijn om dit organisme te elimineren. Verder onderzoek is nodig om de klinische rol van het organisme in OM te onthullen.

Virale pathogenen

Omdat acute virale URI een prominente risicofactor is voor de ontwikkeling van AOM, hebben de meeste onderzoekers een rol voor respiratoire virussen in de AOM-pathogenese vermoed.

Vele studies hebben dit vermoeden bevestigd door aan te tonen hoe bepaalde respiratoire virussen ontstekingsveranderingen in de respiratoire mucosa kunnen veroorzaken die leiden tot ETD, verhoogde bacteriële kolonisatie en adhesie, en, uiteindelijk, AOM. Studies hebben ook aangetoond dat virussen de gastheer-immuunrespons op AOM kunnen veranderen en zo bijdragen tot langdurige middenoorvochtproductie en de ontwikkeling van chronische OME.

De virussen die het vaakst in verband worden gebracht met AOM zijn respiratoir syncytieel virus (RSV), influenzavirussen, parainfluenzavirussen, rhinovirus en adenovirus. Humaan parechovirus 1 (HPeV1) infectie wordt geassocieerd met OM en hoest bij pediatrische patiënten. OM ontwikkelde zich in 50% van de 3-maanden follow-up periodes die bewijs leverden van HPeV1-infectie, maar in slechts 14% van de HPeV1-negatieve periodes; bij recidiverende OM waren de middenoorvloeistofmonsters positief voor HPeV in 15% van de episodes.

Factoren gerelateerd aan allergieën

De relatie tussen allergieën en OM blijft onduidelijk. Bij kinderen jonger dan 4 jaar is het immuunsysteem nog in ontwikkeling, en het is onwaarschijnlijk dat allergieën een rol spelen bij recidiverende AOM in deze leeftijdsgroep. Hoewel veel bewijs suggereert dat allergieën bijdragen tot de pathogenese van OM bij oudere kinderen, weerlegt uitgebreid bewijs de rol van allergieën in de etiologie van middenooraandoeningen.

Hieronder volgt een korte lijst van bewijs voor en tegen de etiologische rol van allergie bij OM:

• Veel patiënten met OM hebben gelijktijdig een allergische ademhalingsziekte (bv. allergische rhinitis, astma)
• Veel patiënten met OM hebben positieve resultaten op huidtesten of radioallergosorbent-testen (RAST)
• Hoewel mastcellen worden aangetroffen in het middenoorslijmvlies, tonen de meeste studies geen significante niveaus van immunoglobuline E (IgE) of eosinofielen aan in de MEE van patiënten met OM
• OM komt het meest voor in de winter en het vroege voorjaar, maar de meeste belangrijke allergenen (bv. boom- en graspollen) pieken in het late voorjaar en vroege herfst
• De meeste patiënten met een gelijktijdige OM en allergie vertonen geen duidelijke verbetering van de middenooraandoening met een agressieve behandeling van de allergie, ondanks duidelijke verbeteringen van nasale en andere allergie-gerelateerde symptomen

Milieufactoren

Voeding van zuigelingen

Veel studies melden dat borstvoeding zuigelingen beschermt tegen OM. Uit de beste van deze studies blijkt dat dit voordeel alleen evident is bij kinderen die gedurende de eerste 3-6 maanden van hun leven uitsluitend borstvoeding krijgen. Borstvoeding van deze duur vermindert de incidentie van OM met 13%. De beschermende effecten van borstvoeding gedurende de eerste 3-6 maanden houden aan tot 4-12 maanden na het stoppen van de borstvoeding, mogelijk omdat het uitstellen van het begin van de eerste OM-episode de recidieven van OM bij deze kinderen vermindert.

Blootstelling aan passief roken

Veel studies hebben een direct verband aangetoond tussen blootstelling aan passief roken en het risico van middenooraandoeningen. Een systematische review van 45 publicaties over OM en roken door de ouders toonde gepoolde odds ratio’s van 1,48 (95% betrouwbaarheidsinterval , 1,08-2,04) voor recidiverende OM, 1,38 (95% CI, 1,23-1,55) voor MEE, en 1,3 (95% CI, 1,3-1,6) voor AOM.

Groepsopvang

Zorgcentra creëren nauw contact tussen veel kinderen, waardoor het risico op luchtweginfecties, nasofaryngeale kolonisatie met pathogene microben, en OM toeneemt.

Veel onderzoekers hebben meta-analyses gebruikt om te bevestigen dat blootstelling aan andere jonge kinderen (inclusief broers en zussen) in groepsopvangsettings een belangrijke risicofactor is voor OM. Een meta-analyse meldde dat opvang buitenshuis een 2,5-voudig risico op OM gaf. Andere kritische reviews van studies over OM en groepskinderopvang tonen verhoogde odds ratio’s van 1,6-4,0:1 voor opvang in een centrum versus opvang thuis.

Kinderen die naar een kinderdagverblijf gaan, krijgen vaak antibacterieel resistente organismen in hun nasofarynx, wat kan leiden tot AOM dat refractair kan zijn voor antibacteriële behandeling. De richtlijnen van de American Academy of Pediatrics (AAP) en de American Academy of Family Physicians (AAFP) bevelen hoge-dosis amoxicilline-clavulanaat aan als het antibioticum van keuze bij de behandeling van AOM bij kinderen die naar een kinderdagverblijf gaan.

Sociaal-economische status

Sociaal-economische status omvat veel onafhankelijke factoren die zowel het risico op OM als de waarschijnlijkheid dat OM wordt gediagnosticeerd, beïnvloeden.

In het algemeen geeft een lagere sociaaleconomische status een hoger risico op omgevingsblootstelling aan roken door de ouders, flesvoeding, drukke groepskinderdagverblijven, overvolle leefomstandigheden en virussen en bacteriële ziekteverwekkers. Vergeleken met kinderen uit gezinnen met een gemiddeld of hoog inkomen, maken kinderen uit lagere sociaaleconomische groepen minder vaak gebruik van gezondheidszorg, waardoor de kans kleiner is dat OM-gevallen worden gediagnosticeerd.