Gutteck N, Schilde S, Delank KS. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 83-8.

Abstracted by Kasey Miller PT, DPT, COMT Kansas City, Missouri – Fellowship Candidate, IAOM-US Fellowship Program & Jean-Michel Brismée, PT, ScD, Fellowship Director, IAOM-US Fellowship program

Research: Het doel van dit overzichtsartikel was het presenteren van de klinische bevindingen van de pathologieën die het vaakst pijn in de plantaire voet veroorzaken en een overzicht van de behandelingsmogelijkheden.

Methodieken: De auteurs voerden een selectief literatuuronderzoek uit in de PubMed database. De zoektermen die zij opnamen waren “plantaire fasciitis,” “plantaire uitloper,” “Morton neuroma,” “metatarsalgie,” “transfer metatarsalgie,” “Freibergs infractie,” en “hielpijn.” Nadat zij de artikelen van hun zoekactie hadden verzameld, hielden zij rekening met nationale en internationale aanbevelingen over de behandeling van deze pathologieën en de klinische presentatie van elke pijngenerator. Zij hadden speciale belangstelling voor fasciitis plantaris en metatarsalgie. Terwijl zij deze twee pathologieën onderzochten, wilden zij specifiek de volgende categorieën samenvatten: symptomen en klinisch beeld, epidemiologie, anatomie en biomechanica, pathogenese en risicofactoren, klinisch onderzoek, diagnostische beeldvorming, en behandeling.

Resultaten: Volgens eerdere publicaties is fasciitis plantaris multifactorieel van oorsprong en wordt het gezien als een mechanische overbelastingsreactie op meerdere gevallen van microtrauma. De risicofactoren zouden verkorting van de kuitspieren, overgewicht, langdurig werken in actieve beroepen, en misvormingen van de voet zijn. Zij stelden vast dat fasciitis plantaris het meest voorkomt tussen 45 en 65 jaar. Symptomen die beginnen te wijzen op de fascia plantaris als de primaire pijngenerator zijn mediale plantaire pijn en pijn tijdens de eerste paar stappen na het uit bed komen ’s morgens of na perioden van inactiviteit. Samen met het subjectieve onderzoek van de patiënt is een grondig klinisch onderzoek het meest betrouwbaar om fasciitis plantaris op te sporen.1 In het overzicht wordt de Silvferskjöld test genoemd als een nuttige test om de aanwezigheid van een verkorte kuitspier vast te stellen, waardoor een verhoogde spanning op de fascia plantaris ontstaat (figuur 1). Er werd ook vastgesteld dat de pijn kan worden uitgelokt door palpatie van het aanhechtingsgebied van de fascia plantaris aan de tuberkel calcaneus en kan worden versterkt door geforceerde extensie van de kleine tenen. Hoewel fasciitis plantaris zeer vaak voorkomt, werd vastgesteld dat 90% van de patiënten binnen 6 maanden verlichting van de pijn kon krijgen met conservatieve behandeling. De primaire conservatieve behandeling is een stretching programma van de kuitspieren en de plantaire fascia. Digiovanni et al. onderzochten de langetermijnresultaten van een gestandaardiseerd plantair fascia rekprogramma, dat bij 92% van de patiënten na een follow-up van 2 jaar bevrijding van pijn meldde (figuur 2). Secundaire behandelingsopties omvatten specifieke intrinsieke oefeningen voor de voet, excentrische oefeningen, gewichtsverlies, of fascietraining van het enkelgewricht.2 Factoren die leiden tot chronische overbelasting van en spanning op de plantaire fascie moeten altijd worden overwogen bij de beslissing hoe plantaire fasciitis te behandelen. Lee et al. vonden dat het gebruik van inlegzolen om het mediale segment van het lengtegewelf van de voet te ontlasten geassocieerd is met aanzienlijke pijnvermindering en functionele verbetering. Als conservatieve behandeling heeft gefaald, is chirurgische behandeling een optie. Er moet echter worden opgemerkt dat bij 90-95% van de patiënten de gecombineerde conservatieve behandelingsmaatregelen binnen 12 maanden voldoende pijnverlichting opleveren.3

Bij metatarsalgie is het nuttig om het symptomencomplex te verdelen in primaire en secundaire metatarsalgie. Primaire metatarsalgie omvat pijn van mechanische oorsprong. Pijn veroorzaakt door onderliggende ziekten (Morton neuroma, ziekte van Kohler II, reumatoïde artritis) is secundaire metatarsalgie. Gezien de diversiteit aan pijngeneratoren die aan de basis kunnen liggen van metatarsalgie moet men ervan uitgaan dat de etiologie van metatarsalgie multifactorieel is. Gezien de talrijke oorzaken van metatarsalgie, is beeldvorming vaak zeer nuttig. MRI is waardevol voor de diagnose van tumoren, voor de evaluatie van ligamenten, pezen en de plantaire plaat, en voor de detectie van Morton neuroma. Pedobarografie is nuttig om de drukverhoudingen in de voet te bepalen en voor controle na een behandeling of chirurgische correctie. Tenslotte worden interdigitaal neuroma, bursitis, ganglion, gewrichtseffusie en peespathologie goed gevisualiseerd door sonografie. De conservatieve behandeling omvat het gebruik van inlegzolen of speciaal aangepaste schoenen om de drukverdeling te wijzigen en de gewrichtsassen te verbeteren. Het verhogen van het tweede en derde middenvoetsbeentje door middel van een individueel gevormde inlegzool met een retrocapitaalkussen of een zogenaamde vlinderrol verlicht de druk bij tot 60% van de patiënten.4

Figuur 2: Digiovanni et al vergeleken plantar fascia specifieke stretching (links) met die van traditionele achillespees stretching (rechts) bij mensen met chronische plantar fasciitis. De rekoefeningen werden uitgevoerd met 10 herhalingen gedurende 10 seconden, 3 keer per dag. Beide groepen vertoonden een duidelijke verbetering twee jaar na de behandeling, met een bijzonder hoog percentage voor het plantaire fascia-stretchprogramma.5

IAOM-US Commentaar: Degenen met mediale plantaire voetpijn zoals gerapporteerd in dit artikel kunnen wijzen op plantaire fasciitis, maar de IAOM-US erkent dat er andere structuren zijn die deze pijn kunnen veroorzaken die verward kunnen worden met plantaire fasciitis. Klinisch zijn de drie meest voorkomende veroorzakers van hielpijn fasciitis plantaris, irritatie van de nervus plantaris medialis (distaal tarsaal tunnelsyndroom) en tendopathie van de flexor digitorum brevis (FDB)6. En het is van vitaal belang dat we elk van deze onderscheiden, omdat de behandeling voor elk van hen totaal verschillend is.

Zoals besproken in het overzichtsartikel, presenteert fasciitis plantaris zich met plantaire-mediale hielpijn met toenemende pijn bij het dragen van gewicht na perioden van inactiviteit of ’s morgens vroeg. De pijn neemt af bij activiteit, maar bij voortdurende activiteit begint de pijn toe te nemen. De IAOM-US pleit voor een dynamische supinatietest als hulpmiddel bij de differentiële diagnose (figuur 3) en bij het identificeren van disfuncties.

Distaal tarsaal tunnel syndroom, ook bekend als joggersvoet, gaat gepaard met mediale plantaire zenuwirritatie ter hoogte van de abductor hallucis. Dit wordt vaak verward met plantaire fasciitis vanwege de locatie van de pijn. Enkele manieren om irritatie van de nervus plantaris medialis te onderscheiden van fasciitis plantaris zijn de aanwezigheid van branderigheid, tintelingen of kramp, alsook gevoelsverlies dat wijst op zenuwirritatie. De mediale plantaire distributie omvat het plantaire oppervlak van de mediale 3 tenen, met minder vaak voet intrinsieke wasting in ernstige gevallen. Een van de belangrijkste manieren om irritatie van de nervus plantaris medialis te onderscheiden van fasciitis plantaris is een positieve neurale spanningstest (figuur 4). De voorgeschiedenis van de patiënt is een ander belangrijk aspect van het klinisch onderzoek dat helpt om irritatie van de nervus plantaris medialis te identificeren. De patiënt zal pijnlijk lopen melden, toegenomen pijn bij toegenomen activiteit gedurende de dag, en verminderde pijn in de ochtend. Tenslotte, tijdens palpatie, is de gevoelige plek meer mediaal op de distale calcaneus tuberositas in tegenstelling tot direct op de calcaneus tuberositas bij fasciitis plantaris.

Flexor digitorum brevis (FDB) tendopathie is een andere pathologie die zich kan presenteren met mediale hielpijn en verkeerd gediagnosticeerd kan worden als fasciitis plantaris. Deze pathologie wordt vaak gezien bij lange afstand lopers. Met behulp van selectieve weefseltesten zou de meest pijnlijke test voor FDB een weerstandstest van de tenen moeten zijn, die een onderscheid helpt maken tussen irritatie van de nervus plantaris medialis en fasciitis plantaris. Een andere manier om onderscheid te maken tussen fasciitis en FDB is palpatie van de insertie met de fascia plantaris op slap en te vergelijken met palpatie terwijl de fascia plantaris strak staat met de tenen passief gestrekt. FDB tendopathie zal het pijnlijkst zijn bij palpatie terwijl de fascia plantaris op slap staat omdat wanneer de fascia is aangespannen er een brug ontstaat over de FDB insertie waardoor palpatie van de spier zeer moeilijk is en minder of niet pijnlijk (Figuur 5).

Een belangrijk punt is het gebruik van palpatie. Hoewel in dit artikel palpatie wordt gebruikt als enige test voor de diagnose van fasciitis plantaris, stelt de IAOM-US voor palpatie te gebruiken als een bevestiging van uw klinisch onderzoek. Geen enkele test mag op zichzelf staan. Vanwege de nabijheid van de fascia plantaris, de nervus plantaris medialis en de flexor digitorum brevis, is het gebruik van palpatie als enige diagnostische test een mislukking voor de clinicus.

Als eenmaal de juiste oorzaak van de hielpijn is vastgesteld, zal de uitvoering van de optimale behandeling veel duidelijker zijn. Zoals eerder gezegd, als een patiënt fasciitis plantaris heeft, moet een goed rekoefeningenprogramma van de hielkoord worden gestart. Er is ook gebleken dat schoeninlegzolen, steroïdeninjecties en op maat gemaakte nachtspalken gunstig kunnen zijn voor mensen met fasciitis plantaris.7 Het gebruik van intrinsieke versterking van de voet en manuele therapie zoals zachte weefsels en gewrichtsspecifieke mobilisaties zijn ook nuttig gebleken.8 Wat de behandeling van irritatie van de nervus plantaris medialis betreft, kan het gebruik van een achterwaartse hielwig of een full contact orthese zonder voetboog de druk verlichten om de acute ontsteking van de zenuw te verminderen. Zodra de intensiteit van de pijn is verminderd, is het zeer nuttig neurale mobilisatie toe te passen (afbeelding 6). Tenslotte moet de behandeling van FDB tendopathie transversale frictie van de origo op de mediale calcaneale tuberkel omvatten. Om transversale frictie effectief uit te voeren, moet de plantaire fascie slap staan door de tenen te buigen terwijl de enkel plantairgeflecteerd of in neutraal staat. Het is ook belangrijk om te herkennen in welk stadium de tendopathie zich bevindt, aangezien het verminderen van het aantal kilometers, het uitvoeren van zwembadlopen of het instrueren van de patiënt in fietsen gunstig kan zijn totdat de pijn vermindert.

Het onderscheiden van structuren die hielpijn veroorzaken kan erg moeilijk zijn. En zoals eerder besproken, zijn het vaak slechts één of twee speciale tests die de clinicus meer vertrouwen in de diagnose kunnen geven en de optimale behandelingsaanpak kunnen starten. Als men er echter niet in slaagt de bron van de hielpijn correct te identificeren, kan de vooruitgang van de patiënt trager verlopen.

Figuur 5: Differentiële test tussen fasciitis en FDB omvat palpatie van de insertie terwijl de plantaire fascia slap staat (links) en wanneer de plantaire fascia strak staat (rechts). Plantaire fasciitis zal het meest pijnlijk zijn wanneer de fascia strak staat terwijl FDB tendopathie het meest pijnlijk zal zijn wanneer de plantaire fascia op slack staat.

1. Alazzawi S, Sukeik M, King D, Vemulapalli K: Foot and ankle history and clinical examination: a guide to everyday practice. World J Orthop 2017; 8: 21-9.
2. Rano JA, Fallat LM, Savoy-Moore RT: Correlatie van hielpijn met body mass index en andere kenmerken van hielpijn. J Foot Ankle Surg 2001; 40: 351-6.
3. Kinley S, Frascone S, Calderone D, Wertheimer SJ, Squire MA, Wiseman FA: Endoscopic plantar fasciotomy versus traditional heel spur surgery; a prospective study. J Foot Ankle Surg 2993; 32: 595-603.
4. Holmes GB, Timmerman L: A quantitative assessment of the effect of metatarsal pads on plantar pressures. Foot Ankle 1990; 11:141-5.
5. DiGiovanni B et al. Plantar Fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis: Een prospectieve klinische studie met twee jaar follow-up. J Bone Joint Surg Am 2006: 1775-1781.
6. Thomas J, et al. The Diagnosis and Treatment of Heel Pain: A Clinical Practice Guideline-Revision. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2010; 49 (2010): 1-19.
7. Cole C, Seto C, Gazewood, J. Plantaire fasciitis: evidence-based review van diagnose en therapie. Am Fam Physician. 2005; 72(11): 2237-42.
8. Cleland JA, et al. Manual physical therapy and exercise versus electrophysical agents and exercise in the management of plantar heel pain: a multicenter randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2009; 39(8):573-85.