Introductie

Pectoralis major peesruptuur is een zeldzame schouderblessure, die het vaakst wordt gezien bij gewichtheffers. Deze blessure wordt regelmatiger gezien door de toegenomen nadruk op een gezonde levensstijl.

Clinisch relevante anatomie

Pectoralis major spier is een zeer krachtige schouderspier tijdens zijn functie – die van schouder adductor, interne rotator, en flexor van de humerus. De aanhechting van de pectoralis major pees op de humerus gebeurt door de spier op zichzelf te draaien zodat de onderste vezels van de pees op de hoogste plaats op de humerus aanhechten. Wolfe e.a. hebben eerder aangetoond dat deze aanhechting resulteert in een aanzienlijke spanning in het inferieure deel van de pectoralis spier en dat dit deel vatbaar is voor scheuring wanneer het gestrekt en belast wordt. Wolfe en collega’s maten de excursie van individuele pectoralis spiervezels op zeven verschillende punten langs de oorsprong door gebruik te maken van fijne draden verbonden met humerus insertie en met meetklokken. Inferieure vezels van de pectoralis major spier verlengden onevenredig tijdens de laatste 30 graden van humerus extensie. Deze aanhechtingsregeling kan tot gevolg hebben dat gedeeltelijke scheuren veel vaker voorkomen dan die van volledige rupturen.

Mechanisme van het letsel

Hoewel rupturen van de pectoralispees het meest worden gezien bij gewichtheffen, zijn rupturen ook gemeld bij vele andere sportactiviteiten zoals boksen, voetbal, rodeo, waterskiën en worstelen.Deze blessures komen vaker voor bij patiënten in hun tweede tot vierde levensjaar.Tot op heden is deze breuk een volledig door mannen gedomineerde atletiekblessure met zelfs geen enkel casestudyverslag van letsel bij de vrouwelijke atletische bevolking.

Clinische presentatie

De diagnose van pectoralis scheuren is over het algemeen niet ongrijpbaar. Patiënten geven vaak een voorgeschiedenis van het doen van een maximale lift of inspanning en het voelen van iets in de schouder dat meegeeft of scheurt; terwijl het letsel vaak gepaard gaat met een hoorbare “snap” of “pop”. Milde zwelling en vaak ecchymose volgen. Blauwe plekken kunnen worden gezien op de voorste laterale borstwand of in de proximale arm. De pijn is over het algemeen niet hevig. Lichamelijk onderzoek toont een verlies van de anterieure axil-lary plooi en normale pectoralis contour. Door de patiënt te vragen de handen samen te drukken in een “gebedspositie”, waarbij een isometrische contractie wordt opgewekt, wordt asymmetrie van de borstkaswand zichtbaar. Deze asymmetrie kan gemakkelijk worden bevestigd door te kijken naar mediale beweging van de tepel op de borstwand. Vaak bestaat er een duidelijke misvorming of holte waar de pectoralis spier mediaal zal bewegen. Krachtverlies is vooral merkbaar bij interne rotatie van de arm wanneer de test in neutraal wordt uitgevoerd. Het traditionele classificatiesysteem verdeelt pectoralis major rupturen in 3 hoofdcategorieën gaande van een kneuzing over gedeeltelijke tot volledige scheuren. Complete scheuren worden verder onderverdeeld in anatomische locatie, of dat nu een spier oorsprong, spier buik, musculotendineuze junctie of tendineuze insertie is.

Diagnostische procedures

• Radiografie
• Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) kan vooral nuttig zijn wanneer een gedeeltelijke scheur wordt vermoed

Behandeling / Interventies

Conservatieve behandeling

Historisch werd niet-operatieve behandeling aanbevolen voor oudere of sedentaire personen of voor personen met onvolledige scheuren. Wolfe et al. rapporteerden tot een verlies van 26% van het piekkoppel en een 39,9% arbeidsdeficiëntie bij adductie van de schouder bij niet herstelde scheuren. Bovendien hebben talrijke studies aangetoond dat de chirurgische behandeling van volledige rupturen van de pectoralispees een welomlijnd voordeel heeft met betrekking tot toegenomen kracht in vergelijking met de niet-operatieve behandeling, vooral bij atleten.

Postoperatieve revalidatie

Omdat er geen studies zijn gepubliceerd die de rekeigenschappen van de pectoralis major pees bespreken, is de hoeveelheid spanning die dit weefsel kan verdragen voordat het scheurt of in gevaar komt bij de postoperatieve patiënt niet volledig begrepen.Daarom zijn de termijnen voor de genezing van de weke delen na het herstel van de pectoralis pees gebaseerd op klinische indruk en empirisch bewijsmateriaal bij de behandeling van deze atleten. Bovendien kunnen enkele algemene veronderstellingen worden gemaakt op basis van eerdere literatuur met betrekking tot de genezing van weke delen van andere veel voorkomende peesruptuurherstellingen, waaronder de Rotator Cuff en de Achillespees.

Zoals met de meeste postoperatieve revalidatie, omvatten de uiteindelijke doelen na pectoralis major reparatie:

1. behoud van structurele integriteit van de herstelde zachte weefsels;
2. geleidelijk herstel van volledig functioneel bewegingsbereik (ROM);
3. herstel of verbetering van volledige dynamische spiercontrole en stabiliteit;
4. terugkeer van volledige onbeperkte activiteiten van de bovenste extremiteit, waaronder activiteiten van het dagelijks leven en recreatie en sportieve atletische inspanningen.

Het uiteindelijke doel is om de patiënt zo snel en veilig mogelijk terug te brengen naar het gewenste activiteitenniveau.

Immediate Post-operatieve Fase (0-2 weken)

Doelen

• Bescherm het genezende herstelde weefsel
• Verminder pijn en ontsteking
• Stel beperkte ROM op

Oefeningen

• Geen oefeningen tot het einde van de tweede week
Sling
• Ligging immobilisatie gedurende 2 weken
• Passieve rust gedurende volledige 2 weken
• Zachte weefsels ongestoord laten genezen
• Actuele ontstekingsreactie normaal laten verlopen

Tussenliggende post-operatieve fase (3 tot 4 weken)

Tussenliggende post-operatieve fase (3 tot 5 weken)

• Zorg ervoor dat acute ontstekingsreactie normaal verloopt

operatieve fase (3-6 weken)

Doelstellingen

• Geleidelijke toename van ROM
• Bevorderen genezing van hersteld weefsel
• Retard spieratrofie

Week 2

• Slinger immobilisatie tot 3e week
• Begin passieve ROM
• Externe rotatie tot begin 2e week oplopend 5 graden per week
• Voorwaartse flexie tot 45 graden
• Het opvoeren van 5-10 graden per week

Week3

• Wean out of sling immobilizer – week 3
• Continue passive ROM
• Begin abductie tot 30 graden Toenemend 5 graden per week B
• begin zachte isometrische oefeningen voor schouder/arm UITGEZONDERD pectoralis major
• Scapulaire isometrische oefeningen

Einde van week 5

• Zachte submaximale isometrische oefeningen voor schouder, elleboog, hand, en pols
• Actieve scapulaire isotonische oefeningen
• Passieve ROM
• Flexie tot 75 graden
• Abductie tot 35 graden
• Externe rotatie bij 0 graden abductie tot 15 graden

Late versterkingsfase (6-12 weken)

Doelstellingen

• Behoud volledige ROM
• Bevorderen genezing weke delen
• Geleidelijke toename spierkracht en uithoudingsvermogen

Week6

• Versterk passieve ROM tot volledige
• Gezet zachte submaximale isometrische oefeningen voort, oplopend tot isotonics
• Begin submaximale isometrie aan pectoralis major in verkorte positie, vorderend naar neutrale spierpeeslengte
• Vermijd isometrie in volledig verlengde positie

Week8

• Geleidelijke toename van spierkracht en uithoudingsvermogen
• Bovenlichaamsergometer
• Progressieve weerstandsoefeningen (isotonische machines)
• Therabandoefeningen PNF diagonale patronen met manuele weerstand
• Kan technieken gebruiken om de verdikking van de incisie te veranderen
• Kraakbeenmobilisatietechnieken
• Ultrasound om littekenweefsel te verzachten

Week 12

• Volledige schouder ROM
• Schouder flexie tot 180 graden
• Schouder abductie tot 180 graden
• Schouder externe rotatie tot 105 graden
• Schouder interne rotatie tot 65 graden
• Versterkende oefeningen
• Isotone oefeningen met halters
• Zachte 2 hands sub maximal plyometrische oefeningen
• Zachte 2 hands plyometrische oefeningen
• handjes sub maximal plyometrische oefeningen
• Chest pass Side-to-side worpen
• BodyBlade Flexbar
• Totale armversterking

Gevorderde versterkingsfase (12-16+ weken)

Goals

• Volledige ROM en flexibiliteit
• Vergroten spierkracht,kracht en uithoudingsvermogen
• Geleidelijk introduceren van sportactiviteiten

Oefeningen

• Continue to progress functional activities of the entire upper extremity
• Vermijd bankdrukken met meer dan 50% van de voorafgaande 1 repetition max (RM)
• Geleidelijk opwerken tot 50% van 1 RM in de komende maand
• Blijf op 50% van de voorafgaande 1 RM tot 6 maanden post-operatiefoperatief, dan langzaam naar volledig na 6 maanden

Keys

• Ga niet te snel naar ROM
• Ga niet te snel naar versterking
• Normaliseer arthrokinematics
• benut totale armversterking

Resources

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 Manske RC,Prohaska D. Pectoralis major peesreparatie na chirurgische revalidatie. N Am J Sports Phys Ther 2007; 2(1): 22-33.
2. 2.0 2.1 Wolfe SW, Wickiewicz TL, Cavanaugh JT. Rupturen van de pectoralis major spier, een anatomische en klinische analyse. Am J Sports Med 1992;20:587-593.
3. Tietjen R. Gesloten letsels van de pectoralis major spier. J Trauma 1989;20:262-4.
4. Butt U, Funk L, Mehta SS,Monga P. J Shoulder Elbow Surg 2015 Apr;24(4):655-62.