Percutane drainage

Percutane drainage onder antibioticadekking wordt veel toegepast (Saini et al, 1983; Flancbaum et al, 1990; Stabile et al, 1990; Minson, 1991; Goletti et al, 1993; Schecter et al, 1994; Belair et al, 1998; Cinat et al, 2002; Jaffe et al, 2004; Kato et al, 2005). De traditionele contra-indicaties voor percutane drainage zijn meer dan één abcesholtebekkenabces, een bron van voortdurende infectie, schimmelinfecties en dikke pus. Veel van deze regels zijn niet langer van toepassing, met name meervoudige collecties, dikke pus en bekkenabces. Als er een bron van aanhoudende sepsis is, bijvoorbeeld een onopgeloste fistel met een abces, een neoplasma, inflammatoire darmziekte of een vreemd lichaam, is definitieve chirurgie meestal geïndiceerd (Aeder et al, 1983) 2-3 weken na drainage. Complicaties van percutane drainage zijn septikemie, recidiverend abces, bloedingen, besmetting van het peritoneum of pleura en beschadiging van de ingewanden (van Sonnenberg et al, 2001). De incidentie van complicaties na percutane drainage varieert van 4 tot 46% (tabel 53.27), het percentage varieert met de ervaring. De mortaliteit is eveneens zeer variabel, variërend van 0 tot 23%, grotendeels afhankelijk van de aard van het abces en de onderliggende pathologie.

Het abces wordt gelokaliseerd door CT of ultrasonografie en de optimale route voor drainage wordt bepaald (Harisinghani et al, 2002; Kato et al, 2005). De patiënt krijgt een antibioticumkuur. Er wordt lokale anesthesie geïnfiltreerd in de voorgestelde punctieplaats in de richting van het afzuigkanaal. De aspiratienaald wordt onder echo- of CT-controle ingebracht. De pus wordt opgezogen en voor kweek opgestuurd. Een varkensstaartkatheter wordt vervolgens langs de aspiratienaald geleid en aangesloten op een vrije drainagezak nadat de naald is verwijderd (figuur 53.18) of er kan een aparte drainage worden uitgevoerd na de initiële aspiratie (figuur 53.19). Heel vaak is het bij meervoudig gelokaliseerde abcessen nodig om 3 of 4 varkensstaartkatheters te passeren om volledige en adequate drainage te verkrijgen. De drainagelijn mag geen sereuze holte verontreinigen en mag de darm of andere belangrijke structuren niet beschadigen. Het is een goed idee om afhankelijke routes te gebruiken voor chirurgische drainage. Als het onwaarschijnlijk is dat adequate drainage kan worden bereikt met een varkensstaartkatheter, moet de tractus worden verwijd zodat een katheter met wijde opening in de holte kan worden ingebracht. In sommige gevallen kan herhaalde (secundaire) percutane abcesdrainage nodig zijn voor recidiverende abcessen na succesvolle initiële (primaire) percutane abcesdrainage (Gervais et al, 2004).

Hui et al. (2005) classificeerden 105 intra-abdominale collecties bij 61 patiënten aan de hand van het gaspatroon in de abcesholte: type 1, lucht-vloeistofniveaus; type 2, oppervlakkige of diepe bellen en lucht-vloeistofniveaus; type 3, oppervlakkige bellen; type 4, diepe bellen; en type 5, geen gas. In het algemeen waren 8 van de 8 van type 1, 16 van de 16 van type 2, 19 van de 21 van type 3, 8 van de 13 van type 4 en 43 van de 47 van type 5 vatbaar voor percutane drainage. De abcessen van alle patiënten met een lucht-vloeistofniveau waren draineerbaar. Van de abcessen met diepe luchtbellen was 61,5% draineerbaar, tegenover 90,5% van die met oppervlakkige luchtbellen. Van de abcessen met oppervlakkig gas (oppervlakkige bellen of lucht-vloeistof niveau), was 95,6% draineerbaar. Zij concludeerden dat in tegenstelling tot collecties met oppervlakkige gasbellen, abcessen met diep ingesloten gas geassocieerd waren met een langere duur van drainage, langer verblijf in het ziekenhuis, lager percentage succesvolle drainage en hoger percentage residuele collecties (Hui et al, 2005). Jaffe et al. (2004) onderzochten de praktijkpatronen bij percutane abcesdrainage. Zij vonden dat onder respectievelijk 95 academische respondenten en 52 particuliere praktijk respondenten, 56 (59%) en 33 (63%) geen drainage uitvoeren als een abces een diameter heeft van minder dan 3 cm; 30 (32%) en 9 (17%) respectievelijk als het aantal witte bloedcellen normaal is; en 16 (17%) en 6 (12%) respectievelijk als de patiënt afebrile is. De meeste respondenten gebruikten bewuste sedatie. Een transabdominale benadering en 8- tot 12-F katheters worden het vaakst gebruikt door beide groepen. Academische respondenten gebruiken vaker transvaginale en transrectale benaderingen (54 (57%) en 51 (54%) van 95 vs 16 (31%) en 15 (29%) van 52 respondenten uit de privépraktijk; p = 0,003) en 14-F katheters (69 (73%) van 95 vs 18 (35%) van 52; p < 0,001) (Jaffe et al, 2004).

Aeder et al (1983) vergeleken percutane drainage met chirurgische drainage. Twee van de 13 patiënten die percutaan werden gedraineerd ontwikkelden een recidief abces en twee ontwikkelden een fistel. Dit in vergelijking met 3 van 31 recidiverende abcessen in de chirurgisch gedraineerde groep en 4 fistels. Hoewel de serie zeer klein is, waren de algemene resultaten vergelijkbaar. Van Sonnenberg et al. (1981) rapporteerden succesvolle drainage bij 85% van 55 patiënten en andere onderzoekers hebben succespercentages van 85-89% gerapporteerd (Gerzof et al, 1979; Haaga en Weinstein, 1980; Johnson et al, 1981; MacErlean en Gibney, 1983) (tabel 53.28). Johnson et al. (1981) vergeleken ook percutane met chirurgische drainage (Tabel 53.29). De mortaliteit en morbiditeit waren lager bij percutane drainage en de adequaatheid van de drainage was superieur aan die van chirurgische drainage. Percutane drainage bleek superieur te zijn aan open drainage in twee case-controlled studies (Olak et al, 1986; Hemming et al, 1991). De meeste andere rapporten geven aan dat percutane drainage superieur is aan open drainage en gepaard gaat met een lagere mortaliteit (Bluth et al, 1985; Walters et al, 1985; Olak et al, 1986; Lameris et al, 1987). Goletti et al. (1993) gaven een overzicht van hun resultaten van echogeleide percutane drainage. Bij 151 patiënten was het abces eenvoudig en in deze groep was er een succespercentage van 95% met slechts twee sterfgevallen (1,3%). Daarentegen, bij 49 patiënten met abcessen die meervoudig waren en meerdere katheters vereisten, werd slechts 34 opgelost (69%) met acht sterfgevallen (16%). Niettemin concludeerden de auteurs dat percutane drainage nog steeds moet worden geprobeerd, zelfs in gevallen met een hoger risico, omdat, indien succesvol, laparotomie kan worden vermeden. Schecter et al. (1994) onderzochten de resultaten van CT-geleide percutane drainage in twee groepen: (a) bij 67 patiënten met sepsis als complicatie van colorectale ziekte en b) bij 44 patiënten met een vastgesteld postoperatief abces. Het succespercentage was respectievelijk 78 en 80%, met een morbiditeit van 0 en 9% en een mortaliteit van 9 en 11%.

Cinat et al. (2002) onderzochten 96 patiënten die percutane drainage ondergingen van een intra-abdominaal abces. Bij 80% van de patiënten werd gebruik gemaakt van computertomografische begeleiding voor drainage, bij 20% van echografie. De duur van de abcesdrainage was minder dan 14 dagen in 64%. Volledige oplossing van de infectie met een enkele behandeling van PCD werd bereikt bij 67 patiënten (70%), en bij een tweede poging bij 12 (12%). Open drainage als gevolg van mislukte PCD was nodig bij slechts 15 (16%) patiënten en was waarschijnlijker bij patiënten met gist (p < 0,001) of een pancreasproces (p = 0,02). In deze serie was postoperatief abces (p = 0,04) een onafhankelijke voorspeller van een succesvol resultaat. Belair et al. (1998) onderzochten de waarde van het injecteren van contrastvloeistof via een drainagekatheter gevolgd door CT-onderzoek. Met deze techniek konden fistelachtige communicaties in 32% (65/203) van de abcessen worden opgespoord. Bij 60 van de 65 patiënten met fistels (92%) werd de specifieke etiologie van de abcesholte vastgesteld door analyse van contrast/abces CT. De aanwezigheid van een pathologische fistel verlengde de katheterdrainagetijd (20,5 versus 11,9 dagen, p < 0,0001), en het succespercentage was lager als de drainagekatheter werd verwijderd voordat de fistel was gesloten (90% versus 72%). Het injecteren van contrastvloeistof via een drainagekatheter gevolgd door CT-onderzoek beïnvloedde de beslissingen over het manipuleren van de katheter bij 23 van de 169 patiënten (14%) (Belair et al, 1998).

Benoist et al (2002) meldden dat succesvolle percutane drainage werd bereikt bij 59 van 73 (81%) patiënten. Multivariate analyse toonde aan dat alleen een abcesdiameter van minder dan 5 cm (p = 0,042) en afwezigheid van antibiotische therapie (p = 0,01) significante voorspellende variabelen waren voor het falen van percutane drainage. Khurrum et al. (2002) rapporteerden een vergelijkbaar succespercentage bij 40 patiënten die werden behandeld met percutane drainage en die na colorectale chirurgie een postoperatief abces hadden ontwikkeld. Na gemiddeld 35,8 dagen was het postoperatieve abces bij 26 (65%) patiënten volledig verdwenen; bij 14 (35%) patiënten werd vervolgens bij 8 patiënten een resterend of recidiverend abces met succes behandeld door herhaalde drainage, waarbij slechts 6 patiënten uiteindelijk een laparotomie en open drainage nodig hadden (figuur 53,20).