Limitations of PET Scans

Zoals bij alle medische tests, gaat de interpretatie van PET/CT-scans gepaard met één van de twee soorten statistische fouten. Deze kunnen resulteren in een “fout-negatief” resultaat, waarbij ten onrechte de afwezigheid van een tumor wordt aangegeven, terwijl er in feite een tumor aanwezig is. Vals-negatieve resultaten kunnen optreden wanneer er factoren aanwezig zijn die de hoeveelheid FDG die een tumor uit het bloed kan opnemen, beperken.13 Dit kan gebeuren bij vernauwing van de bloedvaten waardoor de bloedstroom naar de tumor vermindert, of wanneer een tumor zo snel is gegroeid dat veel van zijn cellen afsterven. Andere factoren die een rol spelen kunnen de unieke cellulaire kenmerken van de individuele tumor zijn.

Anderzijds kan een “vals-positief”, d.w.z. een onjuiste indicatie van de aanwezigheid van kwaadaardig weefsel wanneer er geen kanker is, zich voordoen wanneer niet-maligne cellen een verhoogde glucose-opname of -benutting hebben. Dit kan voorkomen bij bepaalde infecties en bij veel ontstekingsprocessen. Vals-positieve metingen zijn niet ongewoon na een kankeroperatie, wanneer een patiënt nog resterend ontstekingsweefsel heeft dat ten onrechte als persistentie van tumor wordt afgelezen. Dit kan worden omzeild met aanvullende acquisities van het abnormale gebied op de PET-studie en een goed begrip van de biochemie van kwaadaardige en niet kwaadaardige aandoeningen.

Maar er is nog een ander soort fout waarover Dr. Black zich ernstig zorgen maakt. Het heeft niets te maken met de technologie, maar alles met de manier waarop het PET/CT-onderzoek wordt geïnterpreteerd, wat op zichzelf vals-negatieve of vals-positieve resultaten kan opleveren. De snelle uitbreiding van de PET-technologie heeft ertoe geleid dat een groot aantal onderzoeken wordt gelezen door artsen die gewoon niet voldoende zijn opgeleid. Het probleem wordt nog verergerd door een gebrek aan standaardisatie in de manier waarop de scans worden gelezen. Verrassend genoeg zijn veel PET/CT-rapporten gewoon verhalen, waarin standaardcategorieën en kwantificeerbare numerieke waarden ontbreken. Bovendien verzuimen veel onervaren lezers routinematig de kwantitatieve mate van uptake te corrigeren in het gebied van de afwijking die door de scanner wordt gedetecteerd. De op de scan vastgestelde opname zal aanzienlijk variëren naar gelang van de tijd die verstreken is sedert de injectie van de radiotracer in de patiënt. Er zijn ook andere kwesties, waaronder het lichaamsgewicht van de patiënt en de juiste kalibratie van de PET-scanner zelf.17

Zonder het aanpakken van dergelijke kwesties, merkt Black op, is het bijna onmogelijk om de respons op therapie nauwkeurig te volgen, of om de werkelijke progressie van de ziekte vast te stellen, en dit zijn twee van de meest potentieel waardevolle bijdragen van PET-scanning. Zelfs het eenvoudig opsporen van een echte tumor is veel moeilijker zonder een gestandaardiseerde, gecorrigeerde lezing.

Omdat PET/CT-scans patiënten blootstellen aan straling, is Dr. Black van mening dat elke scan de maximale hoeveelheid informatie moet opleveren. “Maar al te vaak,” zegt hij, “beschrijven artsen die deze scans lezen bevindingen zonder inzicht of het verstrekken van klinisch bruikbare en toepasbare informatie.” Vaak zijn de rapporten in wezen een uiteenzetting over de anatomische bevindingen van het CT-gedeelte van het onderzoek en wordt er weinig nadruk gelegd op de informatie die op het PET-gedeelte van het onderzoek is verkregen. In de ruimte die ons nog rest, zullen we laten zien hoe Dr. Black de interpretatie van PET-scans benadert met het oog op het verschaffen van dat inzicht op een manier die artsen, en uiteindelijk patiënten, helpt om de uitdagingen van de kankerzorg optimaal aan te gaan.

Hoeveel straling krijg ik bij een PET-scan?

PET-scans stellen patiënten inderdaad bloot aan ioniserende straling, hoewel er inspanningen worden gedaan om de dosis te beperken. De radioactieve fluorisotoop in de FDG-tracer produceert een dosis van ongeveer 5-7 mSv (millisievert, een maat voor de biologische effecten van ioniserende straling). Een extra 23-26 mSv kan echter worden verkregen door de CT-scan die gewoonlijk samen met de PET-scan wordt gemaakt.19 De PET-component van de PET/CT maakt dus ongeveer 20% van de stralingsdosis uit, terwijl het CT-scangedeelte ongeveer 80% van de stralingsdosis uitmaakt. Deze cijfers betekenen dat PET-scans betekenisvolle, zij het niet onmiddellijk gevaarlijke, stralingsniveaus kunnen produceren. Daarom zijn deskundigen zoals Dr. Black ervan overtuigd dat het risico van elke PET-scan en van elk beeldvormend onderzoek dat blootstelling aan straling tot gevolg heeft, grondig moet worden gerechtvaardigd door de waarde van de informatie die het oplevert.19 Ter vergelijking: de gemiddelde jaarlijkse achtergrondstraling op het noordelijk halfrond bedraagt ongeveer 2,2 mSv; naar schatting ontvangen vliegtuigbemanningen tussen 4 en 9 mSv per jaar.

Gestandaardiseerde, gekwantificeerde aflezingen van PET/CT-scans bieden inzicht

Dr. Black optimaliseert zijn aflezingen van PET/CT-scans aan de hand van vijf hoofdkenmerken. Door deze aanpak weet de oncoloog zeker dat hij op elke scan dezelfde soort en kwaliteit van informatie ontvangt. Die informatie kan vervolgens worden gebruikt om de respons van een patiënt op een therapie, of het uitblijven daarvan, op betrouwbare wijze te volgen. “Met andere woorden”, zegt Black, “de doorverwijzende arts kan appels met appels vergelijken.”

Hier volgt een kort overzicht van Black’s 5 belangrijkste rapportkenmerken, en waarom ze zo vitaal zijn:

1. De rapportage van PET/CT-scans moet kwantitatief zijn. Te vaak bevatten rapporten alleen beschrijvende, kwalitatieve informatie. Dr. Black liet zo’n rapport zien, waarin de diagnose van de lezer luidde: “Hypermetabolische longmassa rechts van de bovenste kwab”. Vertaald betekent dat gewoon dat iets in de long de glucose sneller verbruikte dan de rest van het lichaam. Er was geen interpretatie! Was de massa waarschijnlijk een tumor of niet? Er is ook geen manier om dit soort metingen te vergelijken met vroegere of toekomstige scans, omdat er geen objectieve informatie wordt verstrekt. Dr. Black rapporteert een “gestandaardiseerde opnamewaarde”, of SUV, voor elk object van bezorgdheid op een scan.8,18 Een SUV van meer dan 2,5 wordt over het algemeen als abnormaal beschouwd, wat een nuttig afkappunt is om te bepalen of een gebied waarschijnlijk kwaadaardig is of niet. De numerieke SUV geeft ook een waarde die kan worden vergeleken met eerdere of latere scans, een belangrijke verbetering. De intercollegiaal getoetste medische literatuur geeft aanwijzingen voor de toepassing en het gebruik van de SUV voor verschillende klinische situaties en locaties.

2. PET/CT-rapporten moeten reproduceerbaar zijn, zodat verschillende deskundigen die verschillende apparatuur gebruiken, vergelijkbare resultaten kunnen verkrijgen. “Ik heb een laesie gezien met een SUV van 10 van de ene faciliteit, maar slechts 5 bij een andere faciliteit bij dezelfde patiënt,” zegt Black. “Dat soort informatie is vrijwel betekenisloos. Ik realiseerde me al vroeg bij het lezen van studies van verschillende leveranciers en platforms dat de variabiliteit in de kwantitatieve mate van uptake gestandaardiseerd kon worden naar het leverparenchym, dat een relatief consistent getal zou moeten zijn van geval tot geval en van machine tot machine. Het proces is eenvoudig door een gebied van bewaard normaal, homogeen weefsel in de lever te selecteren en dat te gebruiken om een gecorrigeerde SUV te genereren voor elk gebied van zorg dat ik lees,” zei Dr. Black. Black demonstreerde zijn punt met een scan die een ongecorrigeerde SUV van 10,4 liet zien in een geval van vermoedelijke terugkeer van longkanker – duidelijk een abnormale bevinding. De correctiefactor van Black, waarbij een gebied met gezonde lever werd gebruikt, bracht die SUV terug tot 2,0, een normale waarde. Als de correctie niet was toegepast, had deze patiënt misschien gevaarlijke en onnodige chemotherapie ondergaan. Dit soort correctie is aanbevolen door vooraanstaande deskundigen op het gebied van nucleaire geneeskunde.17 Deze benadering is vooral belangrijk en relevant bij de beoordeling van het effect van therapeutische interventie, of het nu gaat om systemische cytotoxische therapie (chemotherapie) of bestralingstherapie. Door de cijfers van het ene onderzoek tot het andere te standaardiseren, is de informatie die nu aan de clinicus wordt gegeven nauwkeurig, reproduceerbaar en kan zij worden gebruikt om de respons, stabiliteit of progressie te voorspellen met een aanzienlijk grotere mate van nauwkeurigheid dan bij anatomische beeldvormingsstudies zoals CT en MRI. Verbazingwekkend genoeg heeft Dr. Black deze aanpak nog niet in de gehele Verenigde Staten toegepast gezien bij de beoordeling van duizenden FDG PET/CT-onderzoeken die in het gehele land zijn uitgevoerd.

3. PET/CT-rapporten moeten zich richten op geselecteerde indexlaesies. Er kunnen één of twee, vijf of tien “hotspots” zijn die wijzen op tumoractiviteit, in het algemeen gegroepeerd volgens anatomische lokalisatie.17 Deze laesies moeten van onderzoek tot onderzoek worden gevolgd om na te gaan of de patiënt op de behandeling reageert. In de kankergeneeskunde is de prognose van de patiënt afhankelijk van de vraag of de behandeling resulteert in een volledige verdwijning van alle pathologische laesies (volledige remissie) of in een vermindering met 50% of meer van diezelfde laesies (gedeeltelijke remissie). Ook deze strategie maakt het mogelijk elk volgend rapport te vergelijken met het oorspronkelijke, zodat veranderingen in de tijd of in reactie op therapie snel en nauwkeurig kunnen worden gemeten. De kwantitatieve parameters die uniek zijn voor PET-beeldvorming maken een nauwkeuriger beoordeling van de klinische respons op behandeling mogelijk, aangezien de metabolische veranderingen (weerspiegeld in de mate van glucose-opname) op de PET-scan veel eerder veranderen dan de anatomische afwijkingen die met CT of MRI zijn vastgesteld.

4. De verslagen van PET-scans moeten vergelijkende metingen verplicht stellen. Dat wil zeggen dat ze moeten verwijzen naar grootte, SUV en andere kenmerken van een indexlaesie(s) van eerdere scans, en ze moeten expliciet wijzen op toe- of afname en wat die betekent. Dit betekent vaak dat de radioloog moet weten of de patiënt eerdere onderzoeken heeft ondergaan, en zo ja, waar die zijn uitgevoerd. Het verplicht de huidige radioloog ook om die onderzoeken op te vragen voor een vergelijking met het huidige onderzoek. Uiteraard is het ook absoluut noodzakelijk dat elk beeldvormend onderzoek wordt uitgevoerd vóór een therapeutische ingreep (chirurgie, bestraling, chemotherapie, immunotherapie, metabole therapie, cryochirurgie, ultrasone trillingen met hoge intensiteit, enz). “Zodra de behandeling is begonnen,” zei Black, “heb ik geen manier om te vertellen of een gebied slechter of beter wordt zonder een basislijn voor vergelijking.”

5. Ten slotte moeten PET-scanrapporten beeldsnapshots van de indexlaesies bevatten, zodat de aanvragende arts de gebieden van abnormaliteit visualiseert, in plaats van te proberen een geestbeeld te creëren uitsluitend op basis van een geschreven rapport.

Je zou denken dat deze kenmerken min of meer voor de hand liggende vereisten zouden zijn voor elke beeldvormingstechniek waarvan het doel is om weefselafwijkingen op te sporen en te volgen, of het nu kanker of een andere pathologie is. Ongelooflijk genoeg kon Dr. Black tientallen rapporten laten zien die geen van de 5 bovenstaande punten bevatten. “Als ik zo’n rapport zie,” zegt Black, “voel ik me verschrikkelijk dat de patiënt het hele scanproces heeft doorlopen zonder er enige nuttige informatie uit te halen.”

Ieder rapport van Dr. Black bevat een tabel met kopjes voor anatomische informatie (plaats en grootte van de tumor), voor functionele informatie (de gecorrigeerde SUV, en, het belangrijkste, een voor zijn interpretatie, inclusief vergelijking met eerdere onderzoeken, en een waarschijnlijke verklaring voor abnormale bevindingen. Blacks rapporten bevatten verklaringen als “tussentijdse metabole progressie” (slecht nieuws, dat aangeeft dat een tumor metabolisch actiever is dan voorheen), of “kwantitatieve partiële metabole respons” (goed nieuws, dat aangeeft dat een tumor ten minste gedeeltelijk op de behandeling reageert).

Een oncoloog die zo’n rapport leest, heeft onmiddellijk een beknopte samenvatting van de status van de patiënt op het moment van de scan, een vergelijking met eerdere scans, en een duidelijk begrip van wat er is veranderd en waarom. Zo wordt de status van de patiënt optimaal gepresenteerd aan de clinicus en kan een passende strategie volgen.

Dr. Richard Black

Dr. Richard Black is gediplomeerd lid van de American Board of Nuclear Medicine en tevens gecertificeerd internist. Hij heeft meer dan 70.000 PET/CT-onderzoeken geïnterpreteerd, heeft een vergunning in meer dan 30 staten van de VS en was eerder voorzitter van het online opleidingsprogramma voor artsen van de Society of Nuclear Medicine op het gebied van oncologische PET-beeldvorming. Hij is al zijn hele carrière geïnteresseerd in het verbeteren van het leven van patiënten door middel van meer accurate beeldvorming. Zijn oorspronkelijke opleiding als internist, niet als radioloog, geeft hem een groter klinisch inzicht in de functioneel-fysiologische aspecten van PET-beeldvorming, evenals in de inherente ziekten van de patiënten.

Black is ook consultant voor grote medische bedrijven die een beroep doen op zijn expertise inzake PET-scans en aanverwante technieken. Hij is de auteur van talrijke publicaties over het gebruik van PET-scans. Dr. Black heeft een waardevolle bijdrage geleverd aan de standaardisatie van alle PET/CT-beeldstudies die zijn uitgevoerd tijdens een onlangs voltooid klinisch borstkankeronderzoek dat werd gefinancierd door de Life Extension Foundation en gecoördineerd door Dr. Orn Adalsteinsson. De resultaten van de proef zullen in een volgende uitgave van het Life Extension Magazine® worden gepubliceerd.

Samenvatting

Een diagnose van kanker brengt bij patiënten en hun naasten enorme angst en onzekerheid teweeg. We moeten erop vertrouwen dat diagnostisch onderzoek dat erop is gericht inzicht te krijgen in de status van een kankerpatiënt, de onzekerheid niet vergroot en niet meer risico’s met zich meebrengt dan nodig is.

PET/CT-scans bieden een opmerkelijk nauwkeurige en uitgebreide manier om te kijken naar patiënten die worden geëvalueerd voor een vermoedelijke vorm van kanker, evenals naar de follow-up van patiënten met bekende kanker naarmate ze vorderen of reageren op therapie. Maar de interpretatie van PET/CT scans is een mengeling van echte kunst en toepassing van objectieve wetenschap, beladen met een verscheidenheid aan subjectieve valkuilen die een ondeskundige lezer op het verkeerde been kunnen zetten en gevaarlijk verkeerde conclusies kunnen trekken.

Dr. Richard Black is een onvermoeibare activist op het gebied van nucleaire geneeskunde, die zijn collega’s voortdurend aanspoort om de technologie die bij PET-scans komt kijken beter te begrijpen, om ze op een rigoureuze, gestandaardiseerde en reproduceerbare manier te interpreteren, en om informatie te verstrekken die oncologen onmiddellijk kunnen toepassen om de zorg voor hun patiënten te verbeteren. De lessen die u uit dit artikel kunt trekken, zijn samengevat in de zijbalk “Wat u moet weten: Rol van functionele PET-scans in de kankerzorg.”

Commentaar op “Understanding the Functional Nature of Cancer: The Value of PET (position emission tomography)”

door Stephen B. Strum, MD, FACP, (Board-Certified Medical Oncologist) & Life Extension Scientific Advisory Board Member

Elk van ons is op een bepaald moment in zijn leven patiënt. Ons leven – en de kwaliteit ervan – en onze dood – en de aard ervan – zijn zo duidelijk gerelateerd aan de vraag of de gezondheidszorg die we krijgen fantastisch, gemiddeld, suboptimaal of ronduit gevaarlijk is. In de kankergeneeskunde of oncologie zijn de tests die worden uitgevoerd om de aanwezigheid van kanker vast te stellen, de omvang van de kanker te bepalen (het stadium van de ziekte) en om te bepalen of de behandeling die we krijgen al dan niet werkt, allemaal cruciale factoren voor onze uitkomst. Maar voor deze arts die al een halve eeuw betrokken is bij de kankergeneeskunde, is het duidelijk dat, metaforisch gesproken, de gezondheidszorg zelf een zieke patiënt is met een slechte prognose.

Velen van u hebben mij het belang horen benadrukken van het sleutelbegrip: “Status Begets Strategy.” Ik heb dit thema gezongen in papers die ik heb geschreven, in het boek The Primer on Prostate Cancer van Strum & Pogliano, en ook in vele lezingen voor patiënten en artsen. Status is wat er aan de hand is – wat is de biologische realiteit van de patiënt zoals bepaald door elk zintuig dat we tot onze beschikking hebben? De status heeft dus betrekking op de voorgeschiedenis van de patiënt, het lichamelijk onderzoek, laboratoriumtests, pathologische evaluatie en radiologische beeldvorming. Maar in de huidige “gezondheidszorg” ontbreekt het duidelijk aan standaardisatie in de verslaggeving, en dit gebrek strekt zich uit over vrijwel al deze gebieden van informatie met betrekking tot de status. Hoe kan iemand op intelligente wijze onze zorg sturen als we niet weten wat er aan de hand is, wat onze uitgangssituatie is, en of we beter of slechter worden? Hoe kunnen artsen zo uiteenlopend, ja zo uiteenlopend, rapporteren dat het ene rapport het werk is van een echt toegewijd arts en een ander rapport over hetzelfde onderwerp op een spotprent lijkt? Wat we hier hebben is een afschuwelijk communicatieprobleem. Het is Cool Hand Luke, MD, maar wat er op het spel staat is uw leven, en het mijne.

Ik ben al tientallen jaren gefrustreerd over het gebrek aan een wetenschappelijke benadering op alle gebieden van het medisch dossier. In dit artikel over PET (Positron Emissie Tomografie) wordt de rationele, logische en ja, gestandaardiseerde benadering door Dr. Rick Black, een radioloog die uitsluitend gespecialiseerd is in PET-beeldvorming, prachtig gepresenteerd. Hallelujah! Dit is de manier waarop medische verslagen zouden moeten worden opgesteld, of zij nu betrekking hebben op beeldvormende onderzoeken zoals PET, of op andere radiologische onderzoeken zoals TRUSP (transrectale echografie van de prostaat), MRI van de prostaat, botscans, of CT-onderzoeken, enz. Ditzelfde wetenschappelijke denken zou moeten gelden voor de manier waarop MD’s hun bevindingen bij lichamelijk onderzoek rapporteren, hoe de patholoog de resultaten van biopsies of andere chirurgische specimens rapporteert, en zelfs hoe laboratoria hun bevindingen rapporteren (zie Bijlage F in The Primer on Prostate Cancer voor voorbeelden van enkele van deze geobjectiveerde rapporten).

De 5 hoofdkenmerken van een solide medisch rapport van Dr. Black zouden fundamenteel moeten zijn voor elk STATUS-rapport waarbij een levende entiteit betrokken is, d.w.z., u en ik en iedereen die we kennen. Hoe kunnen we bereiken wat Dr. Black zo elegant heeft gepresenteerd? Het zal niet van de artsen komen, aangezien het leeuwendeel van de gezondheidswerkers zich meer op hun gemak voelen met de status quo dan met verandering. De enige manier om de medische verslaggeving te doen evolueren zal komen van patiënten en patiëntengroepen die voldoende gemachtigd zijn om hun mening luid en duidelijk te laten horen aan diegenen die de macht hebben om een verandering teweeg te brengen – onze verkozen ambtenaren. Vergeet niet dat voor de overgrote meerderheid van ons, wij het zijn die betalen voor onze gezondheidszorg, en zoals mijn oma uit Polen ooit zei: “Als je je gezondheid niet hebt, heb je niets.”

Als u vragen hebt over de wetenschappelijke inhoud van dit artikel, bel dan een Life Extension® Health Advisor op 1-866-864-3027.