Abstract

Doelstellingen. Vaattoegang is van het grootste belang voor hemodialysepatiënten. Wij onderzochten de vroege complicaties van hemodialyse katheters geplaatst in verschillende centrale venen bij patiënten met acute of chronische nierinsufficiëntie met of zonder echografie (US ) begeleiding. Materiaal en Methoden. Patiënten die tussen maart 2008 en december 2010 op onze afdeling werden opgenomen met behoefte aan vaattoegang werden geïncludeerd. 908 patiënten werden onderzocht op hun demografische parameters, primaire nierziekte, en indicatie voor katheterisatie, type en locatie van de katheter, implantatietechniek, en acute complicaties. Resultaten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 60,6 ± 16,0 jaar. 643 (70,8 %) van de katheters waren tijdelijk, terwijl 265 (29,2 %) permanent waren. 684 katheters werden ingebracht in interne jugulaire venen, 213 in femorale, en 11 in subclavische venen. Arteriële punctie kwam voor bij 88 (9,7%) waaronder 13 met een subcutaan hematoom als gevolg. Geen enkele patiënt had longtrauma en er was geen noodzaak tot verwijdering van de katheter of een chirurgische ingreep wegens complicaties. US-geleiding in de halsader en ervaring van de operateur verlaagden het percentage arteriële puncties. Conclusie. US-geleide vervanging van katheter naar de interne halsader zou het complicatiepercentage verlagen. Verwijzing naar invasieve nefrologen kan het gebruik van de subclavische ader verminderen. Ervaring verbetert de complicatiecijfers, zelfs onder US-geleide.

1. Inleiding

Vasculaire toegang is van het grootste belang bij patiënten die hemodialyse (HD) ondergaan. Momenteel bestaat de dialysepopulatie uit oudere patiënten met diabetes mellitus en perifere obstructieve vasculaire aandoeningen. Hoewel autogene arterioveneuze fistels (AVF’s) de eerste keuze zijn als permanente vasculaire toegang, wordt een periode van ten minste zes weken aanbevolen na de vorming van de te gebruiken AVF. Extra tijd kan nodig zijn voor interventionele of chirurgische ingrepen op de AVF om deze te laten rijpen. Prothetische arterioveneuze (AV) grafts kunnen binnen 2-3 weken na de implantatie worden gekanaliseerd, hoewel zij niet de voorkeur genieten als primaire vasculaire toegang. Bovendien zijn AVF’s mogelijk niet geschikt voor patiënten met ernstig hartfalen of chronisch ademhalingsmoeilijkheden of voor patiënten met het steal-syndroom dat pijn en perifere ischemie veroorzaakt. Daarom moeten tijdelijke en permanente getunnelde katheters met manchet worden gebruikt bij deze patiënten en bij patiënten die acute HD nodig hebben. In vergelijking met tijdelijke katheters is het aantal defecten, infecties en trombose bij getunnelde katheters aanzienlijk gedaald, en deze katheters verdienen de voorkeur als de patiënt deze toegang langer dan een maand nodig heeft. Het plaatsen van centrale veneuze katheters zijn vasculaire procedures met een hoog risico en vereisen strikte aseptische omstandigheden. HD-katheters zijn niet alleen geassocieerd met een hoger risico op complicaties op lange termijn, zoals centraal veneuze stenose, trombose en infecties, maar ook vroegtijdige interventiecomplicaties zoals arteriële punctie, hematoom en pneumothorax.

De eerste keuze voor katheterplaatsing zou de rechter interne halsader moeten zijn en de tweede keuze de linker interne halsader. Ultrasound (US) geleiding is gebruikt om het risico van arteriële punctie te minimaliseren. Daarom heeft de National Kidney Foundation real-time US aanbevolen om het inbrengen van centrale veneuze katheters te begeleiden om de slaagkans van plaatsing te verhogen en complicaties bij het inbrengen te verminderen, en fluoroscopisch onderzoek voor optimale lokalisatie van de kathetertip na het inbrengen van getunnelde katheters. Femorale vene kan de voorkeur krijgen als de noodzaak voor centrale veneuze toegang wordt verondersteld minder dan een week te zijn, en bij patiënten die acute levensbedreigende aandoeningen hebben zoals longoedeem en ernstige hyperkaliëmie .

Deze studie had tot doel het gebruik van katheters als vasculaire toegang en de vroege complicaties na katheterimplantatie in één centrum te onderzoeken.

2. Materiaal en Methoden

De patiënten die dringend HD nodig hadden of disfunctie van de huidige vasculaire toegang hadden terwijl ze op chronisch HD-programma waren en een katheter geïmplanteerd kregen door de nefrologiebehandelaars in onze kliniek tussen 2008 maart en 2010 december, zijn geïncludeerd in deze retrospectieve studie. Vier nefrologie fellows en twee nefrologen waren praktiserend in deze periode van tijd. Deze artsen werden als ervaren beschouwd als hun praktijkperiode meer dan zes maanden bedroeg en het aantal katheters dat zij succesvol hebben geplaatst meer dan twintig bedroeg. Onervaren fellows moesten US begeleiding gebruiken in alle gevallen van jugular katheter insertie. Ervaren fellows gebruikten US wanneer beschikbaar, dat wil zeggen tijdens de werkuren.

Patiënten werden onderzocht op demografische parameters (leeftijd, geslacht, body mass index), de primaire ziekte die nierfalen veroorzaakte, het type nierfalen (acuut of chronisch), de kliniek van waaruit de patiënt was doorverwezen, de plaats van de katheterimplantatie, de katheterisatietechniek (blind of US geleid), het type katheter (permanent of tijdelijk), en complicaties binnen de eerste drie dagen en bevindingen op de röntgenfoto’s van de borstkas ter controle. Het percentage arteriële puncties in de eerste zes maanden van de gedefinieerde periode werd vergeleken met de resterende periode om het effect van het opdoen van ervaring te testen.

Vóór het inbrengen van de katheter werden bij alle patiënten het volledige bloedbeeld, de protrombinetijd en de partiële tromboplastinetijd gecontroleerd. Indien nodig werd vers ingevroren plasma toegediend.

2.1. Eigenschappen van de katheters

Tijdelijke katheters hadden dubbele lumens met een diameter van 11-12 F en waren gemaakt van polyurethaan. Jugulaire en subclavische katheters waren 16 cm lang, en hadden zwanenhalsvormige uiteinden. Femorale katheters waren recht en 20 cm lang om de vena cava inferior te bereiken. Permanente getunnelde katheters hadden ook twee lumina met een diameter van 14-15 F en waren gemaakt van silastic/silicon. De lengte varieerde (19, 23, of 28 cm) naar gelang de lichaamslengte van de patiënt. De dacron manchet van de permanente katheters bevond zich op ongeveer 5 cm afstand van de uittredeplaats, die een barrière vormde voor infecties en stabiliteit door de vorming van vezelig weefsel er omheen.

2.2. De keuze van de ader

De rechter inwendige halsader (anterieure of centrale benadering) was de voorkeursplaats bij patiënten die de eerste dialysesessie zouden hebben indien zij niet orthopneus waren en geen bloedingsdiathese hadden. De linker halsader werd gekozen als er trombusvorming of stenose was na voorafgaande katheterisatie. Als beide halsaders trombotisch of vernauwd waren, werd de subclavia- of femorale ader gebruikt (orthopneïsche patiënten en patiënten met een bloedingsdiarathese). Voor permanente katheters werden de rechter en vervolgens de linker (in geval van trombose of stenose van de rechter) inwendige halsaders gebruikt. De subclavische ader werd alleen gebruikt indien beide aders verstopt waren.

2.3. Katheterisatietechniek

Ultrasone geleiding werd meestal gebruikt voor het inbrengen van permanente katheters in interne jugulaire aders. De lineaire sonde van de US werd geplaatst om de interne halsslagader horizontaal te tonen in de anterieure en centrale benaderingen. Na visualisatie van de halsslagader in de mediale zijde en de inwendige halsader in de laterale positie, de samendrukbaarheid van de ader en de pulsatiliteit van de slagader; werd katheterisatie uitgevoerd met de Seldinger methode.

De blinde techniek die wij gebruikten voor alle drie de aders was gebaseerd op de palpatie van de slagader en punctie van de ader op de waarschijnlijke anatomische plaats, gevolgd door het inbrengen van de katheter met de Seldinger methode. Onze hemodialyse-eenheid werkt 24 uur per dag wanneer dat nodig is. Spoedgevallen zijn dus vrij frequent. Echogeleiding kan worden gebruikt in gevallen waarin de katheter wordt ingebracht tijdens de normale werkuren, namelijk tussen 8 : 00 AM en 5 : 00 PM. Maar wij hebben geen toegang tot deze methode op andere uren dan de normale werkuren. Dus wordt echografie gebruikt in electieve gevallen terwijl de blinde techniek wordt gebruikt voor noodsituaties.

Alle implantaties werden uitgevoerd in een afdeling ontworpen voor interventionele procedures. De huiden boven de gewenste inbrengplaats werden gewassen, voorbereid en gedrapeerd en vervolgens bedekt met een chirurgische doek met de patiënt in rugligging. Na plaatselijke verdoving werd de interne halsslagader 0,5-1 cm lateraal van de halsslagader doorgeprikt. Vervolgens werd de voerdraad door de punctienaald geschoven, gevolgd door verwijdering van de naald. Indien een paar pogingen niet succesvol waren, werd gebruik gemaakt van echogeleiding. Tenslotte werd de katheter door de voerdraad naar de interne halsslagader gebracht na dilatatie met de dilatatoren (Seldinger methode). De katheter werd gericht op het bereiken van de atriocavale junctie of de rechterboezem. Na controle van de doorgankelijkheid van de arteriële en veneuze uiteinden van de katheters door bloedafname, werden beide uiteinden gespoeld met isotone zoutoplossing, gevolgd door injectie van heparine in de lumens en het sluiten van de lijnen. De procedure eindigde met stabilisatie van de katheter met hechtingen en verband nadat de bloeding was gecontroleerd.

Femorale katheterisatie werd uitgevoerd met blinde techniek. Het been werd licht geabduceerd en lateraal gedraaid. De ader werd aangeprikt met een geleidingsnaald ongeveer 1 cm mediaal van de pulsatie van de femorale slagader en 1-2 cm onder het liesligament. De punctienaald van de katheter werd 3-4 cm onder de geleidingsnaald ingebracht om bij de ader uit te komen. Vervolgens werd de katheter geplaatst met de Seldinger methode zoals eerder beschreven. Deze vene werd verkozen indien de behoefte aan een centraal veneuze toegang minder dan een week zou duren, en bij patiënten met acute levensbedreigende aandoeningen zoals longoedeem.

Voor permanente katheters werd de lengte van de katheter (19, 23, of 28 cm) bepaald in overeenstemming met de lichaamsgrootte van de patiënt. De afstand tussen het aanprikpunt van de interne vene jugularis en het einde van de tunnel werd gemeten met behulp van een voerdraad. Na de veneuze punctie en het inbrengen van de voerdraad werd een kleine incisie van ongeveer 5 mm gemaakt in de borststreek, gevolgd door het vormen van een tunnel naar de plaats waar de voerdraad door de huid naar binnen ging met behulp van een tunneltrochar bevestigd aan het uiteinde van de katheter en het verplaatsen van de katheter in deze tunnel. Na dilatatie van de zachte weefsels rond de voerdraad en het inbrengen van de peel-away schede, werd de katheter ingebracht in de superieure vena cava, gevolgd door het afpellen van de schede. Na controle van de doorgankelijkheid van beide lumens en controle van de bloeding, werden de lumens gespoeld met zoutoplossing en gevuld met heparine en werd de katheter gefixeerd met hechtingen. Patiënten die jugulaire of subclavische katheters hadden, werden gecontroleerd met röntgenfoto’s van de borst op de positie van de katheter en mogelijke complicaties.

In geval van een arteriële punctie werden druk en koude gedurende ten minste 10 minuten toegepast en de daaropvolgende dialysesessie werd uitgevoerd zonder heparine.

Statistische analyse werd uitgevoerd met SPSS voor Windows versie 13.0. Numerieke variabelen werden uitgedrukt als gemiddelde ± standaardafwijking. Gepaarde Student, t-test of Mann Whitney U-test werden gebruikt voor vergelijkingen tussen groepen. 𝑃 waarden lager dan 0,05 werden aanvaard als statistisch significant.

3. Resultaten

Er namen in totaal 908 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 60,6±16,0 jaar deel aan de studie. De gemiddelde lengte, gewicht en body mass index van de patiënten waren respectievelijk 162±14,9 cm, 69,8±9,1 kg, en 25,6±3,1 kg/m2.

574 (63,2%) patiënten werden doorverwezen vanuit nefrologie klinieken terwijl de rest (36,7%) vanuit andere klinieken kwam. Acuut nierfalen (ARF) was de reden voor katheterisatie bij 176 (19,4%) patiënten en voor deze gevallen werden tijdelijke katheters gebruikt; terwijl 732 (80,6%) patiënten werden gekatheteriseerd vanwege chronisch nierfalen (CRF).

De etiologie van de nieraandoeningen in de CRF groep waren diabetes mellitus in 263 (36,0%), hypertensie in 97 (13,2%), urologische problemen (steen, prostaathyperplasie, en carcinoom, en neurogene blaas) in 72 (9.8%), chronische glomerulonefritis bij 55 (7,5%), chronische pyelonefritis bij 39 (5,4%), polycysteuze nierziekte bij 27 (3,7%), renale amyloïdose bij 15 (2,1%), en onbekend bij 164 (22,4%) patiënten.

437 (48.1%) patiënten hadden de eerste dialysesessie na katheterisatie, terwijl 471 patiënten (51,8%) al een reguliere hemodialysebehandeling ondergingen waarbij zij een nieuwe vaattoegang nodig hadden wegens disfunctie van de vorige. Van hen hadden 198 patiënten een niet-functionerende AVF en 20 patiënten een niet-functionerende AV graft ten gevolge van trombose of stenose. 212 van de patiënten werden naar ons doorverwezen wegens slecht functionerende katheters, hetzij permanent, hetzij tijdelijk. De oorzaak van de noodzaak tot katheterplaatsing bij 41 patiënten die reeds een hemodialysebehandeling ondergingen, werd niet geregistreerd. Acht gevallen (0,9%) waren aan peritoneale dialyse vóór de katheterisatie.

Zeven patiënten kregen vóór de procedures vers ingevroren plasma toegediend wegens afwijkingen in de stollingstests.

Tijdelijke en permanente katheters werden aangebracht bij respectievelijk 643 (70,8%) en 265 (29,2%) patiënten. De anatomische locaties van de katheters zijn weergegeven in tabel 1.