4. Discussie

Door een toename van het gebruik van isotretinoïne in Saoedi-Arabië, werd acne herval een grote zorg; echter, niet genoeg lokale studies werden uitgevoerd met betrekking tot de oorzaken van herval. Tijdens ons literatuuronderzoek kwamen we slechts enkele studies tegen over de prevalentie van isotretinoïnegebruik en geen enkele met betrekking tot terugvalpercentage of geassocieerde factoren.

De prevalentie van isotretinoïnegebruik in de huidige studie was 57,61%. De deelnemers waren jong 25,1(+5,2) jaar en de meerderheid was vrouwelijk. Deze bevinding is vergelijkbaar met eerdere studie waar de meeste patiënten die isotretinoïne kregen jonge vrouwen waren. (Algoblan, 2019)

In de afgelopen jaren rapporteerden onderzoekers aanzienlijke variabiliteit in recidiefpercentages van gevallen die isotretinoïne gebruikten. Deze verschillen zouden te wijten kunnen zijn aan de verschillen in de terugvaldefinities, het voorschrijven van de dagelijkse dosis en de selectiecriteria van de patiënten.

Het terugvalpercentage dat in de huidige studie werd gevonden, was 45,12%, wat consistent is met eerdere bevindingen. De opname van vele variabelen in de huidige studie kan helpen om de mogelijke oorzaken van terugval te identificeren. Bovendien waren er in onze studie meer vrouwelijke dan mannelijke deelnemers, wat de resultaten kan beïnvloeden. In 46,8% van de gevallen meldden vrouwen en 36,6% mannen een terugval. Deze verschillen waren echter niet statistisch significant. Dit terugvalpercentage komt echter overeen met een eerdere studie waar het terugvalpercentage 44% was, dat leek toe te nemen in de hogere leeftijdsgroep. (Dreno et al., 2019)

Acne vulgaris doet significant afbreuk aan de kwaliteit van leven (QoL), met name bij patiënten met een hogere graad van acne, vrouwelijk geslacht, obesitas, analfabetisme, en armoede. Deze patiënten kunnen baat hebben bij counseling en psychologische interventie parallel aan medisch management. (Shams et al., 2018) Ook waren acne-terugvallen significant geassocieerd met verminderde kwaliteit van leven en productiviteitsverlies/absenteïsme. (Dreno et al., 2019)

De dagelijkse dosis orale isotretinoïne van 20 en 40 mg/dag werd door 80% in beide groep patiënten genomen, en de gemiddelde duur van isotretinoïnegebruik was 7,15(±4,5) maanden.

Verrassend genoeg rapporteerden onze deelnemers die hogere doses orale isotretinoïne gebruikten, meer terugvallen te hebben. Het is raadselachtig voor ons, maar werd gemeld door de patiënten. Dit kan worden toegeschreven aan bias bij het terugroepen, niet-naleving of andere die grondig moeten worden onderzocht.

Hoewel deze bevinding vergelijkbaar is met een studie werd uitgevoerd onder medische studenten aan de King Saud University, Riyadh, waaruit bleek dat 55,5% van de studenten last had van acne. (Harfouch et al., 2019, Alajlan et al., 2017) Interessant is dat proefpersonen die hogere doses isotretinoïne innamen (40 mg of meer) een hoger recidiefpercentage hadden van 49,5%. Deze bevinding staat in contrast met de vorige studie, waar onderzoekers vonden dat patiënten die aanzienlijk hogere doses isotretinoïne kregen, adequaat werden behandeld en minder recidiefpercentages hadden. Uitslag was de enige bijwerking die significant vaker voorkwam in de hooggedoseerde groep tijdens de behandeling. (Blasiak et al., 2013)

Verder waren de twee belangrijkste factoren die bijdroegen aan acne-terugval de dosering, het tijdstip waarop de dagelijkse dosis isotretinoïne werd ingenomen (voor of na de maaltijd) plus de voltooiing van de behandelingskuur. Hoewel de menstruatiegeschiedenis, hormonale stoornissen en co-morbiditeit zeer belangrijk zijn, hebben we ze niet opgenomen in de zelf ingevulde vragenlijst omdat hormonale stoornissen en co-morbiditeit bevestigend onderzoek vereisen, wat buiten het bestek van de studie valt.

Gezien bewijsmateriaal van gerandomiseerde gecontroleerde trials stelde dat isotretinoïne als effectief en over het algemeen veilig wordt beschouwd. Hoewel deze bijwerkingen over het algemeen mild waren en verband hielden met droogheid, traden ernstige bijwerkingen die terugtrekking van de deelnemer noodzakelijk maakten op bij 3_2% van de patiënten die gerandomiseerd waren naar isotretinoïne. (Vallerand et al., 2018)

De meerderheid van onze deelnemers, 83%, beweerde dat ze het behandelingsschema voltooiden, en het voltooien van de behandelingskuur had een significante invloed op de terugval. Terwijl (17%) proefpersonen de behandeling na ten minste drie maanden gebruik staakten vanwege de bijwerkingen. Ongeveer de helft van de deelnemers had geen last van bijwerkingen. Negentig (36,6%) deelnemers meldden dat ze enige bijwerkingen ervoeren, maar specificeerden deze niet. Droge lippen en huid waren de meest voorkomende bijwerkingen die door de deelnemers werden gespecificeerd. Uit de vorige studie bleek dat de mediane persistentie voor isotretinoïnebehandeling 139 dagen was en hoger was voor mannen. (Biset et al., 2018)

Een studie in een andere Arabische gemeenschap vond dat de meest voorkomende bijwerking schrale en droge lippen was 96,3%, en op de tweede plaats dermatoxerasie 81,6%. Verrassend was dat 55,6% van alle deelnemers last had van stemmingsstoornissen en depressie. (Harfouch et al., 2019) Uit de studie van Ozkol et al. bleek dat verminderde paraoxonase-1 activiteit en verhoogde oxidatieve stress een cruciale rol kunnen spelen in de pathogenese van de bijwerkingen van isotretinoïne (Ozkol et al., 2015).

Een literatuuroverzicht toonde een significante associatie aan van het gebruik van isotretinoïne met verbeterde symptomen in vergelijking met de uitgangswaarde vóór de behandeling. Verder was er een associatie met depressieve stoornissen retrospectieve studies, maar in prospectieve studies. De auteurs concludeerden dat de review een associatie suggereerde van het gebruik van isotretinoïne bij patiënten met acne met significant verbeterde depressiesymptomen (Li et al., 2019).

In onze studie hadden variabelen zoals roken, geslacht, BMI, en familiegeschiedenis geen significante relatie met terugvalpercentages. In een retrospectieve analyse van acnepatiënten in Kroatië vonden onderzoekers geen statistisch significante correlatie tussen geslacht, leeftijd van begin, en positieve familiegeschiedenis van acne (Šijak et al., 2019). Een andere studie wijst op de associatie tussen overgewicht/obesitas en acne (Lech en Reich, 2019).

Acne heeft verschillende psychosociale gevolgen voor de kwaliteit van leven van patiënten. De behandelend arts moet zijn management afstemmen op de behoeften van de vrouw, rekening houdend met voorkeuren, zwangerschap en borstvoeding (Tan et al., 2018).

Bijna 21 (8,5%) patiënten deden de leverenzymtest nooit, 58 (23,6%) deden hem alleen aan het begin van de kuur, en 97 (39,4%) kregen hem maandelijks. Onze bevinding is beter dan een eerdere studie waar 55% van de deelnemers, geen leverfunctietest had gedaan voor aanvang van de cursus (Harfouch et al., 2019). Een meta-analyse toonde aan dat isotretinoïne geassocieerd is met een verandering in het aantal witte bloedcellen, lever- en lipidenpanels. Het aandeel patiënten met laboratoriumafwijkingen was echter laag. Het bewijs uit deze studie ondersteunt geen maandelijkse laboratoriumtests voor gebruik van standaarddoses oraal isotretinoïne (Lee et al., 2016).

Het aandeel vrouwelijke patiënten 205(83,3%) van vruchtbare leeftijd die isotretinoïne krijgen en zwanger kunnen worden, moet zorgvuldig worden beheerd en geadviseerd over zwangerschap en test (Goodfield et al., 2010).

In onze studie werd een groot aantal patiënten, 173 (70,3%), niet geïnformeerd over mogelijke terugval door zorgverleners; en ongeveer van deze proefpersonen had een terugval. Bovendien kregen vijfenvijftig (26,8) vrouwen wel advies over het gebruik van anticonceptiemethoden tijdens het gebruik van isotretinoïne. Uit een eerdere studie bleek dat artsen de risico’s van teratogeniciteit bij 80% van de patiënten bespraken, en ongeveer 50% van de patiënten kreeg schriftelijke informatie over de risico’s. Zorgverleners bespraken anticonceptiemethoden met 58% van de patiënten. Ongeveer 79% deed geen zwangerschapstests terwijl ze isotretinoïne gebruikten (Algoblan, 2019).

Vóór de beperking op het gebruik van isotretinoïne in Saoedi-Arabië konden patiënten de medicatie zonder recept innemen, en ongeveer zes patiënten (2,4%) begonnen de kuur zonder recept. In de terugvalgroep besloot ongeveer 45% van de patiënten de isotretinoïne-kuur één of meerdere keren te beginnen. In een andere studie onder Arabische deelnemers had 8,4% oraal isotretinoïne ingenomen zonder medisch voorschrift (Harfouch et al., 2019).

De studie heeft enkele beperkingen vanwege het ontbreken van randomisatie of blindering. Bovendien werden de patiënten door verschillende artsen behandeld. Aangezien de gegevens volledig afhankelijk zijn van de eerlijkheid van de patiënten, heeft de studie een beperkte generaliseerbaarheid. Toch leverde deze studie belangrijke informatie op over de mogelijke risicofactoren die het terugvalpercentage beïnvloeden na oraal gebruik van isotretinoïne.