Jaren geleden hoorde ik een verhaal over een wijze arts die onderwijsrondes maakte. Het huispersoneel keek toe hoe hij met zijn stethoscoop naar het hart van de patiënt luisterde, misschien wel 5 minuten lang. Toen stond hij op om zijn rug te strekken en een bewoner vroeg hem wat hij dacht van het hartruisje. De arts antwoordde: “Welk ruisje? Ik luister nog steeds naar het eerste hartgeluid.”

Contrasteer dit met mijn ervaring bij het krijgen van een pre-inductie lichamelijk onderzoek voor het leger. In die tijd was ik bezig met mijn interne geneeskunde opleiding. De tamelijk oude arts die mijn hart onderzocht, plaatste de stethoscoop voorzichtig over 4 delen van de borstkas en gaf me door alsof ik normaal was. Hij leek zich er niet van bewust dat hij de oortjes van de stethoscoop niet in zijn oren had, maar om zijn hals. Ik zei geen woord, want ik wist dat mijn hartgeluiden normaal waren.

Je ziet vaak dat artsen een patiënt kort onderzoeken in één houding, en zonder de kleding van de patiënt uit te trekken. Typisch, ze zetten de stethoscoop op een of twee plaatsen op de voorkant van de borst, over kleding of ziekenhuisjurk, en luisteren voor een zeer paar hartcycli alvorens te concluderen, “S1, S2 normaal, geen murmurs.” Een dergelijke notitie, die zo kort is dat zij onvolledig is, gaat voorbij aan de rest van het cardiovasculaire onderzoek. Verkorte onderzoeken bieden weinig meer zekerheid dan mijn lichamelijk onderzoek bij het leger, toen de examinator onmogelijk hartgeluiden kon horen.

De creatie van de stethoscoop in 1816 door René Laennec kwam voort uit de behoefte om de geluiden die uit het lichaam komen beter te kunnen horen. Door de frequentie en intensiteit van het geluid te versterken, verbeterde dit apparaat de diagnose. Het duurde echter niet lang voordat artsen frustrerende moeilijkheden ontdekten bij het juiste gebruik van de stethoscoop. Geluiden konden ver weg zijn of moeilijk waar te nemen door hun toonhoogte of de vorm van de borstkas van de patiënt. Sommige auscultaties waren bijzonder uitdagend vanwege de vele abnormale geluiden en ruisen. Ook moest de arts een goed gehoor hebben.

Een goed gebruik van de technologie bracht Oliver Wendell Holmes (de arts, niet de rechter van het Hooggerechtshof) er in 1848 toe het gedicht “The Stethoscope Song” te schrijven, waarin hij zegt: “Now use your ears, all you that can/But don’t forget to mind your eyes, … “1 Misschien was hij zich ervan bewust dat de London Times in 1834 naar verluidt het volgende had te zeggen over de stethoscoop:

Dat het ooit algemeen in gebruik zal komen, niettegenstaande zijn waarde, is uiterst twijfelachtig, omdat de heilzame toepassing ervan veel tijd vergt en veel problemen oplevert, zowel voor de patiënt als voor de arts, omdat de tint en het karakter ervan vreemd zijn en ingaan tegen al onze gewoonten en associaties.

De komst en snelle ontwikkeling van de echocardiografie in het midden van de 20e eeuw zorgden voor een nauwkeuriger, niet-invasieve benadering van de cardiale diagnose. Een juiste interpretatie van de testresultaten kon informatie opleveren die met een stethoscoop alleen niet te verkrijgen was. De traditionele nadruk op klinische vaardigheden voor diagnose aan het bed veranderde in het bestellen van een echocardiogram om geruis of vermoedelijke hartziekte te evalueren. Sommige specialisten in cardiologie en hartchirurgie vinden zelfs dat de stethoscoop moet worden afgeschaft. Weer anderen vinden dat het probleem eigenlijk ligt bij het feit dat de arts niet genoeg weet over het juiste gebruik van de stethoscoop.2 Een spreekwoord zegt dat het probleem niet de stilte is maar de doofheid.

De onderzoeker moet het oor trainen om te horen en de hersenen om na te denken over het onderzoek terwijl hij het doet. Het horen van een hartruis moet de onderzoeker aanzetten tot het luisteren naar andere hartruisen en abnormale hartgeluiden. Hier volgen enkele voorbeelden uit mijn eigen ervaring:

1. Het is niet voldoende om het geruis van aorta-insufficiëntie te horen en vervolgens een echocardiogram te laten maken, waarop de aorta ascendens al dan niet goed in beeld kan worden gebracht. Het is belangrijk te luisteren naar het geruis aan beide zijden van het borstbeen. Indien het luider is langs de rechter sternumrand dan links, is een aortawortelaandoening waarschijnlijker dan een aortaklepaandoening, en kan het volgende echocardiogram vragen om de aortawortel zorgvuldiger te bekijken. Bovendien kan de mate van aorta-insufficiëntie beter worden bepaald door te luisteren naar “afvloeiingsverschijnselen” dan door af te gaan op de intensiteit of duur van het geruis, die kan worden beïnvloed door zaken als bloeddruk, bloedvolume, linkerventrikeldisfunctie en de grootte van de borstkas.

2. Het horen van aorta-insufficiëntie moet aanleiding geven tot het zoeken naar een Austin Flint diastolisch stroomgeruis, een apicale S3, Duroziez murmur, Quincke pulse, pistol shots, bounding pulses, brede polsdruk, of een carotis bisferieuze pulse. Het vinden van dergelijke uitvalsverschijnselen is vooral belangrijk wanneer het echocardiogramrapport zegt “milde aorta-insufficiëntie”.3 In dat geval is ofwel het echocardiografisch rapport verkeerd, ofwel heeft de patiënt een perifere arterioveneuze fistel die gevonden moet worden. Bovendien, hoe kan de clinicus een ruis van mitralisstenose onderscheiden van een Austin Flint gerommel? Eén manier is om bij de apex te luisteren naar een openingssnap of een S3. Een openingssnap wijst op een authentieke mitralisstenose, terwijl een S3 niet kan optreden in een linker ventrikel wanneer mitralisstenose een voldoende snelle linker ventrikelinstroom verhindert. Daarom suggereert een mitralis diastolisch geruis met een S3 in plaats van een openingssnap een Austin Flint gerommel.

3. Bij een patiënt met een Starr-Edwards kooikogelklep wijst het feit dat het geluid van de prothese een doffe plof is in plaats van een klik met een hoge frequentie op een variantie van de kogel.4

4. Ter ondersteuning van mitralisklepprolaps: een vroege systolische klik treedt nog vroeger op wanneer de patiënt staat, en later wanneer de patiënt op de rug ligt en zijn benen passief worden opgetrokken. Niet alles wat klikt, is echter prolaps.

5. Een split opening snap wijst zowel op mitralis- als tricuspidalisstenose.

6. De summation gallop kan worden gescheiden in afzonderlijke S3- en S4-geluiden door de hartslag te vertragen met carotismassage. Anderzijds kan het horen van wat een S3 en een S4 lijkt wanneer de hartslag traag is, erop wijzen dat er twee S4-geluiden zijn, veroorzaakt door een 2:1 hartblok.

7. Bij het horen van een apicale S4 kan men de diagnose versterken door de S4 te palperen en tegelijkertijd een dubbele systolische apicale impuls te voelen: een dergelijke drievoudige impuls wijst op hypertrofische obstructieve cardiomyopathie.

8. Het horen van een gesplitste S2 bij de cardiale apex bij een patiënt met dyspnoe is een belangrijke aanwijzing voor pulmonale hypertensie.5

9. Het horen van een vaste splitsing van S2 bij een patiënt met een volledig linkerbundeltakblok wijst op een vaste paradoxale splitsing en het naast elkaar bestaan van hartfalen.

10. Bij het zoeken naar het diastolische geruis van mitralisstenose, een Austin Flint rumble, of het tricuspidalisstroomgeruis van een grote shunt van links naar rechts door een atriumseptaaldefect, luistert men meestal met lichte druk, met behulp van de bel van de stethoscoop. Er is echter een handige truc als u moeite heeft met het waarnemen van dergelijke laagfrequente geluiden. Probeer het geluid op de trommelvliezen te voelen als een trilling. Met andere woorden, probeer het te palperen met uw tympanisch membraan. Deze ruis, een S3 of een S4, kan beter worden gevoeld dan gehoord.*

Deze illustraties tonen aan dat het juiste gebruik van de stethoscoop zichzelf kan versterken, aangezien vertrouwen in de bevindingen iemands vertrouwen in het onderzoek vergroot. Op die manier kunnen artsen minder afhankelijk worden van technologie zoals echocardiografie, die vaak niet beschikbaar is in het midden van de nacht of op kantoor. Bovendien zullen de bevindingen bij lichamelijk onderzoek vaak de vragen verduidelijken die met latere tests moeten worden beantwoord. Bijvoorbeeld, het horen van een vaste splitsing van S2 kan suggereren een belonderzoek te bestellen om te zoeken naar een atriaal septaal defect wanneer het echocardiogram beschikbaar is.

Het is duidelijk dat er andere toepassingen van de stethoscoop zijn naast het hartonderzoek. Laennec was vooral geïnteresseerd in het luisteren naar de longen, inclusief het zoeken naar tekenen van tuberculose “in de top van de longen … onder het sleutelbeen.”6 Overweeg andere auscultatory bevindingen die de stethoscoop kan helpen uitlokken: vasculaire kneuzingen met inbegrip van arterioveneuze fistels, hepatische en splenische frictie wrijven, de opeenvolging spatten van een mindere-ruimte-infectie in de buik, een schildklier bruit, crepitus op verschillende plaatsen (sommige crepitaties zijn ook palpabel), darmgeluiden bij een scrotale hernia, kneuzingen door interne of externe nierslagadercompressie, kneuzingen van pulmonale arterietakstenose of coarctatie van de aorta, flow murmur in grafts, een veneus gebrom, en een pericardiale wrijving of klop. Systolische kneuzingen die zich uitstrekken tot in de diastole wijzen op nauwe arteriële stenose, en dergelijke kneuzingen moeten worden onderscheiden van het continue geruis van een arterioveneuze fistel.7 Ons nieuwe curriculum aan de Northwestern University Feinberg School of Medicine benadrukt dit met zijn competentiegerichte onderwijsstructuur.

Concluderend, de stethoscoop heeft 3 hoofden-de bel, het diafragma, en die tussen de oorschelpen. Het juiste gebruik van alle drie vormt het verhaal.