Als clinici werken we in een wereld van evidence-based zorg, waarbij we diagnoses stellen met behulp van anamnese en onderzoeksvaardigheden. In zijn William Pickles-lezing op de algemene voorjaarsvergadering van 2011 vroeg Dr Terry Davies zich af of huisartsen bij hun diagnoses soms niet te veel de nadruk leggen op de ‘wetenschappelijke benadering van de rechte lijn’, terwijl hun eerste ‘ingeving’ vaak de juiste is. Ik stel voor dat ervaren clinici hun oordeel soms niet alleen baseren op ervaring, maar al hun zintuigen gebruiken, waaronder de reukzin; ze ontwikkelen letterlijk een ‘neus voor problemen’.

In ons dagelijks leven beschouwen we onze reukzin als vanzelfsprekend. In steden worden we overweldigd door zintuiglijke overbelasting als we lopen langs fast-food winkels, coffeeshops, bakkerijen, door drommen winkelend publiek ruikt naar zeep, shampoo, aftershave en parfum, en de altijd aanwezige geur van uitlaatgassen van voertuigen.

Er zijn veel menselijke geuren die we gewoon niet registreren in onze geparfumeerde en ontgeurde wereld, zoals oorsmeer, talg, menstruatiebloed, en zelfs adem, terwijl andere geuren die we opmerken en aanstootgevend vinden, zoals muf zweet, winderigheid, en tienerjongensvoeten.

Welke moeder heeft echter niet boven het hoofd van haar nieuwe baby gehangen, de zeer speciale geur van baby en melk inademend? Schapen en runderen herkennen hun kroost aan de geur en ik ben er zeker van dat mensen in staat zijn hetzelfde te doen; de meeste moeders zullen bekend zijn met de drang hun baby in bad te doen als het is verpleegd door een andere persoon die een sterke geur verspreidt. Mensen worden ook onbewust beïnvloed door feromonen, zodat de menstruatiecycli van samenwonende vrouwen synchroon gaan lopen.1

In een wereld zonder deodorants waren mensen misschien meer afgestemd op menselijke geuren. Shakespeare was zich duidelijk bewust van de geur van adem, door te spreken over de adem van een geliefde:

‘The forward violet thus did I chide:

Sweet thief, whence didst thou steal thy sweet that smells, If not from my love’s breath?

(William Shakespeare, Sonnet 99).

Dit staat in contrast met de halitosis van zijn minnares:

‘En in sommige parfums is er meer verrukking

Dan in de adem die van mijn minnares ruikt.

(William Shakespeare, Sonnet 130).

Sommige van onze patiënten kondigen hun beroep aan ons aan, zij het onbewust; de monteur die naar olie ruikt, het meisje van de friettent die naar bakvet ruikt, de stalknecht, of de melkboer, die de geur van vee nooit helemaal kan uitroeien, hoe hard hij ook wast. Andere patiënten kondigen onbewust hun sociale hobby’s aan. Wij kennen allen alcohol, tabak en cannabis, misschien overgoten met pepermunt, parmaviooltjes of mondwater bij hen die hun gewoonten voor anderen hopen te verbergen.

Sommige geuren zijn complexer, maar even nuttig voor ons. Een daarvan is de ‘geur van armoede’; een mengsel van vocht en gekookte kool, terwijl andere, zoals een aanhoudende geur van kerrie en oud bier, kunnen wijzen op de oorzaak van een gastritis. Alle artsen zouden de geur van een verzorgingstehuis (talkpoeder en urine), een ziekenhuis (talkpoeder en ontsmettingsmiddel met een vleugje luchtverfrisser), of een psychiatrische afdeling (hetzelfde als het ziekenhuis, maar met de toegevoegde geur van zweet en angst) herkennen.

In onze spreekkamers gebruiken we onze neuzen ook voor diagnostische doeleinden. Een oudere persoon die naar urine ruikt, kan ons ertoe aanzetten te controleren op glycosurie of infectie, terwijl er het onvergetelijke aroma is dat ons waarschuwt voor een achtergebleven vaginale tampon, vooral als het presenterende symptoom een vaginale afscheiding is. Evenzo zouden we allemaal een vaginale afscheiding met een visachtige geur of een vies ruikende beenzweer moeten behandelen met antibiotica die geschikt zijn voor anaëroben, zonder te wachten op bacteriologische bevestiging.

Andere geuren die nuttig voor ons kunnen zijn, zijn die van pus uit geïnfecteerde longen of sinussen. Bij een patiënt met een onderliggende aandoening van de borstkas zou dit ons eerder geneigd moeten maken een antibioticum voor te schrijven, vooral wanneer dit gepaard gaat met de minder goed gedefinieerde geur van koorts, die waarschijnlijk verband houdt met opgedroogd zweet.

Op de medische faculteit wordt ons geleerd dat een foetusgeur op de adem van een patiënt met buikpijn de diagnose appendicitis waarschijnlijker maakt, terwijl patiënten met een darmobstructie ook een doordringende geur van braaksel op hun adem kunnen hebben of een fecale geur als ze in extremis zijn.

Zwaar zieke patiënten hebben vaak karakteristieke geuren. Patiënten met diabetische ketoacidose hebben de fruitige geur van ketonen, hoewel een aanzienlijk aantal mensen dit niet kan waarnemen. Foetor hepaticus is een kenmerk van ernstige leverziekte; een zoete en muffe geur zowel op de adem als in de urine. Het wordt veroorzaakt door de uitscheiding van dimethyldisulfide en methylmercaptaan (CH3SH)2, afkomstig van een overmaat aan methionine. Bij chronisch nierfalen is er een ammoniakgeur door de afbraak van ureum in het speeksel, gecombineerd met een visgeur door dimethylamine en trimethylamine.3 Ook de aanwezigheid van bloed in de darmen, waardoor melena ontstaat, is onvergetelijk.

Weliswaar heeft de mens in vergelijking met andere zoogdieren een zwakke reukzin, maar wij zijn toch in staat stoffen waar te nemen in verdunningen van minder dan één deel op enkele miljarden delen lucht. Er bestaat een duidelijk verband tussen geheugen en reukzin. De primaire olfactorische cortex is verbonden met de amygdala en de hippocampus, die betrokken zijn bij het emotionele geheugen en het kortetermijngeheugen, en om die reden kunnen bepaalde geuren levendige herinneringen opwekken aan mensen en gebeurtenissen. Dit kan verklaren waarom een arts zich ongerust kan maken over een patiënt als hij of zij onbewust wordt herinnerd aan een vorige patiënt, zelfs als hij of zij niet in staat is de oorzaak van zijn of haar ongerustheid onder woorden te brengen.

In het algemeen zijn geuren moeilijk te beschrijven, anders dan door ze in verband te brengen met iets dat meer bekend is. Dit is een van de redenen waarom het moeilijk is studenten te leren geuren te herkennen, vooral wanneer de waarneming wordt afgestompt door cosmetische geuren. Er zijn studies geweest om de chemische stoffen die verantwoordelijk zijn voor leververvetting te identificeren met behulp van gaschromatografie; niet bepaald een test voor aan het bed.4 Wanneer we onze anamnese optekenen, vermelden we echter wat de patiënt ons heeft verteld (auditief) en wat we hebben gezien (visueel) of gepalpeerd (tastzin), dus waarom zouden we niet ook registreren wat we met onze neus hebben waargenomen?