Dear Editor:

We hebben met belangstelling de recente Clinical Update gelezen in het maartnummer van Psychiatry 2006, waarin het gebruik van het anti-epilepticum topiramaat bij de behandeling van de posttraumatische stressstoornis aan de orde wordt gesteld.1 Zoals in dit artikel en elders wordt opgemerkt, wordt topiramaat routinematig gebruikt bij de offlabel behandeling van een breed scala van psychiatrische stoornissen, waaronder stemmings-, angst-, en zelfs psychotische ziekten.2 Er zijn ook steeds meer aanwijzingen dat dit anticonvulsieve middel werkzaam is bij de behandeling van eetbuien en boulimia nervosa.3 Vanwege het toegenomen gebruik van topiramaat in de klinische setting, rapporteren wij een geval van nieuw ontstane paniekaanvallen bij een jonge vrouw die topiramaat voorgeschreven had gekregen voor de behandeling van haar chronische boulimia nervosa. Hoewel er in de medische literatuur twee andere gevalsbeschrijvingen zijn die een relatie leggen tussen topiramaat en het ontstaan van paniekaanvallen bij personen met een bipolaire affectieve stoornis,4,5 lijkt dit het eerste verslag te zijn van nieuw ontstane panieksymptomen bij een persoon die alleen met topiramaat werd behandeld voor een chronische eetstoornis.

Verslag van het geval. Mevrouw D., een 34-jarige vrouw, werd in de loop van de afgelopen twee jaar in onze kliniek behandeld voor boulimia nervosa, type purging. Bijna 17 jaar lang had zij dagelijks een of twee eetbuien, gevolgd door zelfopgewekte braakneigingen. Ze ontkende consequent symptomen van een stemmings- of angststoornis. Een verscheidenheid van serotonine heropname remmers waren in het verleden geprobeerd, de meest recente was fluoxetine van 40mg/dag, zonder een significante vermindering van haar eetstoornis gedrag te bereiken. Ze kreeg ook wekelijkse psychotherapie bij een therapeut die gespecialiseerd was in eetstoornissen. De enige andere medicatie die zij gebruikte op het moment dat met topiramaat werd begonnen was esomeprazol voor chronische slokdarmontsteking. De dosering van deze medicatie was vele maanden ongewijzigd gebleven.

Mw. D. stopte met fluoxetine tijdens een reis in Europa en had, toen zij weer in de kliniek werd gezien, deze medicatie al bijna drie maanden niet meer ingenomen. Ze stemde in met een proef met topiramaat, te beginnen met 25 mg/dag gedurende twee weken en vervolgens verhoogd tot 50 mg/dag. Ongeveer een week na het bereiken van de dosis van 50 mg/dag, kreeg zij nieuwe symptomen van hartkloppingen, kortademigheid, benauwdheid op de borst, licht gevoel in het hoofd, en overweldigende angst. Toen de eerste aanval zich voordeed, werd zij op de spoedeisende hulp volledig onderzocht, met inbegrip van serumchemie en een lichamelijk onderzoek. De resultaten van deze onderzoeken waren niet opmerkelijk. Bij thuiskomst bleef ze topiramaat innemen, maar ze kreeg nog een aantal paniekaanvallen over een periode van 48 uur. De topiramaat werd gestopt en binnen 10 dagen namen de paniekaanvallen geleidelijk in frequentie af en hielden vervolgens op. Twee weken later (op verzoek van de patiënte, omdat zij geloofde dat de topiramaat effectief was geweest in het verminderen van haar eetbuien/zuipaanvallen) werd de topiramaat opnieuw gestart met 25 mg/dag gedurende twee weken en daarna verhoogd tot 50 mg/dag. Opnieuw, binnen 7 tot 10 dagen na het bereiken van deze hogere dosering, werden de paniekaanvallen hervat. Hoewel mevrouw D nooit paniekaanvallen had ervaren voordat ze met topiramaat begon, is ze minder van streek geraakt door hun periodieke optreden en past ze gedragsstrategieën toe (d.w.z. diep ademhalen, zelfpraat) die haar in staat stellen de symptomen te beheersen. Ze blijft topiramaat innemen in een verhoogde dosering van 75 mg per dag en heeft haar eetbuien verminderd tot enkele keren per week in plaats van dagelijks.

Deze naturalistische “on-off-on” trial suggereert een sterke associatie tussen het gebruik van topiramaat en de ontwikkeling van nieuwe paniekaanvallen bij deze patiënte. Het exacte mechanisme achter deze ontwikkeling is onduidelijk. Er is echter verondersteld dat de koolzuuranhydrase-eigenschappen van topiramaat het centrale CO2-niveau kunnen verhogen, waardoor een paniekverwekkend effect ontstaat.4,5 Bij kwetsbare personen zou deze farmacologische werking dus paniekaanvallen kunnen uitlokken of een reeds bestaande stoornis kunnen verergeren. Hoewel verder onderzoek op het gebied van topiramaat-geïnduceerde paniekaanvallen gerechtvaardigd is, moeten artsen die dit middel voorschrijven bedacht zijn op dit mogelijke optreden.